自體骨植骨修復膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨缺損的臨床研究

李 昭，姚 毅，王 琳，尚文強，康 靜

（冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院骨二科，河北邯鄲056000）

自體骨植骨修復膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨缺損的臨床研究

李 昭，姚 毅，王 琳，尚文強，康 靜

（冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院骨二科，河北邯鄲056000）

目的 觀察自體骨移植修復膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨平臺截骨術(shù)后缺損的臨床療效。方法 行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及自體脛骨植骨術(shù)的脛骨近端骨缺損患者18例（22膝）。術(shù)中在脛骨平臺標準截骨后，將不規(guī)則的缺損轉(zhuǎn)變?yōu)槠秸娜睋p，采用截骨獲得的骨塊，修剪至與缺損處相匹配，覆蓋缺損處，恢復脛骨截骨面的解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)果術(shù)后隨訪12～32個月，平均28.5個月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)畸形得到矯正，疼痛消失，美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（American Knee Society Knee Score，AKS）70～94分，平均（84.8±6.8）分，較術(shù)前明顯提高。結(jié)論 采用自體骨移植術(shù)重建脛骨平臺穩(wěn)定性的方法，簡單、實用，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及放射學復查結(jié)果良好，是一種較好的修復全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨平臺骨缺損的處理措施。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝;脛骨;骨骼移植術(shù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）目前己普及應(yīng)用，很多患者在接受手術(shù)治療后出現(xiàn)了嚴重膝內(nèi)翻、屈曲攣縮畸形。如何在術(shù)中重建脛骨平臺，保證假體穩(wěn)定是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究通過應(yīng)用自體骨植骨修復脛骨截骨后骨缺損，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月—2012年11月我院行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及自體脛骨植骨術(shù)的有脛骨近端骨缺損的重度骨性關(guān)節(jié)炎患者18例（22膝），骨缺損均為非包容（圖1）。其中男性3例（4膝），女性15例（18膝）;年齡61～75歲，平均（68.6± 4.3）歲。均診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎;均有膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，屈曲攣縮角度為12～35°，平均（23.4±6.5）°;美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（American Knee Society Knee Score，AKS）術(shù)前28～45分，平均（36.1±6.5）分。

1.2 脛骨近端骨缺損分型 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨缺損由許多因素引起，處理骨缺損的方法取決于缺損的部位與大小。包容性或空腔性缺損在其周邊有完整的骨皮質(zhì)，而非包容性或節(jié)段性缺損更靠周邊，且無完整骨皮質(zhì)邊界。將這些缺損分為3種類型［1］。Ⅰ型，干骺端局部骨質(zhì)缺損，皮質(zhì)邊框完整;Ⅱ型，干骺端廣泛骨質(zhì)缺損，皮質(zhì)邊框完整;Ⅲ型，干骺端和骨皮質(zhì)均有缺損。為了準確表達脛骨平臺骨缺損的程度，參照 Engh＆Parks分類法［2］分級：T1級，即脛骨平臺骨缺損距離腓骨小頭≤10 mm;T2級，即脛骨平臺骨缺損位于腓骨小頭水平;T3級，即脛骨平臺骨缺損達到脛骨結(jié)節(jié)上端。本組22膝中，均為RandⅢ型非包容性，其中T1級3膝、T2級17膝、T3級2膝。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 所有患者均采用膝正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。脛骨截骨于外側(cè)脛骨平臺最高點下方約8 mm處。具體截骨深度以術(shù)中測量的外側(cè)脛骨平臺最高點到內(nèi)測脛骨平臺最低點垂直距離的一半為宜。截骨后殘留的骨缺損表面均有嚴重的“象牙質(zhì)”硬化帶（圖2）。用骨鋸切下盡量少的骨質(zhì)，將凹陷的、不規(guī)則的缺損轉(zhuǎn)變?yōu)槠秸娜睋p，再用磨鉆小心的打磨清除缺損表面硬化骨殼達松質(zhì)骨（圖3，4）。將來自于股骨遠端或脛骨近端切下的骨塊修整好后，用2枚交叉克氏針平行于脛骨截骨面將移植骨塊與脛骨骨缺損面臨時加強固定（圖5）。常規(guī)骨水泥固定脛骨假體，缺損的植骨部位完全覆蓋于假體下，待骨水泥完全凝固后，用電鉆慢慢拔出克氏針。本研究中，移植骨塊均未加用其他輔助固定，靠假體擠壓及脛骨平臺表面骨水泥的黏合作用，骨塊均可以得到有效的固定。

