痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)+直腸前壁修補術(shù)治療老年出口梗阻型便秘的并發(fā)癥分析

痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)+直腸前壁修補術(shù)治療老年出口梗阻型便秘的并發(fā)癥分析

于杰龔治林周啟昌葉輝朱睿

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院(荊州市中心醫(yī)院)結(jié)直腸肛門外科，湖北荊州434020)

關(guān)鍵詞〔〕痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)；直腸前壁修補術(shù)；出口梗阻型便秘

中圖分類號〔〕R657.1+9〔

通訊作者：龔治林(1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事普外科臨床研究。

第一作者：于杰(1977-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事結(jié)直腸肛門外科研究。

Stewar 等〔1〕調(diào)查顯示，老年人便秘發(fā)生率為25%～30%〔2〕。直腸前膨出(RC)是引起老年女性出口梗阻型便秘(ODC)的主要原因。RC很少單獨存在，往往合并直腸黏膜脫垂(IRP)或直腸內(nèi)套疊(RI)〔3〕。Longo〔4〕首先報道了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)。國內(nèi)外學(xué)者在不斷完善該術(shù)式的基礎(chǔ)上，將其用到治療RC和(或)合并RI，并取得了一定療效。但目前還未有這一術(shù)式治療老年ODC的報道。本研究旨在探討PPH并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床處理，進一步評價PPH治療老年人RC和(或)RI相關(guān)性O(shè)DC的安全性及術(shù)后并發(fā)癥特點。

1資料與方法

1.1研究對象2008年3月至2010年12月我院ODC 83例患者，全部為女性經(jīng)產(chǎn)婦，年齡60～75(平均65.5)歲，全部為Ⅲ度以上RC，42例合并RI，其中輕度18例，中度10例，重度14例，合并會陰下降6例，既往混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)10例，內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)6例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，具有以下ODC癥狀：排便延遲或者費力；排便前或排便后便意頻繁；需用手指協(xié)助排便；需用瀉藥或灌腸排便；有排便不盡感；如廁時間過長；盆底墜脹，直腸不適合會陰疼痛；排糞造影有鋇劑殘留。②保守治療無效。③經(jīng)臨床檢查及排糞造影證實為RC，且排糞造影檢查RE>3 cm和(或)合并有RI。④手術(shù)意愿強烈。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：按照2008年P(guān)ionners group推薦標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)〔3〕絕對禁忌證：直腸全層外脫垂(直腸脫垂)；會陰部感染(膿腫、肛瘺)；吻合器不能插入的肛門狹窄；靜息狀態(tài)下腸疝形成；需要聯(lián)合治療的顯著婦科或泌尿系盆底異常；沒有與ODC相關(guān)的解剖或生理學(xué)異常；存在不能安全實施該手術(shù)的技術(shù)因素；直腸或直腸周圍顯著纖維化；曾行直腸吻合術(shù)者；精神病患者及有手術(shù)期禁忌證者。

1.2治療方法①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前口服腸道抗生素2 d:甲硝唑片0.4 g，3次/d，番瀉葉50 g沖水分次口服。術(shù)前1 d，聚乙二醇電解質(zhì)90 ml，沖水至1 000 ml，于術(shù)前晚7∶00及術(shù)日晨6∶00口服，直至大便排出無糞渣。②手術(shù)方法。患者取截石位。采用北京瑞奇公司生產(chǎn)的痔上黏膜環(huán)切吻合器，包括33 mm吻合器(HCS33)、肛管擴張器(CAD33)、肛鏡縫扎器(PAS33)和帶線器(ST100)。常規(guī)消毒會陰部皮膚和直腸腔，充分?jǐn)U肛至四指。置入CAD33并縫合固定。借助PAS33先在直腸前突囊袋上緣，距齒線約4～6 cm 3點處進針，做一完整荷包縫合;然后在下方1 cm水平9點處進針，根據(jù)前突程度不同使荷包線逐漸呈弧形向下偏移約1 cm做一完整荷包縫合，將HCS33張開，將其頭端伸入到環(huán)形荷包上端，收緊縫線結(jié)扎，用ST100將縫線從兩側(cè)孔中拉出，適當(dāng)牽引荷包線，使直腸黏膜進入HCS33套管內(nèi)，收緊HCS33，做陰道指診，確認(rèn)陰道壁完整后擊發(fā)，同時完成直腸下端黏膜的切除和吻合，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約1 min以利于止血。取出HCS33，常規(guī)再消毒1次，檢查吻合口是否有搏動性出血。2-0可吸收線在原直腸前突吻合口處行“井”字形或“之”字縫合要深達(dá)肌層，且上下兩針間距要大，以進一步收緊松弛的黏膜，并止血。確定無出血后，肛門內(nèi)置凡士林碘伏紗布及太寧栓、雙氯芬酸鈉栓1枚。術(shù)畢。③術(shù)后處理。術(shù)后持續(xù)導(dǎo)尿2 d，流質(zhì)1～2 d，抗生素注射3 d，從術(shù)后第2天起肛門換藥1次/d，自術(shù)后首次排便(一般為術(shù)后第3天)開始，溫水坐浴，為1∶5 000高錳酸鉀混合液，早晚及排便后各1次，每次坐浴時間15～20 min。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間25～45(平均31.6)min，術(shù)中出血量5～15 ml。切除標(biāo)本寬度(3.9±0.4)cm。術(shù)后病理證實，所有標(biāo)本直腸前壁均深達(dá)肌層。

