自制封閉式負(fù)壓引流裝置結(jié)合生肌玉紅膏治療難愈性褥瘡

楊春暉，龔君輝，黃文娟

經(jīng)驗(yàn)交流

自制封閉式負(fù)壓引流裝置結(jié)合生肌玉紅膏治療難愈性褥瘡

楊春暉，龔君輝，黃文娟

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)；生肌玉紅膏；褥瘡

褥瘡是指體表局部因長期受壓，致使局部血運(yùn)障礙，組織缺血、缺氧而引起的皮膚及皮下組織潰瘍或壞疽。自2009年11月以來，我們采用自制封閉負(fù)壓引流裝置配合使用生肌玉紅膏紗布治療難愈性褥瘡，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組144例，均為難愈性褥瘡（III度、IV度）[1]。男78例，女46例；年齡35～86歲。單發(fā)32例，多發(fā)112例，共有創(chuàng)面236處，平均1.6處。其中骶尾部164處，股骨大轉(zhuǎn)子30處，坐骨結(jié)節(jié)26處，腰背部16處。面積最大25 cm×14 cm，最小2 cm× 2 cm。損傷深度最深為3 cm，深達(dá)深筋膜和骨皮質(zhì)。病程1周～36個(gè)月，平均45 d。隨機(jī)分為治療組和對照組各72例。

1.2 治療方法 治療組：采用自制封閉式負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合外敷生肌玉紅膏。生肌玉紅膏配制：當(dāng)歸60 g，白芷15 g，白蠟60 g，輕粉12 g，甘草36 g，紫草6 g，血竭12 g，麻油500mL。熬制成膏，由制劑室提供。封閉式負(fù)壓引流裝置的制備：選取一次性胃管、吸氧管、頭皮針等作為引流管，外科手術(shù)膜作為傷口密閉材料，低負(fù)壓吸引器或者床旁中心負(fù)壓系統(tǒng)，醫(yī)用聚氨脂海綿高溫滅菌作為創(chuàng)面填充材料。把剪成多孔的引流管端置入醫(yī)用聚氨脂海綿內(nèi)，有穿入法和蛇纏法。將海綿與創(chuàng)面充分接觸，用手術(shù)透明膜將創(chuàng)面及其周圍完全封閉，引流管另一端經(jīng)薄膜下引出后接負(fù)壓引流瓶。根據(jù)創(chuàng)面分泌物多少，3～7天換藥。創(chuàng)周皮膚發(fā)紅或有濕疹時(shí)，改用外敷生肌玉紅膏，兩者交替使用。如患者能夠耐受手術(shù)，采用郵票植皮、鄰近皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。不能耐受手術(shù)或不同意手術(shù)者，交替使用上述方法，直到創(chuàng)面愈合。

對照組：將創(chuàng)面用3%過氧化氫清洗和生理鹽水清洗干凈，清除膿痂及四周壞死組織。間斷使用阿米卡星、碘伏或凡士林紗布，每日清創(chuàng)換藥一次。如能夠耐受手術(shù)，采用郵票植皮、鄰近皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。不能耐受手術(shù)或不同意手術(shù)者，交替使用上述方法，直到創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

治療組與對照組在性別、年齡、褥瘡嚴(yán)重程度、褥瘡部位分布方面無顯著性差異，具有可比性。

治療組30 d內(nèi)愈合22例，60 d內(nèi)愈合20例，90天內(nèi)愈合18例，超過90 d愈合12例，其中結(jié)合游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)一次手術(shù)成功20例。對照組30 d內(nèi)愈合4例，60 d內(nèi)愈合10例，90 d內(nèi)愈合20例，超過90 d愈合36例，未愈合2例，其中結(jié)合游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)一次手術(shù)成功18例。治療組在新鮮肉芽形成、創(chuàng)面愈合時(shí)間與平均住院時(shí)間、半年復(fù)發(fā)率、醫(yī)生換藥次數(shù)明顯低于對照組，1～2個(gè)月內(nèi)愈合率明顯高于對照組。如表1、表2。

表1 兩組治療效果比較(±s)

表1 兩組治療效果比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 n治療組72對照組72新鮮肉芽形成時(shí)間（d）17.0±1.5a 25.8±2.7創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）60.8±2.8a 93.4±2.7平均住院日（d）74.1±2.5a 104.0±2.9平均換藥次數(shù)（次）26±4a 93±5

表2 兩組治療效果比較（±s）

表2 兩組治療效果比較（±s）

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP＜0.01

組別治療組對照組n 72 72 1個(gè)月愈合率（%）30.56a5.6 2個(gè)月愈合率（%）27.80a13.89半年復(fù)發(fā)率（%）8.33b11.1

3 討論

從本組病例資料來看，褥瘡好發(fā)部位以骶骨最多占69%，其次是大轉(zhuǎn)子占12.7%，坐骨，占11%，其他部位有踝部、肩胛、脊背、肘部、足跟、肱骨頭、腓骨頭、髖、膝等。難愈性褥瘡給患者造成很大的痛苦，嚴(yán)重時(shí)甚至危及病人的生命。自2009年11月以來，我們采用自制的封閉負(fù)壓引流裝置配合使用生肌玉紅膏紗布治療難愈性褥瘡，取得了較好療效。

