影響消化性潰瘍穿孔患病率和死亡率的危險(xiǎn)因素

申利敏458030河南省鶴壁市人民醫(yī)院南院區(qū)消化科

影響消化性潰瘍穿孔患病率和死亡率的危險(xiǎn)因素

申利敏
458030河南省鶴壁市人民醫(yī)院南院區(qū)消化科

目的：探討影響穿孔的消化性潰瘍患病率和死亡率的危險(xiǎn)因素。方法：收治消化性潰瘍穿孔患者296例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：90例（30.4％）患者至少存在1種伴發(fā)疾病。手術(shù)后，60例（20.3％）患者發(fā)生并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為切口感染。死亡率18.2％（54例）。嚴(yán)重感染是最主要的死亡原因。結(jié)論：早期診斷和合理的治療對于消化性潰瘍穿孔患者具有重要的臨床意義。

消化性潰瘍穿孔；患病率；死亡率；危險(xiǎn)因素；并發(fā)癥

消化性潰瘍病（PUD）是由于侵略性因素，如胃酸和胃蛋白酶與黏膜防御屏障之間失衡，引起的病變[1]。雖然，內(nèi)科治療的改進(jìn)使選擇性手術(shù)患者減少，但是仍然有10％的患者需要手術(shù)治療。消化性潰瘍穿孔（PUP）的治療仍然優(yōu)先選擇手術(shù)。目前，最受歡迎的手術(shù)方法是簡單閉合和網(wǎng)膜包埋，亦有采用其他各種技術(shù)。影響PUP預(yù)后的因素：癥狀至住院時(shí)間、大直徑穿孔、年齡＞60歲、發(fā)生休克、出現(xiàn)伴發(fā)疾病、穿孔的部位。手術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)休克、嚴(yán)重感染和廣泛性腹膜炎是影響患病率和死亡率的重要因素。本研究中對于PUP患病率和死亡率的影響因素進(jìn)行評價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2005-2013年收治因PUP住院接受Ⅰ期縫合和網(wǎng)膜成型術(shù)患者296例，所有患者知情同意。對實(shí)施其他治療或惡性潰瘍穿孔者予以除外?；颊吣挲g、性別、癥狀、從癥狀發(fā)生至住院的時(shí)間、體格檢查、伴發(fā)疾病、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查、住院時(shí)限、患病率和死亡率等，均予以記錄。

研究方法：計(jì)算所有患者的Mannheim腹膜炎指數(shù)（MPI）和APACHEⅡ計(jì)分，APACHEⅡ計(jì)分系統(tǒng)包括患者年齡、慢性健康測驗(yàn)和12項(xiàng)生理變量測驗(yàn)，生理學(xué)參數(shù)包括發(fā)熱（直腸測溫）、平均動(dòng)脈壓、脈率、呼吸率、動(dòng)脈血?dú)?、?dòng)脈pH；血清Na、K、肌酐、血細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和Glasgow昏迷計(jì)分。診斷PUP后患者經(jīng)口攝取停止，置導(dǎo)尿管和鼻胃管。適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇后，患者實(shí)施手術(shù)，手術(shù)前給予頭孢曲松1g和奧硝唑500mg。手術(shù)后維持抗生素治療5～10d。對所有患者實(shí)施開放手術(shù)。在抽吸無胃內(nèi)物后應(yīng)用1000mL生理鹽水沖洗腹腔。常規(guī)關(guān)腹和留置引流管。手術(shù)后3～4 d拔除鼻胃管，手術(shù)后4 d，患者開始流質(zhì)飲食。根據(jù)患者從產(chǎn)生癥狀至入院時(shí)間分為≤24 h和＞24 h，年齡分為≤60歲和＞60歲，APACHEⅡ計(jì)分分為≤11和＞11、MPI分為≤26和＞26、穿孔直徑分為≤0.5cm、0.5～1cm和≥1cm。

結(jié)果

男258例（87.2％），年齡15～88歲，平均（51.7±20）歲。從出現(xiàn)癥狀至住院的時(shí)間2～240 h，平均（30.8±31.4）h。入院時(shí)休克24例（8.1％），至少有1種伴發(fā)疾病90例（30.4％）。大多數(shù)被確認(rèn)為幽門區(qū)以上穿孔101例（68.2％）。有并發(fā)癥患者住院時(shí)間更長（P＜0.001）?；颊叩娜丝趯W(xué)和臨床特征，見表1。

