清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析

孫愛(ài)華滿(mǎn)玉清

1.山東省陽(yáng)信縣人民醫(yī)院，山東陽(yáng)信251800；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603

清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析

孫愛(ài)華1滿(mǎn)玉清2

1.山東省陽(yáng)信縣人民醫(yī)院，山東陽(yáng)信251800；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603

目的了解某院清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況。方法采用回顧性分析方法，對(duì)2013年6月—2014年6月的196例清潔手術(shù)（分別為甲狀腺腫手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修復(fù)術(shù)）病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率18.9%，其中甲狀腺腫手術(shù)預(yù)防使用率16%，乳腺腫手術(shù)預(yù)防使用率18%，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防使用率21%。品種選擇不合理占32%，預(yù)防用藥無(wú)適應(yīng)證占26%，給藥時(shí)機(jī)不合理占12%，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)占14%，聯(lián)合用藥占10%，用法用量不合理占6%。結(jié)論清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象，應(yīng)該加強(qiáng)管理，建立長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)合理用藥。

清潔手術(shù)；圍手術(shù)期；抗菌藥物；合理應(yīng)用

圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長(zhǎng)短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修復(fù)術(shù)為臨床常見(jiàn)的清潔手術(shù)，其手術(shù)野為人體無(wú)菌部位。在局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷、無(wú)污染的情況下，這3種手術(shù)圍手術(shù)期通常不需要使用抗菌藥物。在外科手術(shù)中，合理預(yù)防性使用抗菌藥物不僅可以降低患者感染的發(fā)生率、延緩細(xì)菌耐藥[1]、減少不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)還能夠減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

衛(wèi)生部出臺(tái)了一系列的法律法規(guī)：在2004年頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；2008年發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2008】48號(hào)文件）；2009年發(fā)布了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號(hào)文件）；2011年開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)[2]?？咕幬锏膽?yīng)用逐步規(guī)范。然而在臨床工作中，清潔手術(shù)使用抗菌藥物很普遍，不合理用藥現(xiàn)象很?chē)?yán)重[3]。為此，該文對(duì)某院2013年6月—2014年6月196例清潔手術(shù)患者的歸檔病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析其預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的合理性，以期為臨床用藥提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽查2013年6月—2014年6月清潔手術(shù)患者出院病歷，查看其用藥資料。

1.2 方法

抽查3種清潔手術(shù)病歷共196例，分析抗菌藥物使用率、品種選擇、用藥時(shí)機(jī)和療程、是否聯(lián)合用藥等情況。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分?jǐn)?shù)表示，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況

統(tǒng)計(jì)全院全年甲狀腺、乳腺、腹股溝斜疝手術(shù)共196例，總的抗菌藥物使用比例18.9%。其中甲狀腺腫物切除術(shù)36例，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例為16%；乳腺腫物切除術(shù)62例，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例為18%；腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)98例，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例為21%。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇情況

見(jiàn)表2、3。

表1 清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用情況

表2 抗菌藥品物種選擇情況

表3 不合理使用抗菌藥物情況統(tǒng)計(jì)

2.3 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)機(jī)及療程情況

給藥時(shí)機(jī)不合理的占12%，術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的占14%。

2.4 預(yù)防性聯(lián)合用藥

無(wú)聯(lián)合用藥指征占4.6%，隨意聯(lián)合用藥增加細(xì)菌耐藥性。

3 討論

3.1 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征

手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，才能作為清潔切口。2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案規(guī)定，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況使用：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)；②手術(shù)涉及重要臟器；③異物植入手術(shù)；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。如病人有感染高危因素（糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、高齡），可相應(yīng)的預(yù)防性使用抗菌藥物[4]。

3.2 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇及用量

選擇品種的原則視預(yù)防目的而定，為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染的菌種[5]。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種，應(yīng)選擇殺菌劑。頭孢菌素列為首選，能覆蓋大多數(shù)手術(shù)中常見(jiàn)細(xì)菌，相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉。

青霉素一般不用于手術(shù)預(yù)防用藥：①可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)敏性休克；②半衰期較短（0.5 h），如要維持足夠的血藥濃度，其給藥間隔較短；③抗菌譜窄，不能覆蓋手術(shù)切口常見(jiàn)病原菌。氨基糖苷類(lèi)一般不用于手術(shù)預(yù)防用藥：氨基糖苷類(lèi)藥物有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥。喹諾酮類(lèi)一般不用于手術(shù)預(yù)防應(yīng)用。衛(wèi)生部辦公廳[2009]38號(hào)文件規(guī)定：氟喹諾酮類(lèi)藥物在我國(guó)臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，但臨床仍有選擇喹諾酮類(lèi)的情況，需要引起重視[6]。

給藥劑量，抗菌藥物的劑量必須根據(jù)患者的體重校正或體質(zhì)指數(shù)的情況足量使用；不能使用嚴(yán)重感染的劑量；Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1～2 g、頭孢拉定1～2 g、頭孢呋辛1.5 g、頭孢曲松1～2 g、甲硝唑0.5 g。