術(shù)后下肢全長用厚毛巾加壓包扎，有利于消腫、減少出血和防止下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)引流液的多少，術(shù)后2～3 d拔除引流管（不超過3 d），攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察假體位置及植骨塊情況?；颊咝g(shù)后第3天行下肢關(guān)節(jié)損傷持續(xù)被動運動機功能鍛煉，并扶習步架下床。根據(jù)植骨塊大小和愈合情況確定完全負重時間，如果植骨塊小于同側(cè)平臺面積的1/3，通常在術(shù)后6～8周開始完全負重;如果植骨塊大于同側(cè)平臺面積的1/3，通常在術(shù)后3個月開始完全負重。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪12～32個月，平均28.5個月。術(shù)后3個月復查X線片顯示，脛骨截骨后平臺殘留的骨缺損得到有效修復，形成完全平整的脛骨平臺截骨面（圖6）。所有患者術(shù)前均有內(nèi)翻或外翻畸形和屈曲攣縮畸形，術(shù)后畸形得到矯正，疼痛消失，3個月后均可棄拐行走，生活可以自理。術(shù)后隨訪24個月以上者12例（15膝），AKS 70～94分，平均（84.8±6.8）分，與術(shù)前（36.1±6.5）比較差異有統(tǒng)計學意義（t=23.400，P＜0.01）。復查X線片未見假體松動或感染征象，無明顯的植骨塊移位、骨折、骨吸收、不愈合或脛骨平臺塌陷。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)中顯露骨缺損

圖3 術(shù)中用磨鉆休整骨缺損

圖4 骨缺損休整完畢

圖5 克氏針臨時固定

圖6 術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的生物力學：在正常膝關(guān)節(jié)中，相對于下肢力線，脛骨關(guān)節(jié)面有3°內(nèi)翻，股骨關(guān)節(jié)面有9°外翻。如果脛骨假體的內(nèi)翻角度超過5°，就有更加內(nèi)翻的傾向，直至下沉導致失敗。因此，脛骨假體在冠狀面上的位置通常垂直于力學軸，矢狀面上則有一定的后傾角度，角度大小由所用假體其關(guān)節(jié)面設(shè)計特性決定。脛骨缺損會導致假體支撐不足，是導致手術(shù)失敗的一個主要原因。因此，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，脛骨平臺骨缺損必須得到有效地修復，以保證脛骨平臺的平整、恢復正確的下肢力線，從而使假體的穩(wěn)定性得到長時間維持［3］。

3.2 骨缺損的修復方法及材料：脛骨缺損根據(jù)外周骨皮質(zhì)的受累情況分為包容性和非包容性缺損。骨缺損周圍邊緣有完整皮質(zhì)骨稱為包容性缺損，骨缺損周圍邊緣皮質(zhì)骨有缺失稱為非包容性缺損。非包容型骨缺損患者易出現(xiàn)膝內(nèi)翻。通常小缺損（＜5 mm）用骨水泥填塞［4］。包容性缺損可用骨松質(zhì)打壓植骨填塞。較大的非包容性缺損可通過結(jié)構(gòu)性植骨、金屬楔形墊片、螺釘加強骨水泥填塞、定制膝關(guān)節(jié)假體等多種方法治療［5］。

骨水泥和顆粒骨填充適用于小范圍皮質(zhì)邊緣完整的包容型骨缺損，它具有材料容易獲得、制備簡單的優(yōu)點，在骨水泥凝固后數(shù)分鐘即可獲得堅強固定。有學者［6］報道當骨缺損高度＜10.0 mm時，骨水泥強化螺釘修復塊形骨缺損具有良好的生物力學穩(wěn)定性，但缺點是存在骨水泥斷裂、松動和收縮等問題。另外，骨水泥不能誘導缺損部位骨組織的重建。因此，這一方法應(yīng)用范圍較窄且近年來已很少采用。

