MRI與MR關(guān)節(jié)造影診斷腕三角纖維軟骨撕裂準(zhǔn)確性的Meta分析

孟祥虹 MENG Xianghong王 植 WANG Zhi萬(wàn)業(yè)達(dá) WAN Yeda

MRI與MR關(guān)節(jié)造影診斷腕三角纖維軟骨撕裂準(zhǔn)確性的Meta分析

孟祥虹1MENG Xianghong
王 植1WANG Zhi
萬(wàn)業(yè)達(dá)2WAN Yeda

作者單位 1.天津市天津醫(yī)院放射2科 天津 300211 2.天津市天津醫(yī)院放射1科 天津 300211

目的正確診斷腕三角纖維軟骨（TFC）有無(wú)撕裂及評(píng)價(jià)撕裂程度對(duì)合理治療至關(guān)重要，目前多采用MRI進(jìn)行診斷。本文采用Meta分析評(píng)價(jià)MRI和MR關(guān)節(jié)造影（MRA）對(duì)TFC撕裂的診斷價(jià)值。資料與方法檢索萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及CNKI等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，Cochrane圖書(shū)館、Medline、Embase及PubMed等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)的一般信息，使用診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性研究質(zhì)量工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。檢驗(yàn)文獻(xiàn)的異質(zhì)性，計(jì)算MRI及MRA診斷TFC撕裂的匯總敏感度、特異度，并繪制匯總受試者工作特征曲線。結(jié)果共獲取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)15篇，其中中文2篇，英文13篇，各研究間存在異質(zhì)性。MRI診斷TFC撕裂的匯總加權(quán)敏感度、特異度分別為0.66（95% CI 0.61～0.71）、0.75（95% CI 0.69～0.81），而MRA診斷TFC撕裂的匯總加權(quán)敏感度、特異度分別為0.80（95% CI 0.73～0.87）、0.86（95% CI 0.74～0.93）。MRI診斷TFC撕裂的匯總受試者工作特征曲線下面積、Q*指數(shù)分別為0.8566、0.7875，而MRA診斷TFC撕裂的匯總受試者工作特征曲線下面積、Q*指數(shù)分別為0.9123、0.8446。結(jié)論MRA診斷TFC撕裂的準(zhǔn)確性高于MRI，常規(guī)MRI診斷TFC撕裂不明確時(shí)，可考慮采用MRA進(jìn)一步檢查。

腕三角纖維軟骨；撕裂；磁共振成像；磁共振關(guān)節(jié)造影； Meta分析

腕三角纖維軟骨（triangular fibrocartilage，TFC）是腕尺側(cè)部的重要結(jié)構(gòu)[1]，TFC撕裂會(huì)引起患者腕尺側(cè)部慢性疼痛、下尺橈及尺腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)等癥狀[2]。臨床上主要依靠MRI平掃及MR關(guān)節(jié)造影（magnetic resonance arthrography，MRA）診斷TFC撕裂，并評(píng)價(jià)撕裂的部位和程度[3-4]。MRA可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI檢查不能顯示的TFC撕裂[5]。本研究擬收集國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和Meta分析，探討MRI及MRA對(duì)TFC撕裂的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 本研究主要檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及CNKI，英文數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane圖書(shū)館、Medline、Embase及Pubmed，發(fā)表時(shí)間為1990年1月—2014年12月。中文檢索詞為“三角纖維軟骨盤(pán)”、“三角纖維軟骨復(fù)合體”、“磁共振成像”、“MR”、“磁共振關(guān)節(jié)造影”、“MRA”；英文檢索詞包括“triangular fibrocartilage”“TFC”“triangular fibrocartilage complex”、“TFCC”、“Magnetic Resonance”、“MR”、“magnetic resonance arthrography”、“MR arthrography”、“MRA”、“wrist”、“wrist joint”。

