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    崔云辨治早泄驗(yàn)案舉隅*

    2019-01-06 03:19:47方騰鐸方躍坤李培輪秦培芝
    浙江中醫(yī)雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:房事滋陰患者

    方騰鐸 崔 云 方躍坤 劉 冰 李培輪 劉 擎 秦培芝

    1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

    2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315012

    3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 溫州 325000

    早泄在男科疾患中發(fā)病率較高,30%~70%的男性一生中都出現(xiàn)過早泄[1]。主要表現(xiàn)為較短的射精潛伏時(shí)間(IELT),缺乏射精控制力,以及對(duì)患者和伴侶造成的困擾和人際交往障礙[2]。本病不僅對(duì)患者造成身心傷害,而且復(fù)發(fā)率高,為臨床工作者的難題之一。目前,中醫(yī)辨證施治在本病的治療中仍發(fā)揮重要作用,有著較好的療效。崔云主任中醫(yī)師系全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,浙江省名中醫(yī),從事中醫(yī)男科臨床、科研工作三十余載,尤擅于對(duì)早泄等男科疾病的綜合診治。筆者有幸侍診于側(cè),漸有所悟,茲擷其驗(yàn)案三則,以饗同道。

    1 三才封髓丹加減以滋陰潛鎮(zhèn)

    馬某,男性,24歲。未婚。2017年5月20日初診:性交時(shí)間極短,常甫交即泄。平素陽事易興,心煩恚躁,潮熱盜汗,咽干口苦,小溲黃赤,喜熬夜,嗜煙酒。舌紅、苔薄黃,脈弦細(xì)數(shù)。辨證屬君相火旺、水火失濟(jì),以滋陰降火、潛鎮(zhèn)安神為法治之,方選三才封髓丹加減。處方:茯苓、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30g,天門冬、生地黃、黃柏各15g,黨參、甘松、五味子、鉤藤(后下)各10g,生甘草、砂仁(后下)各6g。7劑,常規(guī)煎服。囑患者戒煙酒,作息規(guī)律,放松心態(tài),并學(xué)習(xí)房事技巧。2017年5月28日二診:自訴服藥后可勉強(qiáng)插入陰道,稍動(dòng)即泄,心情較前舒暢,口苦、咽干亦有緩解,盜汗仍存。原方去鉤藤,加冬桑葉30g。14劑。2017年6月18日三診:用藥3周,自訴偶可完成性生活,性交時(shí)間約2~3分鐘,心情舒暢,盜汗、口干等改善明顯。舌黯紅、苔薄,脈細(xì)數(shù)。上方去冬桑葉,加干石斛10g,女貞子15g。14劑,鞏固療效。

    按:崔師認(rèn)為,本案患者系年輕陽盛,君火妄動(dòng),相火暗熾,灼煉心陰,汲傷腎水,水火失濟(jì)以致精關(guān)開闔失司,精液遺泄使然,故選三才封髓丹加減治之。方中天冬滋陰生水,滋上焦;生地易熟地滋陰清熱,補(bǔ)下焦;黨參益氣補(bǔ)脾,養(yǎng)中焦,三藥合用,天地位育,參贊居中。黃柏味苦入心,降君火,抑情欲;性寒入腎,潛制相火;色黃入脾,調(diào)和水火之樞。甘草緩黃柏、天冬之苦,配伍黨參以建中氣。甘松既可開郁行氣以暢患者心情,又能醒脾行滯,制約苦寒藥凝滯之弊。《本草綱目》載:“縮砂仁之辛,以潤(rùn)腎燥?!逼湟孕辽赝ā⒉蓟瘹庖哼_(dá)潤(rùn)腎燥、益腎水之用。龍牡合用,功專安神潛鎮(zhèn),使陽能固攝、陰可內(nèi)守,取陰陽互根之意,并投茯苓、鉤藤等寧心之品,旨在陰陽交濟(jì),神歸于舍。二診患者盜汗較甚,取冬桑葉強(qiáng)遏汗之力。三診諸癥改善,故加石斛、女貞子滋養(yǎng)腎陰。是方搭配有度,藥法相宜,共奏滋陰降火、安神潛鎮(zhèn)之功。崔師指出,年輕患者以君相火旺之證多見,其因多與不良生活習(xí)慣及對(duì)本病認(rèn)知不全有關(guān)。此外,通過良好的性技巧防治早泄亦為崔師所崇[3],如“移情易性”“九淺一深”等。

