兩種微創(chuàng)手術(shù)在子宮切口憩室及不孕癥治療中的療效探討

黃霽　王衛(wèi)星　董繼英

[摘要] 目的 探討治療子宮切口憩室的最佳微創(chuàng)手術(shù)方式及在治療不孕癥中的療效分析。 方法 選取2012年1月～2014年6月在我院因子宮切口憩室接受微創(chuàng)手術(shù)治療的100例患者，分成研究組和對(duì)照組，研究組52例患者采用腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組48例患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。比較兩組的平均手術(shù)時(shí)間、平均手術(shù)出血量及住院時(shí)間、術(shù)后隨訪(fǎng)治愈率、復(fù)發(fā)率及受孕率。 結(jié)果 腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)平均手術(shù)時(shí)間少于宮腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組平均手術(shù)出血量、住院時(shí)間、術(shù)后治愈率、復(fù)發(fā)率及受孕率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 兩種微創(chuàng)手術(shù)均是治療子宮切口憩室的有效方法，尤其在對(duì)有生育要求的不孕癥患者治療中療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；經(jīng)陰道手術(shù)；剖宮產(chǎn)；子宮切口憩室

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）32-0064-03

[Abstract] Objective To explore the best way of minimally invasive surgery in treatment of uterine scar diverticulum and to analyze the curative effect in treatment of infertility. Methods From January 2012 to June 2014， 100 patients who had uterine scar diverticulum in our hospital were treated by the minimally invasive surgery and were divided into study group and control group. The study group was 52 patients cured by laparoscopic assisted transvaginal uterine scar repair of diverticulum； there were 48 patients in the control group cured by combined laparoscopic and hysteroscopic surgery. The average operation time， blood loss and hospital stays of the two groups and followed up the cure rate， recurrence rate and pregnancy rate were compared. Results The study group had shorter average operation time， the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no difference of the average blood loss， hospital stay， cure rate， recurrence rate and pregnancy rate between two groups （P>0.05）. Conclusion Two kinds of minimal invasive surgery are both effective methods in treatment of uterine scar diverticulum， especially in treatment of infertility.

[Key words] Combined laparoscopic and hysteroscopic surgery； Transvaginal operation； Cesarean section； Uterine scar diverticulum

剖宮產(chǎn)切口憩室（post cesarean scar defect，PCSD）指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口部位由于愈合缺陷出現(xiàn)的凸向漿膜層的一個(gè)凹陷，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率顯著上升，人們生活質(zhì)量逐漸提高，以及國(guó)家對(duì)計(jì)劃生育政策的放寬，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室已成為越來(lái)越受關(guān)注的疾病，日益受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室主要表現(xiàn)為術(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)及陰道流血淋漓不盡，其次表現(xiàn)為下腹墜脹痛、性交后出血、痛經(jīng)、繼發(fā)性不孕、子宮切口妊娠等。目前治療方案主要包括藥物治療及手術(shù)治療 ，如陰式手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等[2]，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。本文回顧性分析治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的兩種微創(chuàng)手術(shù)的臨床療效及隨訪(fǎng)了解術(shù)后受孕率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年6月期間在我院因剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)及有生育要求接受手術(shù)治療的100例患者，所有患者均通過(guò)經(jīng)陰道超聲及宮腔鏡聯(lián)合檢查診斷為子宮切口憩室。52例患者（其中21例患者有生育要求）接受腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)設(shè)為研究組，48例患者（其中13例患者有生育要求）接受了宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)設(shè)為對(duì)照組。研究組52例，年齡22～41歲，平均（29.50±4.61）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次及以上，均采用子宮下段橫切口。術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)則，22～34 d，經(jīng)期5～7 d。對(duì)照者48例，年齡21～40歲，平均（28.50±4.52）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次及以上，均采用子宮下段橫切口。術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)則，23～35 d，經(jīng)期3～7 d。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者表現(xiàn)為異常陰道流血，月經(jīng)淋漓不盡，經(jīng)期延長(zhǎng)至11～20 d。月經(jīng)期延長(zhǎng)不能用其他疾病解釋?zhuān)陆?jīng)不規(guī)則者均行宮頸刮片及診斷性刮宮術(shù)排除宮頸及子宮內(nèi)膜病變，血清人絨毛膜促性腺激素均正常。兩組患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前月經(jīng)情況、疾病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)（研究組）：常規(guī)下腹部及陰道會(huì)陰手術(shù)野消毒，置入腹腔鏡器械，維持腹腔壓力在14～15 mmHg。檢查盆腹腔情況，鏡下分離膀胱子宮粘連及間隙。鏡體標(biāo)記膀胱宮頸間隙，逐步從陰道分解膀胱宮頸間隙后探及瘢痕處組織的質(zhì)地，并了解其與正常組織的分界，分離瘢痕周?chē)M織，充分暴露切口處瘢痕，向?qū)m體肌層注射垂體后葉素6 U，冷刀梭形切除子宮疤痕組織，并清除其內(nèi)血液及血凝塊，將子宮切口邊緣進(jìn)行修整，直至見(jiàn)切口出現(xiàn)新鮮組織，用1-0可吸收線(xiàn)連續(xù)全層縫合子宮切口，2-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合陰道前壁殘端。術(shù)畢，陰道放置碘油紗條1塊（24 h 后取出）。切除的組織送病理檢查。因其中21例患者有生育要求，同時(shí)行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。術(shù)后留置導(dǎo)尿24 h，術(shù)前30 min及術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后經(jīng)B超證實(shí)憩室修復(fù)。②宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù)方法（對(duì)照組）：依次置入腹腔鏡器械，檢查子宮、雙側(cè)附件及盆腔情況。腹腔鏡下分解盆腔粘連，單級(jí)電鉤打開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀胱，充分暴露子宮下段原剖宮產(chǎn)切口，向?qū)m體肌層注射垂體后葉素6 U，同時(shí)置入宮腔鏡器械行宮腔鏡檢查，維持膨?qū)m壓力在110 mmHg，檢查憩室的位置、大小、深度，可從腹腔鏡下觀(guān)察到子宮下段憩室薄弱處透出紅光。探針置入宮腔，將探針頂出，可明確指示出子宮峽部憩室薄弱處的上下、左右端，在此處單極切除憩室薄弱處瘢痕組織，充分暴露宮腔并可直視子宮下段后壁，用1-0可吸收線(xiàn)連續(xù)全層縫合子宮切口肌層，關(guān)閉子宮膀胱腹膜反折，切除的組織送病理檢查。再次置入宮腔鏡檢查確定憩室消失。因其中13例患者有生育要求，同時(shí)行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。術(shù)后留置導(dǎo)尿24 h，抗生素使用同上。

