老年患者喉罩不同充氣法與罩囊壓力、術后咽喉部并發(fā)癥的關系

老年患者喉罩不同充氣法與罩囊壓力、術后咽喉部并發(fā)癥的關系

張同軍

(河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

摘要〔〕目的探討老年患者喉罩不同充氣法與罩囊壓力、術后咽痛的關系。方法93例患者在喉罩全麻下行擇期下肢手術，采用隨機數(shù)字表法分為三組(n=31):最大充氣量組(Z組)、手感充氣量組(S組)和漸進充氣量組(J組)。麻醉誘導后將Proseal雙管喉罩置入， J組先連接麻醉機行機械正壓通氣(潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10次/min，吸呼比為1∶2)，同時快速給喉罩罩囊充氣，每次充氣2 ml，直至氣道不漏氣后再充氣2 ml； Z組喉罩罩囊充入推薦最大充其量30 ml，S組用拇指和食指捏壓充氣指示囊憑手感行氣囊充氣，Z組和S組喉罩充氣后各連接麻醉機，呼吸參數(shù)同J組。觀察喉罩放置情況；記錄套囊充氣容量及氣囊測壓表測量記錄喉罩囊內(nèi)壓(ICP)值；記錄拔除喉罩后咽喉部并發(fā)癥及持續(xù)時間。結果三組患者一般情況、術中漏氣及患者喉罩放置情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與J組比較，Z組和S組喉罩充氣量增加(P<0.05),罩囊充氣壓也明顯升高(P<0.05)；咽喉部并發(fā)癥總例數(shù)增多(P<0.05)，Z組咽喉痛和吞咽不適增多(P<0.05)，Z組咽喉部并發(fā)癥持續(xù)時間延長(P<0.05)。結論漸進充氣法能達到有效密封所需要的最小充氣容量和罩囊壓力，術后咽喉部并發(fā)癥減少且持續(xù)時間短。

關鍵詞〔〕雙管喉罩；充氣；套囊內(nèi)壓；并發(fā)癥

中圖分類號〔〕R614.2〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：張同軍(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事老年學麻醉學研究。

喉罩以其操作簡便，輕微的氣道刺激在老年患者的手術麻醉中應用越來越廣泛，然而，現(xiàn)階段喉罩的應用并非一種完美的氣道管理技術，其中應用后一定比例患者的咽喉部不適如咽痛、吞咽困難等發(fā)生不得不引起臨床醫(yī)生關注。學者普遍認為咽喉部并發(fā)癥最主要的因素與套囊內(nèi)壓(ICP)過大，咽喉部受壓有關。本研究探討喉罩不同充氣法與罩囊壓力、術后咽喉部并發(fā)癥的關系，旨在為喉罩的臨床應用提供安全保障。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書,93例在喉罩全麻下行擇期下肢手術患者，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡65～77歲，體重47～81 kg，手術時間110～220 min。采用隨機數(shù)字表法分為三組(n=31):最大充氣量組(Z組)、手感充氣量組(S組)和漸進充氣量組(J組)。排除有咽喉部病變，反流風險，氣管受壓、張口度小及過度肥胖等不適宜喉罩麻醉和干擾研究結果患者。三組患者均未見明顯喉部神經(jīng)損傷、胃脹氣及誤吸發(fā)生，三組患者ASA分級、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)手術時間及舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法患者術前均常規(guī)禁食、禁飲8～12 h，術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入手術室后常規(guī)行生命體征監(jiān)護，麻醉誘導：依次靜脈注射昧達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫溴銨0.15 mg/kg和丙泊酚0.5～1.5 mg/kg。隨后將4號雙管喉罩 (LMA-ProsealTM))罩囊的氣體抽空，尖端和背側(cè)面涂利多卡因凝膠潤滑后置入，妥善固定喉罩并保持頭頸正位不變。用纖維支氣管鏡定位 (看到聲門；聲門和會厭)，若定位不良則適當調(diào)整喉罩位置。J組先連接麻醉機行機械正壓通氣(設定潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10次/min，吸呼比為1∶2)，同時快速給喉罩罩囊充氣，每次充氣2 ml，直至氣道不漏氣后再充氣2 ml； Z組喉罩罩囊充入推薦最大充其量30 ml，S組用拇指和食指捏壓充氣指示囊憑手感行氣囊充氣，Z組和S組喉罩充氣后各連接麻醉機，呼吸參數(shù)同J組。三組患者均經(jīng)喉罩食管引流口置入胃管，術中發(fā)生氣道通氣漏氣對癥處理(調(diào)整喉罩位置、加深麻醉、調(diào)整喉罩充氣量等)。羅庫溴銨、七氟醚、瑞芬太尼維持術中麻醉,術畢待患者清醒，自主呼吸恢復，拔除喉罩。喉罩置入均由應用喉罩熟練的高年資醫(yī)師完成，插入兩次不成功則排除在實驗以外。術后均不用鎮(zhèn)痛泵。