手術(shù)后期間，發(fā)生并發(fā)癥60例（20.3％）。最多見的是切口感染。死亡54 例（18.2％），最多見原因是重癥感染。年齡＞60歲、出現(xiàn)伴發(fā)疾病、穿孔直徑、MPI是影響患病率的顯著因素（單因素分析，分別為 P=0.031、P=0.030、P= 0.014、P=0.014）；多變量邏輯回歸分析顯示，年齡60歲以上（P=0.007，OR=6.28，CI=24）、出現(xiàn)伴發(fā)疾?。≒=0.046，OR= 2.83，CI=7.88）及MPI（P=0.01，OR=0.83，CI=0.95）是影響患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

單變量分析顯示，年齡＞60歲（P＜0.001）、癥狀至住院時(shí)間（P＜0.001）、休克（P＜0.001）、出現(xiàn)伴發(fā)疾?。≒＜0.001）、穿孔直徑（P＜0.001）、MPI（P＜0.001）和APACHEⅡ計(jì)分（P＜0.001）是影響死亡率的顯著因素。多變量邏輯回歸分析顯示，年齡＞60歲（P=0.009，OR=14.781，CI=110.073）、癥狀至住院時(shí)間（P=0.025，OR=0.157， CI=0.793）和 MPI（P=0.007，OR=19.72，CI=196.96）是影響死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

討論

手術(shù)后患病率在PUP患者21％～42％。肺和傷口部位感染是手術(shù)后患病的原因，本研究中為20.3％。研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲、出現(xiàn)伴發(fā)疾病、MPI≤26和穿孔直徑是影響患病的重要因素。有研究表明，年齡＞60歲和女性是影響手術(shù)后患病的危險(xiǎn)因素。本研究中，PUP在男性更加多見，而性別不是影響患病的危險(xiǎn)因素。研究中42％的患者年齡＞60歲。單變量和多變量分析中，年齡＞60歲被確定為影響患病的重要因素。

有研究指出，癥狀出現(xiàn)至住院時(shí)間＞24 h對于疾病進(jìn)展有負(fù)面影響，本研究中，出現(xiàn)癥狀至住院的時(shí)間2～240 h，平均（30.8±31.4）h。不過，本研究結(jié)果不能確定癥狀出現(xiàn)時(shí)間和手術(shù)后患病之間存在任何關(guān)聯(lián)。休克增加死亡率。另一方面，本研究不能確定休克與手術(shù)后患病之間存在任何關(guān)聯(lián)。

PUP手術(shù)后死亡率4％～30％。本研究中死亡率18.2％，患者死亡最常見原因是重癥感染和肺部問題。本研究中影響死亡率因素為：年齡＞60歲、癥狀至住院時(shí)間＞24 h、住院時(shí)出現(xiàn)休克、APACHEⅡ計(jì)分＞11分、穿孔直徑＞0.5cm。研究報(bào)道MPI計(jì)分＞26分增加死亡率，本研究結(jié)果與此相同[2]。

總之，雖然PUD的治療取得很大進(jìn)展，但是PUP仍然是嚴(yán)重的問題?；颊吣挲g＞60歲、癥狀出現(xiàn)時(shí)間至住院＞24 h、發(fā)病時(shí)休克、伴發(fā)疾病、穿孔直徑＞0.5cm是手術(shù)后患病和死亡的高危險(xiǎn)因素。MPI計(jì)分系統(tǒng)預(yù)測患病是可靠的，MPI和APACHEⅡ可用于預(yù)測死亡。我們認(rèn)為密切手術(shù)后患者隨訪可能有助于降低患病和死亡率。

[1] 陳隆典.消化性潰瘍的流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2006,11（2）：85-87.

[2] BuckDL,Andersen MV,Mφller MH.Accuracy of clinical prediction rules in peptic ulcer perforation：an observational study[J].Scand JGastroenterol,2012,47：28-35.