打壓植骨，對于包容性骨缺損可采用單純打壓植骨技術(shù)，在初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用自體打壓植骨重建脛骨平臺骨缺損效果良好，既最大程度地保留了宿主骨量，又對骨缺損的形狀、大小沒有要求［7］。但是對于較大的非包容性骨缺損需要加用鈦網(wǎng)才能進行重建骨缺損，以獲得可靠的長期穩(wěn)定性，此時，自體松質(zhì)骨骨量往往不足，重建技術(shù)要求高，手術(shù)耗時長，必然增加并發(fā)癥發(fā)生率。

組配式金屬墊塊，在國外廣泛應(yīng)用，它們可與股骨與脛骨假體相組合，用于治療各種骨缺損。其優(yōu)點是無需考慮骨愈合和塌陷，組配簡單，手術(shù)時間短［8］。其缺點是為了配合金屬墊塊的大小，截骨量明顯增加，手術(shù)一旦失敗，再次翻新的困難很大，勢必增加手術(shù)費用。

骨移植在重建脛骨平臺骨缺損方面操作簡單、經(jīng)濟實用，尤其是自體骨移植，能夠更快地誘導缺損部位骨組織重建。自體骨來源廣泛，股骨遠端、脛骨平臺近端、髂骨均可取骨［9］。尤其脛骨平臺整塊截骨后松質(zhì)骨加皮質(zhì)骨，既能起到良好的支撐作用，還能更快促進骨生長，為假體植入提供了良好的初始支持，防止了脛骨平臺的塌陷。

對于T1、T2級骨缺損，取股骨遠端或脛骨近端的截骨塊就可以滿足要求，但對于T3級較大較深的骨缺損，可以通過增加截骨量或取大塊髂骨來解決。本組2例T3型缺損，采用較正常截骨（8～10 mm）后適當增加截骨量（≤5 mm），通過增加墊片厚度，再取大塊髂骨塊相結(jié)合的方法。由于截骨量并未增多過多，術(shù)后隨訪24個月發(fā)現(xiàn)對假體的穩(wěn)定性良好。自體骨植骨修復缺損部位效果理想，再此基礎(chǔ)上安裝脛骨假體后，缺損的植骨部位完全位于假體之下，重建了脛骨假體的力學支撐，有利于延長假體的使用壽命。此方法取材簡便，無免疫排斥反應(yīng)，節(jié)省手術(shù)時間，經(jīng)濟實惠。

總之，接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，膝關(guān)節(jié)嚴重畸形伴有骨缺損的處理方法尤為重要。應(yīng)該根據(jù)實際情況，選取不同的手術(shù)方式。其中，采用自體骨移植術(shù)重建脛骨平臺穩(wěn)定性的方法，簡單、實用，組織相容性好，移植骨導致的脛骨平臺塌陷、假體松動和假體周圍感染等不良反應(yīng)發(fā)生率低，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及放射學復查結(jié)果良好，是一種全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中較好的脛骨平臺骨缺損處理措施。

［1］ Bryan RS，Rand JA.Revision total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1982，（170）：116－122.

［2］ Engh G，Parks NL.The classification and treatment options for bone defects in revision knee surgery［C］.San Francisco： Presented at the 61th Annual Meeting of American Academy of Orthopedic Surgeons，1994：24－28.

［3］ Canale S，Beaty J.坎貝爾骨科學［M］.11版.王巖，譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：226.

［4］ Lotke PA，Carolan GF，Puri N.Impaction grafting for bone defects in revision total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，446：99－103.

［5］ 何劍鋒.初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中自體骨修復脛骨平臺骨缺損的近期療效［J］.中國醫(yī)藥導報，2013，10（25）：31－33.

［6］ 邱奕雁，忻振凱，曲廣運.有限元分析在膝關(guān)節(jié)翻修脛骨缺損修復中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（1）：18－22.

［7］ 馬喜洪，馬建軍，邵芳.自體打壓植骨法在脛骨平臺骨缺損膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床骨科雜志，2013，16（1）：18－19.

［8］ 裴征，關(guān)振鵬，張紹龍.重度膝內(nèi)翻伴骨缺損的全膝表面置換術(shù)中的自體骨移植治療［J］.北京大學學報：醫(yī)學版，2011，43 （5）：707－713.

［9］ 石玉澤，陸志東，金群華.自體骨修復初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨骨缺損的臨床研究［J/CD］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2012，6（2）：33－36.

（本文編輯：趙麗潔）

R687.42

B

1007－3205（2015）03－0338－03

2013－11－26;

2013－12－30

李昭（1981－），男，河北永年人，冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.028