1.3觀察指標觀察喉罩放置情況：置入次數(shù)，置入耗時(開始置入喉罩至插入并檢查到位)，喉罩拔除時帶血絲情況；記錄套囊充氣容量，氣囊測壓表測量 (VBM 54-04-000# 德國VBM Medizintechnik GmbH) 喉罩囊內(nèi)壓(ICP)和口咽漏氣壓(OLP)并記錄；記錄拔除喉罩后咽喉部并發(fā)癥包括咽喉痛、吞咽不適、聲啞、口咽感覺障礙、頸部疼痛等及持續(xù)時間。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件行單因素方差分析及χ2檢驗。

2結果

2.1三組患者喉罩放置情況比較三組患者置入耗時比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，1次置入、2次置入、失敗、喉罩染血、術中漏氣例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2三組患者喉罩充氣量比較Z組、S組和J組罩囊充氣量分別為(30±0)ml、(17±3)ml和(10±2)ml， ICP分別為(126±3)cmH2O、(69±3)cmH2O和(37±2)cmH2O。OLP分別為(29.2±2.7)cmH2O、(28.4±3.1)cmH2O和(27.6±2.0)cmH2O。與J組比較，Z組和S組喉罩充氣量明顯增加(P<0.05)，罩囊充氣壓也明顯升高(P<0.05)，J組OLP較其他2組降低但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3三組患者術后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生情況比較與J組比較Z組和S組咽喉部并發(fā)癥總例數(shù)增多(P<0.05)，Z組咽喉痛和吞咽不適增多(P<0.05)，聲嘶、口咽感覺障礙和頸部疼痛差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，S組咽喉痛、吞咽不適、聲嘶、口咽感覺障礙和頸部疼痛差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，咽喉部并發(fā)癥持續(xù)時間較Z組延長(P<0.05)，S組與J組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1　三組患者一般情況比較

表2　三組患者喉罩放置情況比較( n=31, n)

表3　三組患者術后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生情況比較( n=31, n)

與J組比較：1)P<0.05

3討論

隨著老年患者對生活質(zhì)量要求的提高、醫(yī)療技術的發(fā)展，老年患者手術已不再是手術“禁區(qū)” 老年患者手術在各級醫(yī)療機構呈現(xiàn)日益增多且占相當比重的態(tài)勢。喉罩對患者血流動力學影響及氣道刺激輕微，在老年患者手術麻醉中應用極為廣泛，然而喉罩應用也給患者帶來了一些咽喉部的并發(fā)癥，老年患者是喉罩應用后咽喉部并發(fā)癥高發(fā)人群。

喉罩之所以可以成為密閉的聲門上氣道管理工具有賴于喉罩氣囊充氣，膨脹的氣囊與咽部組織相匹配、包繞并密封會厭和聲門而形成一個密封罩。如果囊內(nèi)壓力過低，氣道密閉性降低，喉罩不能完全封閉喉口，可導致漏氣，而且可使胃腸道脹氣及反流誤吸風險增加。但如果囊內(nèi)壓力過高，會引起喉罩位置的移位，套囊僵硬不能匹配咽部形狀影響呼吸道及胃腸道密封效果，并可引起喉部周圍組織壓力過大導致人體咽喉部的物理性損傷，包括黏膜、神經(jīng)等，還可能會引起局部解剖位置的變形壓迫頸部血管，影響供應頭頸部血液。