2.2圍術(shù)期并發(fā)癥及處理病理圍術(shù)期并未出現(xiàn)直腸穿孔、盆腔感染、急性壞死性筋膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，且無圍術(shù)期病人死亡。術(shù)后病人排便及自我感覺均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。圍術(shù)期并發(fā)癥及臨床處理見表1。

表1　圍術(shù)期并發(fā)癥及臨床處理

3討論

老年人便秘總患病率為11.5%，且隨著增齡而增加，70歲以上患病率達(dá)11.7% ～19.5%，以老年女性最多〔6〕。由于其生理及生活習(xí)慣的特殊性，應(yīng)注意其圍術(shù)期的處理，尤其是術(shù)后并發(fā)癥的防治及處理〔7〕。具有以下特點：①病程可長達(dá)30～50年，年老體弱病情加重；②RC和(或)IRP/RI較重，常伴有混合痔、肛裂等其他肛管疾病；③有程度不同的慢性疾病，以糖尿病、急慢性肺部疾患及心血管病居多，術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高〔8〕。

術(shù)后出血是PPH術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可危及生命。術(shù)后24 h內(nèi)出血為急性出血，24 h到2 w的出血為亞急性出血。Ravo等〔9〕報道了術(shù)后出血率為4.2%，而國內(nèi)報道為15.5%〔10〕，本研究結(jié)果發(fā)生術(shù)后繼發(fā)性出血的病例數(shù)比姚禮慶等〔11〕所報道的5%稍高，1例術(shù)后10 d出院，大便干結(jié)并于16 d發(fā)生急性大出血，給予外科常規(guī)處理后癥狀好轉(zhuǎn)。老年患者身體排異反應(yīng)較差，往往并發(fā)心腦血管疾病，血管脆性增加，這可能也是導(dǎo)致老年患者繼發(fā)性出血較多的原因。亞急性出血的病人都是使用了價格低廉的HSC33，該吻合釘為鈦鋼釘，術(shù)后易引起身體過早排出，此也可能為術(shù)后亞急性出血的原因之一。因此對于老年患者建議術(shù)后住院觀察時間增加，注意要保持大便稀軟，叮囑病人要盡量臥床休息。HSC33建議使用質(zhì)量更為可靠、吻合釘為鈦金屬的HSC33，以減少術(shù)后出血的概率，避免更嚴(yán)重并發(fā)癥(如吻合口裂開等)的發(fā)生，減少病人的痛苦。

ODC患者行PPH術(shù)治療，術(shù)后疼痛發(fā)病率較低〔12〕，本研究術(shù)后疼痛的患者中，有10例合并有不同程度的混合痔、肛裂等疾病，術(shù)中同時行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)或(和)肛裂切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生肛緣水腫等并發(fā)癥可導(dǎo)致疼痛。2例糖尿病患者(未行外剝內(nèi)扎術(shù)及肛裂切除術(shù))。在術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性劇痛，行抗炎補液、局部換藥治療，癥狀緩解，行肛鏡檢查示吻合口炎，都在術(shù)后2個月左右發(fā)生直腸狹窄，給予局部擴肛治療后癥狀緩解。老年患者各項反射敏感度下降，包括痛閾。2例老年患者持續(xù)肛門激烈疼痛，可能提示吻合口炎的發(fā)生。吻合口炎癥的發(fā)生，肛門持續(xù)劇烈疼痛，肛門括約肌持續(xù)性痙縮，傷口愈合過程中瘢痕組織增多，往往會導(dǎo)致直腸狹窄的發(fā)生，這與Petersen等〔13〕研究相一致。血糖控制欠佳可能為吻合口炎發(fā)生的原因，因此對老年糖尿病患者行PPH術(shù)要嚴(yán)格控制血糖，從而避免吻合口炎發(fā)生。

術(shù)后肛門失禁也是術(shù)后早期患者不滿意的主要原因之一，其表現(xiàn)為早期患者肛門控制欠佳，有少量液體自肛門流出，本研究中肛門失禁率高于張斌等〔14〕報道的4.5%，1例患者肛門失禁時間持續(xù)達(dá)2個月。其原因考慮為老年患者肛門括約肌較松弛，術(shù)中擴肛器的使用導(dǎo)致肛門括約肌損傷及直腸順應(yīng)性下降所致〔15〕，因此建議老年患者在圍術(shù)期行提肛運動等功能訓(xùn)練，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4參考文獻(xiàn)

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11姚禮慶，鐘蕓詩.痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)并發(fā)癥的防治〔J〕.中華胃腸外科雜志，2010；13(11):796-8.

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13Petersen S，Hellmich G，Schumann D，etal.Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids〔J〕.BMC Surg，2004；4(1):6-11.

14張斌，丁建華，張萌，等.經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療出口梗阻型便秘的并發(fā)癥分析〔J〕.中華胃腸外科雜志，2011；14(12)：934-6.

15Schwandner O，F(xiàn)ürst A.German Starr Registry Study Group.Assessing the safety，effectiveness，and quality of life after the STARR procedure for obstructed defecation:results of the German STARR registry〔J〕.Langenbencks Arch Surg，2010；395(5):505-13.

〔2013-06-16修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)