非體外循環(huán)不停跳與體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)在老年患者中的應(yīng)用比較

非體外循環(huán)不停跳與體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)在老年患者中的應(yīng)用比較

王新寬尤濤閻慧婷丁凡

(甘肅省人民醫(yī)院心血管外科，甘肅蘭州730000)

摘要〔〕目的探討非體外循環(huán)不停跳與體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)在老年患者中的應(yīng)用效果。方法該院2011年7月至2013年6月收治的老年冠心病(CHD)患者97例，回顧性分析其臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分組。將接受非體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療的45例患者納入非體外循環(huán)組，接受體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療的52例患者納入體外循環(huán)組。對(duì)比兩組在手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等方面的差異性。結(jié)果與非體外循環(huán)組對(duì)比，體外循環(huán)組患者手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高(P<0.05)。兩組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)老年CHD患者采用非體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療，康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，今后可將其作為老年CHD患者的首選治療方案進(jìn)行推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞〔〕非體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R654〔

通訊作者：丁凡(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事體外循環(huán)方面研究。

第一作者：王新寬(1970-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事體外循環(huán)方面研究。

目前老年冠心病(CHD)的發(fā)病率逐年遞增，部分藥物治療不能控制病情、冠狀動(dòng)脈多支病變或介入治療失敗后的患者需要接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)以維持生命，常規(guī)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)具有術(shù)野靜止、無(wú)血、吻合準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中插管等侵入性操作、使用體外循環(huán)、心臟停搏、低溫、缺血再灌注等因素均會(huì)引發(fā)全身炎性反應(yīng)，加重心肌損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多〔1〕。本文探討非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在老年CHD患者中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料本院2011年7月至2013年6月收治的老年CHD患者97例，臨床表現(xiàn)為不同程度的心肌梗死或心絞痛，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為CHD，適合進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。研究對(duì)象均排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重感染性疾病、控制不良的高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病、既往有心臟畸形矯正術(shù)史等患者。均自愿接受手術(shù)治療，并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)手術(shù)方式分組。將接受非體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療的45例患者納入非體外循環(huán)組，年齡61～75〔平均(68.92±9.53)〕歲；體重52～82 kg，平均(63.12±7.43)kg；CHD病程3～18年，平均(8.90±2.81)年；其中男30例，女15例。接受體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療的52例患者納入體外循環(huán)組，年齡60～78〔平均(69.54±9.22)〕歲；體重53～80 kg，平均(62.75±7.26)kg；CHD病程4～16年，平均(8.82±2.79)年；其中男35例，女17例。兩組年齡、體重、CHD病程、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法術(shù)前均給予間斷性吸氧、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、改善心肺功能。術(shù)前晚口服地西泮0.1 mg/kg，術(shù)前30 min注射嗎啡0.1 mg/kg。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者脈搏、氧飽和度和心電圖。開(kāi)放外周靜脈監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。靜脈注射麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況，并進(jìn)行麻醉維持〔2〕。非體外循環(huán)組接受非體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療。應(yīng)用藥物控制心率在60～80次/min，收縮壓維持在80～100 mmHg。經(jīng)胸骨正中切口顯露心臟，給予小劑量肝素達(dá)到全身半量肝素化。采用心臟固定器固定心臟，縫線懸吊心底部心包，充分暴露心臟靶血管，血管阻斷帶阻斷吻合近、遠(yuǎn)端血管，保持吻合口周?chē)鄬?duì)無(wú)血的手術(shù)視野。術(shù)畢采用魚(yú)精蛋白中和肝素。留置心包引流管、縱隔引流管〔3〕。體外循環(huán)組接受體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療。全量肝素化后，常規(guī)行主動(dòng)脈和右心房插管，建立體外循環(huán)。體外循環(huán)體溫維持在30℃～32℃，灌注壓維持在60～80 mmHg，灌注流量維持在60～80 ml·kg-1·min-1。主動(dòng)脈阻斷后停止機(jī)械通氣。心肌保護(hù)采用主動(dòng)脈根部順灌或結(jié)合逆行灌注冷血停跳液使心臟停搏。首先完成血管吻合，心臟復(fù)跳后鉗夾升主動(dòng)脈側(cè)壁，完成近端吻合。手術(shù)完成后停止體外循環(huán)，采用魚(yú)精蛋白中和肝素。留置心包引流管、縱隔引流管〔4〕。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓變化，術(shù)后常規(guī)微泵注射硝酸甘油，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)后行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)〔5〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較與非體外循環(huán)組對(duì)比，體外循環(huán)組手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助、ICU時(shí)間、住院時(shí)間較長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥和死亡率比較與非體外循環(huán)組對(duì)比，體外循環(huán)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高(P<0.05)。兩組死亡率差異不顯著意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組手術(shù)情況比較 ± s)

與體外循環(huán)組比較：1)P<0.05；下表同

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較〔 n(%)〕

3討論

隨著年齡的增加，冠狀動(dòng)脈多支病變?cè)絹?lái)越復(fù)雜，鈣化斑塊較多。老年患者常合并多種基礎(chǔ)性疾病、心功能不全、射血分?jǐn)?shù)低、心絞痛級(jí)別高，病情更加嚴(yán)重和復(fù)雜，對(duì)手術(shù)的耐受能力也較差。因此，老年CHD患者在手術(shù)方式的選擇方面應(yīng)更加謹(jǐn)慎〔6〕。非體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)避免了體外循環(huán)，機(jī)體的炎癥因子、補(bǔ)體系統(tǒng)未被激活，不會(huì)發(fā)生體外循環(huán)引起的全身性癥反應(yīng)和缺血再灌注損傷，對(duì)于臟器儲(chǔ)備功能衰退的老年患者較適合。手術(shù)需要在心臟跳動(dòng)的過(guò)程中進(jìn)行操作，不能保證完全無(wú)血的手術(shù)視野，血管吻合難度大，因此對(duì)手術(shù)操作者血管吻合技術(shù)要求較高，術(shù)中還應(yīng)保持平穩(wěn)的麻醉效果，病灶充靶血管充分顯露，以確保手術(shù)的順利實(shí)施〔7〕。

4參考文獻(xiàn)

1伍育旗，張郁林，周波，等.92例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床分析〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2013;20(6)：725-7.

2謝科元，曹忠宇.不停跳、非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5例臨床分析〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010;10(12)：2989-90.

3龔志云，高長(zhǎng)青，肖蒼松，等.不停跳技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后急性腎損傷的保護(hù)作用〔J〕.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2011;9(4)：230-4，256.

4王石雄，李寧蔭，趙啟明，等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植治療高危冠心病的評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)組織工程研究，2013;17(5)：920-30.

5張杰民，劉曉程，靖文斌.非體外循環(huán)和體外循環(huán)高齡冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床分析比較〔J〕.心肺血管病雜志，2010;29(4)：308-11.

6韋兵，王元星，賀大璞.冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同術(shù)式的臨床療效比較〔J〕.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2010，18(2)：154-6.

7張繼倬，韓露，陳興華，等.老年冠心病患者中體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的近期療效及患者康復(fù)情況〔J〕.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014;43(3)：255-8.

〔2014-05-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)