動物實驗已證明，在氣管導管套囊內(nèi)壓力為30～50 cmH2O之間時光鏡下就觀察到氣管黏膜存在不同程度的損傷，壓力越高損傷越重〔1〕。Keller等〔2〕研究證實，當咽喉部黏膜受壓從25 mmHg上升至59 mmHg時，黏膜下的血流灌注出現(xiàn)進行性降低，導致咽喉部黏膜發(fā)生缺血性損傷。雙腔喉罩使用后造成咽部黏膜損傷的比率很高， Woo 等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)應用ProseaI喉罩全身麻醉術后咽喉痛發(fā)生率可達23%。但癥狀多在短時間內(nèi)消失且較輕微，然而也有癥狀綿延持續(xù)數(shù)月的病例報道。喉罩麻醉后的咽喉部并發(fā)癥不僅包括咽痛、吞咽困難、聲音嘶啞、口喉干燥、咽部感覺障礙等，甚至發(fā)生舌神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷，Brimacombe 等〔4〕分析認為喉罩氣囊高壓壓迫是造成神經(jīng)損傷的重要原因之一。供應頭頸部血液的血管包繞著咽喉部，這些血管在受到擠壓時血流也會受到影響。劉繼云等〔5〕研究喉罩對頸總動脈(CCA)和頸內(nèi)動脈(ICA)內(nèi)徑和血流量等血流動力學參數(shù)的影響顯示喉罩通氣時，CCA和ICA的內(nèi)徑縮小，其血流量相應減少，老年患者減少更為明顯且以套囊內(nèi)壓偏高時減少時最為顯著。眾多研究〔6,7〕直接或間接顯示喉罩麻醉后患者咽喉部并發(fā)癥和氣囊充氣壓力過高有關，我國趙燕等〔8,9〕也詳細闡述了咽喉部并發(fā)癥和氣囊充氣壓力之間的關系。

臨床醫(yī)生普遍用手捏感知氣管導管或喉罩近端的指示氣囊張力的方法來判斷套囊內(nèi)壓，有人證實經(jīng)驗與判斷壓力的準確性之間缺乏相關性，通過觸覺不能準確估計套囊壓力〔10〕，本研究也顯示S組用手指捏壓充氣指示囊行氣囊充氣，喉罩ICP普遍較高且壓力范圍相差很大。臨床麻醉中專門的喉罩套囊內(nèi)壓監(jiān)測裝置應用只限于極個別醫(yī)院，很多麻醉醫(yī)生只是盲目地注入空氣。部分醫(yī)師采用推薦喉罩充氣容量的最大值(4號，30 ml)，本研究顯示充入30 ml時可造成ICP過大，術后咽部并發(fā)癥明顯增多且持續(xù)時間延長。Brimacombe 等〔11〕研究認為，術中降低喉罩套囊內(nèi)壓可以有效減少術后咽痛的發(fā)生(咽痛發(fā)生率從42%降至20%，P<0.05)。有學者〔6〕推薦ICP控制在44 mmHg以內(nèi)，本研究顯示J組患者壓力均未超過44 mmHg。注射器活塞回彈法〔9〕喉罩充氣后讓注射器活塞自然回彈限制Supreme喉罩套囊壓力，研究證實能夠較好地防止Supreme喉罩套囊內(nèi)壓力過高。但是回彈法只是把氣囊壓力限制在某一范圍，并沒有做的個性化壓力方案。Brimacombe等〔12〕推薦的套囊充氣容量為能達到有效密封所需要的最小充氣容量，即能減少咽痛的發(fā)生，又滿足通氣要求。漸進充氣法即達到有效密封所需要的最小充氣容量又做到了個性化充氣限壓方案。

Figueredo 等〔13〕觀察了壓力升高的喉罩套囊對術后咽喉腫痛，吞咽困難，發(fā)音困難的影響后，并未能顯示囊內(nèi)壓力對部并發(fā)癥發(fā)生率有何影響。喉罩置入術后咽喉部的并發(fā)癥，與多種因素有關，除了壓力因素外還包括喉罩置入手法、置入難易程度，置入與拔除時的麻醉深度，是否潤滑，以及通氣時間等等，因此要綜合考慮，妥善處置。

綜上，漸進充氣法能達到有效密封所需要的最小充氣容量，可以保證老年患者麻醉通氣效果，不增加反流誤吸的發(fā)生率，術后咽喉部并發(fā)癥減少且較輕，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

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〔2014-07-10修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)