急性下壁和后壁心肌梗死1例心電圖診斷及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*1

商顯鳳　金正賢

(1. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東 泰安　271000； 2. 泰山醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，山東 泰安　271000)

急性下壁和后壁心肌梗死1例心電圖診斷及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*1

商顯鳳1金正賢2

(1. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東 泰安271000； 2. 泰山醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，山東 泰安271000)

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；心電圖診斷

患者女，72歲，以持續(xù)性胸痛3天為主訴入院，胸痛伴惡心、嘔吐和出汗，在當(dāng)?shù)貦z查CK-MB 90 U/L，診斷為“急性冠脈綜合征”，予腸溶阿斯匹林、氫氯吡格雷、辛伐他汀口服，靜脈點(diǎn)滴“血塞通”、“紅花注射.液”等，因無病情無明顯好轉(zhuǎn)而來我院，經(jīng)門診檢查以“急性心肌梗死”收入院。查體：體溫36.5 ℃， 脈搏47次/min， 呼吸18次/min， 血壓150/90 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心濁音界無擴(kuò)大，心率47次/min，律齊，未聞及雜音和附加音。腹部平軟，無壓痛和反跳痛，余無顯著異常。心電圖診斷：竇性心動過緩，一度房室傳導(dǎo)阻滯，急性心肌梗死(下壁和后壁)。入院診斷：冠心病 急性心肌梗死(下壁和后壁)，心功能Killip 1級；心律失常：竇性心動過緩，一度房室傳導(dǎo)阻滯。入院后檢查：肌酸激酶229 U/L ，CK-MB23 U/L。超敏肌鈣蛋白I 1.62 μg/L，B型鈉尿肽前體1056 pg/ml；冠脈造影：冠脈顯示清晰，左主干短小，無明顯狹窄，內(nèi)膜光整；前降支近端狹窄40~50%，內(nèi)膜粗糙，對角支、間隔支正常。左旋支內(nèi)膜粗糙，遠(yuǎn)端狹窄40~50%血流正常，鈍緣支正常，血流正常。左房支正常。右冠狀動脈狹窄99%，自中段完全閉塞。未見冠脈側(cè)支灌注、冠脈畸形、動脈瘤和夾層、肌橋等異常。

討論通過分析心電圖可以推測急性心肌梗死的罪犯血管，其判斷的正確性常有賴于醫(yī)生對心臟冠脈血液供應(yīng)的充分了解，也有賴于醫(yī)生所具備的能夠結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)，綜合分析心電圖的能力，當(dāng)然最后的確診有賴于冠脈造影結(jié)果。首先，從心肌梗死部位判斷分析，一般認(rèn)為，1)單純急性下壁心肌梗死的罪犯血管 ，最大可能是右冠狀動脈，其次是左回旋支，少見的為左前降支的終末段[1]。2)如果下壁梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯最有可能是右冠狀動脈阻塞，因?yàn)閲讼卤谛募《酁橛夜跔顒用}供血,房室交界區(qū)多為右冠狀動脈分支后穿支供血,所以下壁心肌梗死時,可因房室結(jié)供血障礙導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯[2]。3)急性下壁心肌梗死合并后壁梗死，最常見的罪犯血管為右冠狀動脈，少數(shù)為左回旋動脈[3]。其次，從心電圖圖形判斷分析，急性下壁心肌梗死出現(xiàn)如下改變時，考慮與右冠狀動脈閉塞有關(guān)[4]：1)急性下壁心肌梗死伴aVL導(dǎo)聯(lián)S-T段下移，幾乎均為右冠狀動脈，如果S-T段下移在aVL>Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，則特異性更高，可達(dá)92%。2)急性下壁心肌梗死，如果S-T段抬高幅度，III導(dǎo)聯(lián)>Ⅱ?qū)?lián)，且Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S-T段下移，多為右冠狀動脈阻塞，反之如果S-T段抬高，Ⅲ<Ⅱ，且Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S-T段在等電位線則多為左回旋支病變。3)胸前導(dǎo)聯(lián)的表現(xiàn)，最特異的是V1-V3導(dǎo)聯(lián)S-T段下移，最敏感的是V 3導(dǎo)聯(lián)S-T 下移/III導(dǎo)聯(lián)S-T抬高比值，右冠狀動脈遠(yuǎn)端閉塞時其比值≤0.5，右冠狀動脈近端閉塞其比值<0.5。

本例病人的臨床和心電圖特點(diǎn)如下：1)由于發(fā)病已過三天，已過超急期，雖然升高的S-T段開始下降，但已出現(xiàn)病理性Q波：Q III>Q aVF>Q II；Q V9>Q V8>Q V7；2)S-T段：I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)下移，且aVL導(dǎo)聯(lián)下移深于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，3)V3導(dǎo)聯(lián)S-T段下移。4)竇性心動過緩(竇房結(jié)動脈多自右冠狀動脈主干近端發(fā)出)。5)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。綜合分析臨床和心電圖表現(xiàn)，入院時考慮右冠狀動脈閉塞，這為后來的冠狀動脈造影結(jié)果所證實(shí)。推測病人右心室也有梗死，由于入院時心電圖右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)S-T段雖略有上移，但不顯著，考慮病人發(fā)病已有3天，抬高的S-T段可能回落所致。病人入院后心電圖繼續(xù)出現(xiàn)演進(jìn)性變化，其中以胸前導(dǎo)聯(lián)V2-V4 R波振幅增高尤為明顯，并且累及到了V5導(dǎo)聯(lián)，以至計算機(jī)采集心電圖解讀為“左室高電壓”診斷，考慮這是由于下壁合并后壁梗死，結(jié)合病人心電圖后胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為QV9>Q V8>Q V7，即靠右側(cè)后壁壞死更明顯，導(dǎo)致的心電向量綜合的結(jié)果，比單純后壁梗死時胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高表現(xiàn)得更明顯，且增高傾向向左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)擴(kuò)展，即涉及的胸前導(dǎo)聯(lián)增多。一般來講，急性下壁心肌梗死合并后壁梗死，臨床要高度重視，其常提示病情嚴(yán)重。如為左冠狀動脈近端閉塞，常同時合并廣泛前壁心肌梗死，如為右冠狀動脈近端閉塞導(dǎo)致者常表現(xiàn)為右心室、下壁、后壁梗死，但下壁和后壁因有左前降支、右冠狀動脈和左回旋支供血，最終的心電圖表現(xiàn)如何可能與病人的冠脈分布特點(diǎn)有關(guān)，表現(xiàn)出其復(fù)雜和多樣性。

總之，要重視單純下壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，擴(kuò)大尋找罪犯血管的范圍?？梢愿鶕?jù)其合并梗死部位、心電圖表現(xiàn)及病人的臨床表現(xiàn)等，對心肌梗死的罪犯血管進(jìn)行大致判斷，這種判斷已經(jīng)證實(shí)往往具有較高的科學(xué)性和正確性。

參考文獻(xiàn)：

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[4]黃嵐, 宋凌鯤. 現(xiàn)代心電圖學(xué)[M].北京: 化學(xué)工業(yè)出版社, 2012：170.

作者簡介：商顯鳳(1980—)，女，山東滕州人，護(hù)師，本科，主要從事臨床心內(nèi)科護(hù)理工作。

中圖分類號：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1004-7115(2015)04-0420-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.020

(收稿日期2015-1-13)