    2 四逆散加味以寧神疏郁

    唐某,男性,33歲。已婚。2018年6月7日初診:自訴初婚時(shí)性生活正常,近一年房事射精過快,約1~2分鐘,伴勃起欠佳,自行服用壯陽藥后未見起效,其妻興趣索然,對(duì)房事消極抵觸。常感抑郁煩悶,時(shí)而焦躁沮喪,胸脅苦悶,善太息,伴乏力、寐差。舌淡、苔薄少,脈弦細(xì)。彩色多普勒檢查:雙側(cè)陰莖動(dòng)脈供血正常。辨證屬肝郁不舒、心神不寧,法當(dāng)達(dá)肝疏郁、寧神定志。擬方四逆散加味。處方:茯苓30g,生白芍、百合、淡豆豉、黃芩、連翹、郁金各15g,枳實(shí)、烏藥、梔子、半夏各10g,柴胡、生甘草、遠(yuǎn)志各6g。7劑,常規(guī)煎服。并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),囑其關(guān)懷妻子,增加生活情趣,并告誡其伴侶勿冷漠譏諷。2018年6月15日二診:自訴服藥期間未有房事,但夫妻關(guān)系融洽,恩愛有加。乏力、寐差等癥改善。舌脈同前,效不更方,原方繼進(jìn)14劑。2018年6月30日三診:繼服前方2周,期間同房4次,勃起堅(jiān)挺,房事可維持2~5分鐘,情志舒暢,乏力、胸悶等癥大有改觀,寐安。舌如常人,脈略弦。依前法,去淡豆豉、梔子、連翹,加益智仁、五味子各10g,14劑。

    按:崔師認(rèn)為,早泄不可囿于病名,抑郁煩悶、惶惶不安等表現(xiàn)與“郁病”多有關(guān)聯(lián),并將其視為發(fā)病關(guān)鍵?!八臼栊拐?,肝也”,肝郁不疏則精關(guān)開闔失司;心為君主之官,精液的一泄一藏皆在于心神所系[4]。此患者所處的焦慮、抑郁狀態(tài)為典型四逆散證[5],故崔師從肝入手,處柴胡類方治之。四逆散為疏肝劑祖方,柴胡合芍藥疏郁外達(dá),斂肝緩急,芍藥甘草相伍酸甘化陰,降泄郁結(jié),《本草衍義補(bǔ)遺》言枳實(shí)合芍藥具“疏通決泄破結(jié)實(shí)”之義。百合寧心,合烏藥理七情郁結(jié),二者配伍取法百合湯。心胸?zé)灋闂d子豉湯證,郁金行氣散郁,為憂郁、善太息所設(shè),佐連翹增清心之力。黃芩、半夏二藥參合,效法半夏瀉心湯辛開苦降,依其陰陽之性順升降,調(diào)陰陽。遠(yuǎn)志解抑郁安心氣,茯苓安魂魄寧心神,二者配伍于寧神疏郁大有裨益。二診雖未有房事,然成效初見,不可更弦易轍。三診已然見大效,故加益智仁調(diào)護(hù)。全方雖內(nèi)蘊(yùn)眾法,然環(huán)環(huán)相扣,崔師緊切病中機(jī)要立法治之,以舒其情志和陰陽,寧其心神固腎關(guān),終能交媾,精無早泄。誠(chéng)如《萬氏家傳養(yǎng)生四要》所言“男情已動(dòng),而女情未洽,則玉體方交,瓊漿先吐”,故崔師強(qiáng)調(diào)伴侶間需安慰鼓勵(lì),毋指責(zé)埋怨,營(yíng)造舒適的身心氛圍。相關(guān)研究[6]也表明,夫妻間良好的溝通對(duì)于治療早泄具有重要意義。