表1 患者人口學(xué)和臨床特征

結(jié)果

根據(jù)術(shù)后1年的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，觀察組在鼻尖塑形、隆鼻效果和隆鼻滿意度上均明顯優(yōu)于對照組，均無感染和并發(fā)癥。其中，只有2例患者出現(xiàn)鼻尖輕微凹陷，2例患者鼻孔發(fā)生輕度的不對稱，1例患者的鼻小柱發(fā)生輕微偏歪，都在經(jīng)過有效調(diào)整后恢復(fù)正常。具體對比情況，見表1。

討論

我院經(jīng)過多年治療研究發(fā)現(xiàn)，對存在鼻梁短、鼻尖圓鈍、鼻小柱短等綜合性鼻塑形問題的患者[1]，采用常規(guī)的假體隆鼻方案，隆鼻效果不佳。但對于這類患者，若采用鼻中隔軟骨聯(lián)合耳軟骨應(yīng)用在假體隆鼻中的治療方案，則能夠起到較好的雕塑效果。觀察組在鼻尖塑形、隆鼻效果和隆鼻滿意度上均明顯優(yōu)于對照組，表明該術(shù)式具有常規(guī)隆鼻術(shù)不能相比的優(yōu)點(diǎn)：①切取鼻中隔軟骨與耳軟骨片，技術(shù)難度低，切口小，手術(shù)相對安全，根據(jù)本文研究中的觀察組患者的術(shù)后情況，這兩種取材手術(shù)都沒有引發(fā)并發(fā)癥和明顯的不良反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)效果好。②鼻中隔軟骨與鼻翼軟骨在組織性狀上十分相近，具有較好的相容性，因此術(shù)后出現(xiàn)排異、移位的幾率很低[2]。③鼻中隔軟骨和耳軟骨片即使沒有血供也可以存活，手感柔軟，作為鼻尖塑形材料的最為合適。④隆鼻假體與鼻中隔軟骨、耳軟骨片聯(lián)合作為填充體，對鼻梁、鼻尖進(jìn)行塑形改造，可有效預(yù)防假體外露或排出，也能大大降低術(shù)后的鼻變形率。不過，該術(shù)式也有缺陷，因?yàn)楸侵懈糗浌遣荒艽罅壳腥『投浌呛穸炔粔虻木壒?，其支撐效果有限，有時(shí)需要另外切取肋軟骨給予補(bǔ)充，也可以實(shí)現(xiàn)預(yù)期的鼻尖塑形效果[3]。

總之，鼻中隔軟骨與耳軟骨聯(lián)合應(yīng)用在假體隆鼻術(shù)的術(shù)式能夠兼顧假體隆鼻和患者鼻體的自身優(yōu)點(diǎn)，取得良好的隆鼻效果，且不容易引發(fā)并發(fā)癥，非常具有臨床應(yīng)用與推廣的價(jià)值。

表1 術(shù)后兩組患者在鼻延長度、鼻尖突出度、隆鼻效果方面的對比（±s）

表1 術(shù)后兩組患者在鼻延長度、鼻尖突出度、隆鼻效果方面的對比（±s）

組別 例數(shù) 鼻延長度（mm） 鼻尖突出度（mm） 隆鼻總有效[例（％）]觀察組 63 9.10±3.00 5.00±1.50 62（98.41）對照組 63 7.10±2.00 3.10±1.00 54（85.71）

參考文獻(xiàn)

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Risk factors for affecting the prevalence rateandmortality of peptic ulcer with perforation

Shen Limin
Digestive Department,South Branch ofthe People'sHospitalofHebiCity,Henan Province 458030

Objective：To explore the risk factors for affecting the prevalence rate and mortality of peptic ulcer with perforation.Methods：296 patients with peptic ulcer with perforation were selected.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：There were at least one concomitant disease in 90 patients（30.4％）.After surgery,complications occurred in 60 patients（20.3％）, and themostcommon complication waswound infection.Themortality ratewas 18.2％（54）.Severe infection was the leading cause of death.Conclusion：Early diagnosis and reasonable treatment had important clinical significance for peptic ulcer perforation patients.

Peptic ulcer perforation；Prevalence rate；Mortality；Risk factors；Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.37