1.2 文獻(xiàn)篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：①1990年1月—2014年12月公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)；②英文及中文文獻(xiàn)；③研究目的為評(píng)價(jià)MRI和（或）MRA對(duì)腕三角纖維軟骨或三角纖維軟骨復(fù)合體撕裂的診斷準(zhǔn)確性；④研究對(duì)象均進(jìn)行MRI和（或）MRA檢查，并以關(guān)節(jié)鏡或開(kāi)放手術(shù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行診斷及治療；⑤文獻(xiàn)研究類型為前瞻性或回顧性研究；⑥研究對(duì)象≥10例；⑦能直接或間接獲得MRI和（或）MRA檢查腕三角纖維軟骨撕裂的真陽(yáng)性值、假陽(yáng)性值、真陰性值、假陰性值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非英文文獻(xiàn)；②研究對(duì)象＜10例；③研究對(duì)象為尸體、動(dòng)物及兒童的文獻(xiàn)；④文摘、綜述、講座、述評(píng)及其他非論著的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及納入研究信息提取 由1名主治醫(yī)師及1名主任醫(yī)師對(duì)納入文獻(xiàn)使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性研究質(zhì)量（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）工具[6-7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提取所需要的納入研究信息，意見(jiàn)不同時(shí)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.3及Meta-Disc軟件，異質(zhì)性分析采用Cochrane Q檢驗(yàn)，并計(jì)算I2值[8]。若I2為0～25%則異質(zhì)性可忽略，I2為26%～50%提示研究間具有低度異質(zhì)性，I2為51%～75%提示研究間具有中度異質(zhì)性，I2＞75%提示研究間具有高度異質(zhì)性。若研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)算納入文獻(xiàn)的匯總敏感度、特異度及95%可信區(qū)間（CI），使用森林圖描述結(jié)果。使用Mantel-Haenszel回歸模型繪制匯總受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic，SROC）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題初篩相關(guān)文獻(xiàn)共852篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余303篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題及摘要，獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)28篇。經(jīng)仔細(xì)閱讀全文，排除文獻(xiàn)13篇，其中1篇為外文摘要翻譯，6篇無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)照，3篇研究?jī)?nèi)容不符合標(biāo)準(zhǔn)，2篇研究對(duì)象為尸體，1篇不能獲得原始數(shù)據(jù)。最終獲得文獻(xiàn)15篇，其中中文2篇，英文13篇，文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 QUADAS質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 見(jiàn)圖1。QUADAS評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，大部分研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”和待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的間隔時(shí)間不明確，“金標(biāo)準(zhǔn)”待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的操作描述不清，待評(píng)價(jià)試驗(yàn)和“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果判讀時(shí)是否互相知曉不明確。所有研究均為報(bào)告難以解釋的試驗(yàn)結(jié)果的原因。絕大多數(shù)研究對(duì)退出研究的病例未做解釋。

圖1 15篇納入研究的QUADAS工具評(píng)價(jià)結(jié)果。圖中綠框示滿足此條目，紅框示不滿足此條目，黃框示部分滿足或從文獻(xiàn)中無(wú)法得到

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) MRI診斷TFC撕裂在各研究間存在高度異質(zhì)性（I2=93.3%），MRA診斷TFC撕裂在各研究間亦存在高度異質(zhì)性（I2=82.7%），因此，本研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析。

2.3.2 MRI及MRA診斷TFC撕裂的結(jié)果見(jiàn)表2及圖2～4。

3 討論

表1 15 篇納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 MRI和MRA診斷TFC撕裂的匯總加權(quán)敏感度、特異度及95% CI和SROC曲線的AUC和Q*指數(shù)

圖2 MRI診斷TFC撕裂敏感度（A）及特異度（B）森林圖

圖3 MRA診斷TFC撕裂的敏感度（A）及特異度（B）森林圖

圖4 MRI（A）及MRA（B）診斷TFC撕裂的SROC曲線

本研究收集1990年1月—2014年12月在國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于MRI及MRA對(duì)TFC撕裂診斷準(zhǔn)確性研究的中英文文獻(xiàn)，運(yùn)用QUADAS工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并使用Meta分析對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。目前對(duì)MRI和MRA診斷TFC撕裂準(zhǔn)確性研究的原始文獻(xiàn)樣本量一般較小，診斷效能不足，而使用Meta分析可增加樣本量，提高診斷效能[20]，使研究結(jié)果更加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRA診斷TFC撕裂診斷的敏感度為0.80，特異度為0.86，SROC曲線下面積及Q*指數(shù)為0.9123和0.8446，均高于常規(guī)MRI檢查的對(duì)應(yīng)指標(biāo)。因此，對(duì)臨床高度可疑TFC撕裂，而常規(guī)MRI檢查無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的患者可考慮使用MRA檢查以提高診斷準(zhǔn)確性。然而，由于MRA為有創(chuàng)性檢查，存在傷口感染、誘發(fā)疼痛、對(duì)比劑過(guò)敏等缺陷，是否將MRA作為臨床常規(guī)診斷TFC撕裂的檢查方法尚存在爭(zhēng)議。