1.2.2 術(shù)中及術(shù)后療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括平均手術(shù)時(shí)間（min）、平均手術(shù)出血量（mL）、平均住院時(shí)間（d）、術(shù)后評(píng)估治愈、復(fù)發(fā)、受孕情況。

1.2.3 術(shù)后隨訪(fǎng) 術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始隨訪(fǎng)，每月1次，共6個(gè)月，有生育要求者隨訪(fǎng)時(shí)間1年。記錄所有的患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況、術(shù)后憩室修復(fù)情況和受孕情況。臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①好轉(zhuǎn)：術(shù)后經(jīng)期較前縮短2 d以上，但經(jīng)期仍大于7 d，復(fù)查B 超提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)消失或縮小。②治愈：經(jīng)期縮短至7 d以?xún)?nèi)，復(fù)查B 超提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)消失。③無(wú)效：經(jīng)期較前無(wú)明顯改變或經(jīng)期縮短小于2 d，復(fù)查B 超仍提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)范圍無(wú)縮小。④復(fù)發(fā)：術(shù)后3 個(gè)月癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，但術(shù)后6 個(gè)月時(shí)又出現(xiàn)術(shù)前癥狀，復(fù)查B 超提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)仍存在。以好轉(zhuǎn)及治愈判定為有效[3]。術(shù)后受孕以血HCG及B超確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用 SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

100例患者手術(shù)順利，未發(fā)生手術(shù)及麻醉并發(fā)癥。腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)平均手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者平均手術(shù)出血量及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后隨訪(fǎng)情況比較

100例患者術(shù)后均未出現(xiàn)陰道穹隆切口愈合不良、切口感染、膀胱損傷、膀胱陰道瘺等并發(fā)癥。術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間為21～37 d。兩組患者術(shù)后有效、復(fù)發(fā)及受孕情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

