急性ST段抬高型心肌梗死患者非梗死相關(guān)動(dòng)脈的治療

急性ST段抬高型心肌梗死患者非梗死相關(guān)動(dòng)脈的治療

于佳新劉曉坤張琦左淑萍張慶華劉曉明

(唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)三科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的比較急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者擇期完全開通及不完全開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈患者的臨床預(yù)后。方法選取2010年2月至2012年2月于唐山市工人醫(yī)院就診的冠狀動(dòng)脈造影提示多支病變的STEMI患者287例，梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，對(duì)非IRA擇期完全開通及不完全開通患者臨床隨訪1年，進(jìn)行臨床預(yù)后分析。結(jié)果對(duì)高?；颊咄耆傺芑A(yù)后好，心臟事件及心絞痛發(fā)生率顯著低于不完全血管開通組。結(jié)論急性STEMI患者，對(duì)于高危且臨床癥狀典型的多支病變患者應(yīng)實(shí)行完全再血管化，對(duì)于非高危且不伴有明顯缺血癥狀的患者僅對(duì)其梗死血管動(dòng)脈行PCI治療。

關(guān)鍵詞〔〕急性ST段抬高型心肌梗死；非梗死相關(guān)動(dòng)脈；分期冠脈介入手術(shù)

中圖分類號(hào)〔〕R54〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：河北省青年科研基金(2012年)；河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20120180)

通訊作者：劉曉坤(1971-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病的診治研究。

第一作者：于佳新(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病的診治研究。

急性心肌梗死(AMI)患者中伴有多支病變的患者約占AMI患者總數(shù)的35%～60%〔1，2〕。在急性期處理了梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，對(duì)殘余的非IRA嚴(yán)重狹窄應(yīng)如何處理，臨床上并無統(tǒng)一的方法，文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果差異較大。本文分析不同治療策略對(duì)預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象入選2010年2月至2012年2月在我院就診的資料完整的AMI并行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)的患者，AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛超過30 min；至少2個(gè)相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.2 mv或肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.1 mv；胸痛發(fā)作≤12 h，若>12 h胸痛仍持續(xù)或ST段持續(xù)上抬者仍入選、心肌壞死標(biāo)志物數(shù)值超過正常值2倍以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病12 h內(nèi)行急診冠脈造影，在術(shù)中僅開通梗死相關(guān)動(dòng)脈；②冠脈造影的結(jié)果為多支血管病變(有2支或2支以上直徑≥2 mm的冠脈血管狹窄達(dá)到70%以上)。入選多支病變患者共287例，占AMI總?cè)藬?shù)的41%，根據(jù)冠脈造影結(jié)果及PCI術(shù)的選擇將患者分為兩組，不完全再血管化組(ICR)173例，完全再血管化組(CR)114例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)失?。虎趽衿谑中g(shù)后仍殘留病變狹窄≥70%的血管；③圍術(shù)期死亡；④冠脈搭橋手術(shù)史；⑤嚴(yán)重肺部感染或肝腎衰竭及惡性腫瘤患者。

1.2冠脈造影及PCI于入院后12 h內(nèi)行急診PCI術(shù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，冠脈造影及急診PCI均按指南進(jìn)行。直接PCI方法：伴緩慢心律失常者插入保護(hù)性臨時(shí)起搏電極。以Judkins法行左右冠狀動(dòng)脈造影以確定IRA，以標(biāo)準(zhǔn)方法行直接經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后TIMI血流3級(jí)，殘余狹窄<20%，無嚴(yán)重并發(fā)癥(死亡、AMI和靶血管血運(yùn)重建)。完全再血管化組原則上只對(duì)IRA實(shí)施直接PCI，待患者病情穩(wěn)定后，急診術(shù)后7～10 d內(nèi)，對(duì)非IRA狹窄行擇期PCI術(shù)治療，開通所有狹窄≥70%的冠脈血管。不完全再血管化組在急診手術(shù)開通IRA之后，對(duì)未有明顯缺血癥狀的患者對(duì)其非IRA狹窄不再實(shí)行PCI術(shù)治療，實(shí)施藥物保守治療。

1.3圍術(shù)期藥物治療及血標(biāo)本采集患者均于急診手術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，急診術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林300 mg，1次/d,術(shù)后1月減量至100 mg 1/d、氯吡格雷75 mg，1次/d，必要時(shí)150 mg 1/d維持2 w后減量至75 mg，1次/d，維持12個(gè)月，皮下注射低分子肝素5～7 d，根據(jù)心率，血壓及化驗(yàn)結(jié)果等情況給予他汀類、β受體阻滯劑、ACEI類等藥物?；颊呒痹\PCI術(shù)前(入院后即刻)查血常規(guī)，凝血系列，腎功，心肌梗死、心衰標(biāo)記物，血離子；急診PCI術(shù)后次日晨監(jiān)測空腹查血脂，肝功能，血糖等。