Smith等[21]采用Meta分析對(duì)MRI和MRA診斷TFC撕裂的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI診斷的匯總敏感度和特異度分別為0.75和0.81，而MRA診斷的匯總敏感度和特異度分別為0.84和0.95。本研究結(jié)果顯示，MRI和MRA診斷的匯總敏感度和特異度分別為0.66、0.75及0.80、0.86，均低于Smith等[21]的報(bào)道結(jié)果，推測(cè)造成結(jié)果差異的原因可能與收集文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)范圍、語(yǔ)言和年限等有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，各納入研究間研究人群、樣本量、檢查設(shè)備、對(duì)比劑注入部位及濃度、圖像分析人員信息、診斷標(biāo)準(zhǔn)等的差別很大，造成研究間有較大的異質(zhì)性：①各研究的樣本量差別較大，為10～102例，研究人群的年齡多在30～40歲。②各研究所應(yīng)用的MR磁場(chǎng)強(qiáng)度從0.2T到3.0T不等，多使用1.5T進(jìn)行檢查，而使用3.0T設(shè)備進(jìn)行檢查的僅有2項(xiàng)研究，提示還需用3.0T設(shè)備進(jìn)行大樣本研究才能得到符合當(dāng)今MRI檢查情況的較為客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。③部分研究對(duì)從進(jìn)行MRI檢查后到行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的時(shí)間介紹不清，還有部分研究在行MRI檢查后半年以上才行關(guān)節(jié)鏡檢查，時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)可能造成患者在此期間TFC病變已發(fā)生變化。大部分研究圖像分析人員的人數(shù)、工作年限和職稱不清，這些均容易對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生懷疑。④在行MRA檢查時(shí)，對(duì)比劑多注入橈腕關(guān)節(jié)，也有研究將對(duì)比劑注入腕中及下尺橈關(guān)節(jié)。對(duì)比劑多使用生理鹽水稀釋的Gd-DTPA，但稀釋的濃度及對(duì)比劑注入量在各研究間無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。⑤大多數(shù)研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡操作的具體步驟描述過(guò)于簡(jiǎn)單而不能按照作者的描述進(jìn)行重復(fù)操作。⑥各研究對(duì)圖像分析人員和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)人員是否知曉對(duì)方檢查結(jié)果的介紹不清楚或未介紹，降低了研究結(jié)果的可信程度。⑦Kato等[2]對(duì)MRI診斷TFC撕裂的敏感度、王植等[9]對(duì)MRI的診斷特異度、Magee[11]對(duì)MRA的診斷敏感度和陳爽等[8]對(duì)MRA的診斷特異度明顯低于其他研究，其原因?yàn)殛愃萚8]和王植等[9]的研究所使用的磁場(chǎng)強(qiáng)度為0.2T和0.35T，低場(chǎng)強(qiáng)圖像的偽影較重，信噪比低，不容易發(fā)現(xiàn)較小的撕裂灶，假陰性較高；而Kato等[2]和Magee[11]所制訂TFC撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，降低了診斷敏感度。

本研究的局限性在于：本研究未收集尚未發(fā)表的文獻(xiàn)和會(huì)議摘要，有可能產(chǎn)生偏倚；本研究?jī)H納入中英文文獻(xiàn)，無(wú)其他語(yǔ)言文獻(xiàn)，也可能產(chǎn)生結(jié)果偏倚。

總之，MRA診斷TFC撕裂的準(zhǔn)確度高于MRI，各研究對(duì)MRI診斷腕關(guān)節(jié)TFC撕裂的研究方法不統(tǒng)一，文章質(zhì)量參差不齊。

[1]Johnstone DJ,Thorogood S,Smith WH,et al. A comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopy in the investigation of chronic wrist pain. J Hand Surg Br,1997,22(6): 714-718.

[2]Kato H,Nakamura R,Shionoya K,et al. Does high-resolution MR imaging have better accuracy than standard MR imaging for evaluation of the triangular fibrocartilage complex? J Hand Surg Br,2000,25(5): 487-491.

[3]Joshy S,Ghosh S,Lee K,et al. Accuracy of direct magnetic resonance arthrography in the diagnosis of triangular fibrocartilage complex tears of the wrist. Int Orthop,2008,32(2): 251-253.

[4]Cerny M,Marlois R,Theumann N,et al. 3-T direct MR arthrography of the wrist: value of finger trap distraction to assess intrinsic ligament and triangular fibrocartilage complex tears. Eur J Radiol,2013,82(10): e582-e589.

[5]Rüegger C,Schmid MR,Pfirrmann CW,et al. Peripheral tear of the triangular fibrocartilage: depiction with MR arthrography of the distal radioulnar joint. Am J Roentgenol,2007,188(1): 187-192.

[6]Whiting PF,Weswood ME,Rutjes AW,et al. Evaluation of QUADAS,a tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. BMC Med Res Methodol,2006,6: 9.

[7]Whiting P,Rutjes AW,Dinnes J,et al. Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technol Assess,2004,8(25): iii,1-234.

[8]陳爽,徐文東,馮曉源. MR直接關(guān)節(jié)造影在腕三角纖維軟骨復(fù)合體損傷中的應(yīng)用. 中華放射學(xué)雜志,2008,42(3): 242-246.