憩室是指腔隙狀臟器的黏膜層沿壁層外突起的局限性擴(kuò)張或是囊樣突出。對(duì)于消化系統(tǒng)，一般好發(fā)于空腸、十二直腸、食管等處；在泌尿系統(tǒng)，膀胱、輸卵管（即形成輸卵管憩室）均可能發(fā)生，但在子宮發(fā)生很少。子宮憩室的發(fā)生分成先天性和后天性，先天性子宮憩室可能與胚胎時(shí)期的發(fā)育異常相關(guān)，是副中腎管發(fā)育異常所致，鮮見(jiàn)報(bào)道。后天性子宮憩室又被稱(chēng)為假性憩室，剖宮產(chǎn)切口憩室（PCSD）為主[4]。剖宮產(chǎn)切口愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個(gè)或數(shù)個(gè)凹陷，經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)，引起剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)期的延長(zhǎng)、性交后出血、經(jīng)間期陰道不規(guī)則出血，甚至繼發(fā)不孕、痛經(jīng)等癥狀。PCSD引起術(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)的可能原因有：①憩室與子宮間通道較小，具有活瓣作用，該處經(jīng)血排出不暢。②子宮切口憩室處由于缺少子宮肌層，經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫后，該部位收縮不良，導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)。③子宮瘢痕處積血、積液，可并發(fā)感染和出血，導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)。④子宮切口憩室處血運(yùn)較差，子宮內(nèi)膜剝脫后創(chuàng)面修復(fù)欠佳，使經(jīng)期延長(zhǎng)[5，6]。若發(fā)生子宮切口瘢痕妊娠甚至可引起子宮穿孔、大出血等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。PCSD發(fā)生率很高。診斷以有剖宮產(chǎn)史，術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期的明顯延長(zhǎng)，可能伴有經(jīng)間期陰道流血，有些患者出現(xiàn)下腹隱痛、繼發(fā)不孕等。經(jīng)陰道超聲檢查出現(xiàn)“斷裂現(xiàn)象”，可見(jiàn)子宮峽部原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處肌層不連續(xù)，肌層內(nèi)出現(xiàn)特征性的不規(guī)則液性暗區(qū)[8]。宮腔鏡檢查見(jiàn)子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處明顯凹陷，鏡下可見(jiàn)凹陷內(nèi)有陳舊積血，多數(shù)凹陷內(nèi)鏡下有盲區(qū)；有時(shí)可見(jiàn)明顯的內(nèi)膜組織生長(zhǎng)[9]。Marotta等[10]報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后60%～70%的患者在子宮切口瘢痕處有愈合缺陷，其中34%的患者有經(jīng)期較前延長(zhǎng)、經(jīng)后陰道淋漓出血等癥狀。Talamonte VH等[11]對(duì)20例剖宮產(chǎn)術(shù)后異常子宮出血患者進(jìn)行宮腔鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18 例子宮下段存在不同程度的缺損。剖宮產(chǎn)率的逐年上升，使后天性子宮憩室的發(fā)生隨之增加。臨床上剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷主要經(jīng)陰道超聲、子宮碘油造影（HSG）、宮腔鏡和MRI等[12]。子宮切口憩室形成原因可能與剖宮產(chǎn)切口位置的選擇、術(shù)中術(shù)后感染、縫合材料、縫合技術(shù)的異同以及術(shù)后子宮切口內(nèi)膜異位有關(guān)[13]。因此，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)提倡經(jīng)陰道自然分娩，盡可能降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格明確剖宮產(chǎn)指征。孕婦孕期做好產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)婦科炎癥，積極治療。術(shù)中選擇合適的手術(shù)切口，掌握正確的縫合技術(shù)以及圍手術(shù)期的預(yù)防感染，以減少子宮瘢痕憩室的發(fā)生。

目前臨床治療子宮切口憩室主要包括藥物治療和手術(shù)治療[14]，藥物治療包括口服避孕藥及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，應(yīng)用口服避孕藥能有效緩解經(jīng)血不盡癥狀，但有部分患者可能因藥物不良反應(yīng)需停藥，且藥物治療常不能達(dá)到徹底治療，也無(wú)法消除憩室。因此，口服避孕藥治療僅適合患者癥狀輕、無(wú)生育要求、不愿接受手術(shù)治療或近絕經(jīng)期。手術(shù)治療包括宮腔鏡電切術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、其中兩者結(jié)合等[15]。本文探討了兩種微創(chuàng)手術(shù)治療在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、治愈情況、復(fù)發(fā)情況以及對(duì)有生育患者術(shù)后受孕情況進(jìn)行比較，根據(jù)研究表明，兩種微創(chuàng)手術(shù)均為治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室的有效方法，在腹腔鏡輔助下可充分暴露手術(shù)視野，分離盆腔粘連，下推膀胱后可明確憩室的位置和范圍，對(duì)有生育要求患者還可了解輸卵管通暢情況，可一次性徹底切除切口瘢痕，重新縫合正常的肌層組織，使血液不會(huì)積聚于此，有利于改善臨床癥狀及受精卵的著床。陰式縫合技術(shù)簡(jiǎn)單，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間，但較宮腹腔鏡在術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后治愈、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后受孕方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上分析，兩種微創(chuàng)手術(shù)均為治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的有效方法，復(fù)發(fā)率均較低，在對(duì)有生育要求的不孕癥患者治療中療效顯著。且兩種手術(shù)各有特點(diǎn)，醫(yī)院可根據(jù)患者子宮切口憩室情況、術(shù)后子宮頸陰道位置、術(shù)者手術(shù)操作熟練程度、生育要求等綜合因素選擇術(shù)式，從而提高患者的痊愈率及術(shù)后受孕率。

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（收稿日期：2015-08-14）