1.4隨訪及研究終點(diǎn)門診隨訪患者預(yù)后，平均隨訪12.2個(gè)月，隨訪事件包括：①病死率及心血管病死率；②主要心血管不良事件(MACEs)：再次心肌梗死，再發(fā)心絞痛，新發(fā)生心衰或原有心衰加重，再次血運(yùn)重建，其他心源性疾病再入院。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件行單因素方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床特征比較共287例直接PCI患者入選。其中完全血管開通組114例，不完全血管開通組173例。兩組在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、腦卒中史、高脂血癥、血肌酐、射血分?jǐn)?shù)、Killip分級(jí)、發(fā)病至PCI時(shí)間、術(shù)前TIMI血流、術(shù)后TIMI血流、病變血管數(shù)目、隨訪服藥情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者隨訪1年以上MACEs比較完全血管開通組中2例因腦卒中死亡，3例因惡性心律失常死亡，2例因心力衰竭死亡；而不完全血管開通組中3例因腦卒中死亡，5例因再次心肌梗死而死亡，4例因心力衰竭死亡。在隨訪中，完全血管開通組中僅有8例，而不完全血管開通組有34例出現(xiàn)心絞痛癥狀；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但兩組死亡、血運(yùn)重建、再次心肌梗死、心力衰竭比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　兩組患者一段臨床特征比較〔 n(%)〕

表2　兩組患者隨訪1年以上MACEs比較〔 n(%)〕

3討論

1999年美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟病協(xié)會(huì)公布的AMI患者的冠脈血運(yùn)重建治療指南中僅給出了在急診手術(shù)期開通IRA的指導(dǎo)意見，而對(duì)于非IRA狹窄如何處理則未給予明確指導(dǎo)〔3〕。對(duì)于非IRA狹窄是否行PCI術(shù)治療，是否有必要達(dá)到完全血運(yùn)重建(CR)，對(duì)于穩(wěn)定的非IRA狹窄行藥物保守治療能否達(dá)到類似的遠(yuǎn)期預(yù)后，如何為患者制定一個(gè)最優(yōu)化的治療方案成為擺在臨床醫(yī)生面前的一個(gè)問題。

目前一致認(rèn)為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者針對(duì)IRA的直接PCI術(shù)可顯著降低患者的心血管事件發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。但臨床上常見AMI有3支血管病變者，這類患者IRA的直接PCI 術(shù)后的隨訪研究結(jié)果顯示，由臨界病變發(fā)展為嚴(yán)重病變，非梗死相關(guān)動(dòng)脈的病變會(huì)逐步加重，并由穩(wěn)定性斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性斑塊，導(dǎo)致心血管MACEs發(fā)生率增加，成為急性心肌梗死患者直接PCI術(shù)后死亡的主要原因〔4〕。目前有關(guān)急性STEMI患者非梗死相關(guān)動(dòng)脈方面的研究較少。

Hanratty 等〔5〕對(duì)548例行直接PCI 的急性STEMI 患者的非梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行了造影隨訪研究，結(jié)果顯示急性STEMI發(fā)病時(shí)非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變的狹窄程度較后期造影隨訪時(shí)顯著加重，提示炎癥和痙攣機(jī)制可能參與急性STEMI發(fā)病時(shí)非梗死相關(guān)動(dòng)脈的狹窄。Tsiamis等〔4〕對(duì)117例接受PCI治療的急性冠脈綜合征患者的非梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行了造影隨訪研究，結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變逐漸加重、趨于不穩(wěn)定，并且證實(shí)急性心肌梗死為隨訪期間非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變逐漸加重和不穩(wěn)定的獨(dú)立預(yù)測因素。同時(shí)有試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于部分存在高危因素的患者(糖尿病、腎功能受損、心功能不全以及高齡患者)實(shí)施分期PCI術(shù)治療的效果較好。Kalarus等〔6〕入選798名AMI多支病變患者，分析表明進(jìn)行完全再血管化治療比不完全再血管化治療死亡危險(xiǎn)要降低數(shù)倍，并指出了不完全再血管化治療是MACEs發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素。尤其是在合并糖尿病、腎功能受損或者心功能不全組這個(gè)趨勢(shì)更加明顯。本文顯示，完全血管開通對(duì)患者癥狀的緩解，提高生活質(zhì)量上具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是在本次單中心小樣本的回顧性分析中，未提示完全血管開通能改善患者預(yù)后及心血管事件的發(fā)生率。

對(duì)于AMI多支病變非IRA狹窄的處理，應(yīng)綜合考慮患者的臨床狀況和危險(xiǎn)因素，非梗死相關(guān)血管可根據(jù)心肌核素顯像、血管內(nèi)超聲及心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)等檢測方法，以指導(dǎo)醫(yī)生是否需要對(duì)這類非梗死相關(guān)血管狹窄施行進(jìn)一步的PCI干預(yù)。對(duì)于高?；颊?，應(yīng)盡可能實(shí)行完全再血管化治療以提高其預(yù)后，有效改善患者心絞痛癥狀，改善患者生活質(zhì)量，對(duì)于非高危且不伴有明顯缺血癥狀的患者，采用保守治療亦可達(dá)到與完全再血管化治療類似的效果。

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〔2014-03-15修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)