[9]王植,孟祥虹,王林森,等. 腕三角纖維軟骨盤(pán)損傷:STIR序列診斷與關(guān)節(jié)鏡對(duì)照. 國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2013,36(4): 311-314.

[10]Shionova K,Nakamura R,Imaeda T,et al. Arthrography is superior to magnetic resonance imaging for diagnosing injuries of the triangular fibrocartilage. J Hand Surg Br,1998,23(3): 402-405.

[11]Magee T. Comparison of 3-T MRI and arthroscopy of intrinsic wrist ligament and TFCC tears. Am J Roentgenol,2009,192(1): 80-85.

[12]Ruston J,Konan S,Rubinraut E,et al. Diagnostic accuracy of clinical examination and magnetic resonance imaging for common articular wrist pathology. Acta Orthop Belg,2013,79(4): 375-380.

[13]Pederzini L,Luchetti R,Soragni O,et al. Evaluation of the triangular fibrocartilage complex tears by arthroscopy,arthrography,and magnetic resonance imaging. Arthroscopy,1992,8(2): 191-197.

[14]Haims AH,Schweitzer ME,Morrison WB,et al. Internal derangement of the wrist: indirect MR arthrography versus unenhanced MR imaging. Radiology,2003,227(3): 701-707.

[15]Lee YH,Choi YR,Kim S,et al. Intrinsic ligament andtriangular fibrocartilage complex (TFCC) tears of the wrist: comparison of isovolumetric 3D-THRIVE sequence MR arthrography and conventional MR image at 3 T. Magn Reson Imaging,2013,31(2): 221-226.

[16]Totterman SM,Miller RJ,Mccance SE,et al. Lesions of the triangular fibrocartilage complex: MR findings with a threedimensional gradient-recalled-echo sequence. Radiology,1996,199(1): 227-232.

[17]Cerofolini E,Luchetti R,Pederzini L,et al. MR evaluation of triangular fibrocartilage complex tears in the wrist: comparison with arthrography and arthroscopy. J Comput Assist Tomogr,1990,14(6): 963-967.

[18]Zanetti M,Br?m J,Hodler J. Triangular fibrocartilage and intercarpal ligaments of the wrist: does MR arthrography improve standard MRI? J Magn Reson Imaging,1997,7(3): 590-594.

[19]Potter HG,Asnis-Ernberg L,Weiland AJ,et al. The utility of high-resolution magnetic resonance imaging in the evaluation of the triangular fibrocartilage complex of the wrist. J Bone Joint Surg Am,1997,79(11): 1675-1684.

[20]李曉翠,苗麗瓊,錢(qián)靖,等. PET/CT診斷非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性研究——Meta分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,22(7): 540-546.

[21]Smith TO,Drew B,Toms AP,et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and magnetic resonance arthrography for triangular fibrocartilaginous complex injury. J Bone Joint Surg Am,2012,94(9): 824-832.

（本文編輯 張春輝）

MRI and MRA in Detecting Wrist Triangular Fibrocartilage Tear: A Meta-analysis

PurposeAccurate diagnosis of triangular fibrocartilage (TFC) tear is very important for treatment. MRI is most used for diagnosing TFC tear. This paper aims to evaluate MRI and MR arthrography (MRA) for diagnosing TFC tear by meta-analysis.Materials and MethodsThe articles were searched in the databases such as Wanfang,VIP,CNKI,Cochrane Library,Medline,Embase and PubMed. The QUADAS items were used to evaluate the quality of the included studies. Heterogeneity of the included articles was tested. The pooled weighted sensitivity and specificity of MRI and MRA in diagnosing TFC tear were calculated,and the pooled receiver operation curve was drawn.ResultsFifteen articles met the inclusion criteria,2 were Chinese articles and 13 were English articles. The subjects and methods of the articles were different and existed heterogeneity. The sensitivity and specificity of MRI for diagnosing TFC tear were 0.66 (95% CI 0.61-0.71) and 0.75 (95% CI 0.69-0.81),and those of MRA were 0.80 (95% CI 0.73-0.87) and 0.86 (95% CI 0.74-0.93). The area under curve and Q* index of SROC of MRI were 0.8566 and 0.7875,respectively. The area under curve and Q* index of SROC of MRA were 0.9123 and 0.8446,respectively.ConclusionThe accuracy of TFC tear avulsion for MRA are higher than for MRI,when there is unclear of TFC avulsion using MRI,MRA can be used for diagnosis.

Triangular Fibrocartilage; Tear; MRI; MRA; Meta analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.020

王 植

Second Department of Radiology,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China

Address Correspondence to: WANG Zhi E-mail: wz_13820256789@sina.com

R681.3；R445.2

2015-04-11

修回日期：2015-09-18

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年 第23卷11期：865-870

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 865-870