    3 歸脾湯化裁以悅心健脾

    戴某,男性,45歲。離異。2018年7月11日初診:自訴近一年性交時(shí)射精過快,時(shí)間小于2分鐘,伴性欲下降。離異后精神萎靡,郁郁寡歡,平日多思善慮,體倦乏力,伴頭暈健忘,性欲減退,納少便溏,多夢(mèng)。其人面色萎黃,身形羸瘦,語聲低弱,舌淡、苔薄白,脈細(xì)弱。血清性激素檢查、生化全套檢查均未見異常。辨證系心脾兩虛,治以補(bǔ)脾助運(yùn),悅心怡情,處歸脾湯加減。藥用:生谷芽、生麥芽各60g,生黃芪30g,生白術(shù)、酸棗仁、合歡皮各15g,黨參、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜各10g,炙甘草、茯神各6g,大棗30枚。14劑,常規(guī)煎服。囑其合理飲食,愉悅生活,輔以提肛運(yùn)動(dòng),每日150~200次。2018年7月26日二診:患者言其藥后性交時(shí)間有所延長(zhǎng),性欲提高,神疲、頭暈等癥亦有緩解,睡眠轉(zhuǎn)佳,仍納呆。察其舌邊略有齒痕,脈同前。上方去酸棗仁,加芡實(shí)10g,14劑。2018年8月12日三診:患者就診時(shí)面露喜悅,自訴服藥期間同房3次,每次約3~5分鐘,胃納增,余癥減。舌淡紅、齒痕已去,脈細(xì)。辨證無誤,守前方,14劑善后。

    按:《臨證指南醫(yī)案·卷六》謂:“心藏神,神耗如憒,諸竅失司?!贝迬熣J(rèn)為,本患者逢離異之變,思慮不遂,纏繞于心,心損及脾,氣血生化無源而精氣虛憊,故精竅失司,病為早泄。情欲屬神,為心所主,神不安宅則情欲難動(dòng)。脾氣不充、固攝無權(quán)則精液罔泄;脾失健運(yùn)故見面黃、納呆諸癥。足見心脾兩虛為此案病機(jī)關(guān)鍵所在,故當(dāng)以悅心健脾、怡情養(yǎng)性為治療大法。歸脾湯初見于《濟(jì)生方》,方中參、芪、術(shù)、草補(bǔ)益?zhèn)}廩之官,以圖中宮氣化敦濃,重用黃芪意在補(bǔ)氣以固攝有形之精。當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血,心血足則神志自明、駑精有常[7]。酸棗仁和胃安神;茯神益脾寧心;遠(yuǎn)志入脾醒脾氣,入心安心氣;三藥合用,補(bǔ)心而養(yǎng)脾之母。大棗重取30枚為崔師之妙用,其性味甘平,既能安中養(yǎng)脾,取法甘麥大棗湯又可補(bǔ)血安神;配伍生姜意在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而濡養(yǎng)心神,即《難經(jīng)·十四難》所指“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”。崔師喜用生二芽,取啟脾進(jìn)食、益氣安中之功。合歡皮能緩心氣、暢神明,如云:“萱草忘憂,合歡蠲忿?!倍\加芡實(shí),既可開胃,又兼澀精之效。三診患者諸癥大減,故守效方而固其效。全藥集補(bǔ)脾健運(yùn)、悅心怡情于一身,用藥周匝,自出機(jī)杼。然《臨證指南醫(yī)案·鼻》載:“藥乃片時(shí)之效,欲得久安,以怡悅心志為要旨耳。”故此,崔師于湯藥之外囑患者愉悅生活,便是悉從悅心怡情、開懷安養(yǎng)處著眼,冀其走出心境,以圖不藥而愈。

    4 體會(huì)

    早泄一病,病機(jī)繁復(fù),多有兼證,然崔師法活機(jī)圓,高屋建瓴,言辨證論治,必當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī),立法有據(jù)?!秱髦忆洝で蟊菊摗费裕骸笆鼓芏茨軤T,知幾知微,此而曰醫(yī)?!币虼耍瑢徱蛑苊?,辨證明晰,才能法藥相宜,使病無遁情,達(dá)卓絕之療效,故崔師臨證之獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)值得尋繹和總結(jié)。

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