3.3 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)及療程

預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前0.5～2 h，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度。應(yīng)用方法，頭孢類(lèi)應(yīng)最多溶于100 mL0.9%氯化鈉注射液，在手術(shù)前30min快速滴注給藥。目的是使手術(shù)切口暴露時(shí)，局部組織已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。常用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物半衰期為1～2 h（如頭孢唑啉：t1/2約1.5 h）,若手術(shù)超過(guò)3 h或失血量＞1 500 mL，應(yīng)給第2個(gè)劑量；使用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物（如頭孢曲松）則無(wú)須補(bǔ)充給藥。

持續(xù)時(shí)間，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h。手術(shù)時(shí)間較短的（<2 h）清潔手術(shù)，術(shù)前一次用藥即可。

術(shù)后用藥時(shí)間＞24 h占14%，用藥療程過(guò)長(zhǎng)是因?yàn)椴糠轴t(yī)生擔(dān)心短程用藥一旦感染會(huì)引起醫(yī)療糾紛。技術(shù)方面如備皮過(guò)早、消毒不徹底、器械輔料消毒不嚴(yán)等都會(huì)造成術(shù)后感染，使醫(yī)生不敢停藥[7]。不規(guī)范用藥主要是因?yàn)閷?duì)抗菌藥物應(yīng)用療程與感染的關(guān)系缺乏正確認(rèn)知，對(duì)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后護(hù)理的消毒技術(shù)和無(wú)菌操作存在顧慮[8]。

綜上所述，通過(guò)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率顯著降低，但是存在藥品品種選擇不適當(dāng)，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)及術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題[9]。臨床科室沒(méi)有按照38號(hào)文件，規(guī)范手術(shù)的預(yù)防用藥，醫(yī)師用藥具有很大的隨意性和盲目性。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[10]，要求建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效機(jī)制，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)督管理，醫(yī)師、藥師、護(hù)師、院感人員多部門(mén)協(xié)作，提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量水平，如改善手術(shù)室環(huán)境加強(qiáng)無(wú)菌操作，提高醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平，提高護(hù)理質(zhì)量，控制院內(nèi)感染，只有這樣才能提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，保證患者用藥。

[1]龐曉軍，黃永嬋，賴(lài)廣平，等.醫(yī)院外科系統(tǒng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用干預(yù)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012,32（15）：1219-1222.

[2]衛(wèi)生部.2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)，2011-04-18.

[3]余漢華，萬(wàn)雄飛，劉紅華,等.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)前后對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012,32（21）：1763-1765.

[4]Bartsich S,Ascherman JA,Whittier S,et al.The breast:a cleancontaminated surgical site[J].Aesthet Surg J,2011,31(7):802.

[5]Zhang ZT,Zhang HW,Fang XD,et al.Cosmetic outcome and surgical site infection rates of antibacterial absorbable(Polyglactin 910)suture compared to Chinese silk suture in breast cancer surgery:a randomized pilot research[J].Chin Med J,2011,124(5):719.

[6]史大寧，秦利榮.專(zhuān)項(xiàng)整治前后某三級(jí)甲等醫(yī)院1類(lèi)開(kāi)口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析[J].中國(guó)藥房雜志，2013,24（10）：891-893.

[7]葉立新，龍娜，黃慧青，等.3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012,32（4）：311-312.

[8]鐘慧，王艷寧，高桂娥，等.南京市15家二級(jí)醫(yī)院清潔切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物分析[J].中國(guó)藥房雜志，2013,24（22）：2023-2025.

[9]呂衛(wèi)紅，楊慧慧，楊瓊璟，等.3種I類(lèi)手術(shù)開(kāi)口感染率與圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)效果分析[J].中國(guó)藥房，2012,23（38）：3575.

[10]國(guó)家衛(wèi)計(jì)委.關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知.國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函【2014】300號(hào)，2014-04-14.

Analysis of the ues of antibiotics in perioperative period of clean operation

SUN Aihua1MAN Yuqing2
1.The People’s Hospital of Yangxin County of Shandong Province，Yangxin 251800，China；2.Affiliated Hospital of Binzhou Medical College，Shandong Province，Binzhou 256603,China

ObjectiveAnalysis of clean incision antimicrobials used during perioperative period in a hospital.MethodsBy means of retrospective survey,drug use of 196 medical records of clean incision(goiter surgery,breast surgery,the groin hernia repair) were investigated and analyzed.ResultsThe patients who used prophylactic antibiotics accounting for 18.9%.16%preventive use of goiter surgery,breast surgery to prevent swollen utilization rate 18%，inguinal oblique hernia repair prevention utilization rate is 21%.32%species selection is not reasonable,prophylaxis no indications 26%,delivery time 12%,unreasonable drug use time is too long,14%10%combination,unreasonable usage and dosage 6%.ConclusionSome unreasonable phenomena exist in the antimicrobials used during perioperative period,and we should strengthen the management and establish a long-term mechanism to promote the rational use of drugs.

Clean incision;Perioperative period;Antibiotics;Rational drug use

R19

A

1672-5654（2015）01（a）-0064-03

2014-09-25)

孫愛(ài)華（1965-），女，山東陽(yáng)信人，本科，副主任藥師，執(zhí)業(yè)藥師，研究方向：臨床藥學(xué)。