封閉式負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage,VSD）技術(shù)于1992年由德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科的Fleischmann博士首創(chuàng)[2]。Jain等[3]將VSD技術(shù)引進(jìn)后，被推薦應(yīng)用于創(chuàng)傷后的各種感染創(chuàng)面。如慢性經(jīng)久不愈的潰瘍創(chuàng)面、大面積軟組織損傷創(chuàng)面、特殊部位創(chuàng)面（手、頭、會(huì)陰部）的臨床治療中。VSD技術(shù)目前主要用于創(chuàng)面感染、積液以及皮膚缺損的覆 蓋[4-5]，在感染創(chuàng)面以及壓瘡等慢性創(chuàng)面患者的治療中，VSD較傳統(tǒng)換藥方法具有明顯優(yōu)勢[6-7]。封閉式持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)可以阻止外部細(xì)菌入侵，起到床旁隔離作用。加速壞死組織脫落，去除細(xì)菌生長的培養(yǎng)基。負(fù)壓環(huán)境可刺激組織增生，形成血液循環(huán)良好的肉芽創(chuàng)面。減少創(chuàng)面毒素吸收，增加機(jī)體抵抗力，縮短抗生素使用時(shí)間。不需要頻繁換藥，減少醫(yī)用耗材，減輕患者換藥痛苦和醫(yī)務(wù)人員的工作 量[8]。植皮創(chuàng)面保持持續(xù)負(fù)壓，通過封閉膜外大氣壓，使皮片與創(chuàng)面貼合緊密，有利于皮片成活。負(fù)壓吸引壓力均勻，植皮組織平整，外觀良好，是普通植皮打包所不能比擬的[9]。Morykwaset通過動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究證明，負(fù)壓值為125mmHg(1mmHg=0.133 kPa)時(shí)，血流狀況是基線值的4倍。當(dāng)負(fù)壓值為400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上時(shí)，血流則被抑制的。恒定負(fù)壓保持在125～300 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，持續(xù)低負(fù)壓吸引，治療效果更好。目前商品化的VSD產(chǎn)品價(jià)格較高，我們采用臨床常見的外科手術(shù)膜及各類管道，自制封閉式負(fù)壓引流裝置，減輕了患者負(fù)擔(dān)，起到了很好的治療效果。

生肌玉紅膏是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)巨著《外科正宗》記載的經(jīng)典外用方，功用主要是活血去腐、解毒鎮(zhèn)痛、潤膚生肌[10]。近代研究表明，該方中含當(dāng)歸素、揮發(fā)油、維生素B6及維生素A、不飽和脂肪酸等。具有抑制金黃色葡萄球菌、鏈球菌等作用。有研究表明，生肌玉紅膏能夠增加肉芽組織中PGF12含量，抑制白細(xì)胞趨化及粒細(xì)胞脫顆粒，減少組織胺等炎性介質(zhì)釋放、減輕局部組織的炎性損傷，治療后PGF12升高，TXB2水平降低，使肉芽組織中血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，組織供氧增加[11]。因此，生肌玉紅膏與VSD技術(shù)聯(lián)合使用，能有效提高創(chuàng)面愈合速度。

自制VSD在臨床應(yīng)用中也存在一定問題。大多數(shù)病人在使用一段時(shí)間后，手術(shù)貼膜封閉區(qū)會(huì)出現(xiàn)皮膚濕疹，我們采取生肌玉紅膏紗布換藥治療，可同時(shí)配合涂爐甘石洗劑，待濕疹消退后在繼續(xù)行負(fù)壓封閉治療。另外一個(gè)常見問題是引流管堵塞。可能是做引流用的胃管太軟，或者是負(fù)壓吸引壓力太大。我們通過沖洗管道，指定材質(zhì)硬的胃管作為引流管，或者留置雙管，負(fù)壓吸引的壓力要維持在125mmHg左右，使堵管現(xiàn)象減少。

[1]王煒.整形外科學(xué)（上冊）[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999: 863-864.

[2]Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M.Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96 (9):488-492.

[3]Jain RK.Molecular regulation of vessel maturation[J].Nat Med, 2003,9(6):685-693.

[4]李建飛，黃巧玲.VSD治療骨科創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面的臨床療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009,10（7）:51-52.

[5]曹小曼，亓發(fā)芝，顧建英，等.整形外科復(fù)雜創(chuàng)面的吸引治療[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（11）:1561-1563.

[6]湯蘇陽，陳紹宗，胡昭華，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)對失感覺神經(jīng)支配創(chuàng)傷愈合中Bcl-2與NGF/NGFmRNA表達(dá)的影響[J].中華整形外科雜志，2004，20（2）:139-142.

[7]呂仁榮，霍然，韓立會(huì)，等.游離植皮結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療難治性褥瘡創(chuàng)面[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（7）:901-903.

[8]王洪，羅懷燦，楊述華，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療四肢骨筋膜室綜合征[J].中國創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（4）:342.

[9]沈波，廖蘇平，吳波.刃厚皮片結(jié)合封閉式負(fù)壓吸引治療感染性大面積皮膚缺損[J].臨床外科雜志，2007，15（7）:497.

[10]顧伯康.中醫(yī)外科學(xué) [M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990：223-224.

[11]寇煥珠,王鴻志.生肌玉紅膏對瘡瘍?nèi)庋拷M織中PGF12/TXB2水平的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2000，6(1):520.

（收稿：2014-09-20 修回：2014-12-12）

（責(zé)任編輯 張庚揚(yáng)）

R632.1

A

1007-6948(2015)01-0080-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.028

湖南省郴州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療美容科（郴州 423000）