腎上腺偶發(fā)瘤臨床診治策略

·腫瘤·

腎上腺偶發(fā)瘤臨床診治策略

傅全勝1蘇澤軒卓育敏

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科， 廣東廣州510632)

摘要〔〕目的探討腎上腺偶發(fā)瘤的臨床診治策略。方法回顧性分析172例腎上腺偶發(fā)瘤患者的臨床資料，并對(duì)手術(shù)病例病理結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果166例行腹腔鏡手術(shù)治療，經(jīng)后腹腔鏡97例，其中中轉(zhuǎn)改開放手術(shù)5例；經(jīng)腹腹腔鏡69例，無(wú)中轉(zhuǎn)開放。切除的腫瘤直徑平均(5.3±2.9)cm(1.5～8.7 cm)。術(shù)后病理診斷為良性腎上腺偶發(fā)瘤160例(96.4%)，其中腎上腺皮質(zhì)腺瘤114例，腎上腺髓性脂肪瘤3例，原發(fā)性醛固酮增多癥11例，亞臨床庫(kù)興綜合征12例，嗜鉻細(xì)胞瘤14例，腎上腺囊腫6例。惡性腫瘤6例(3.6%)，其中腎上腺皮質(zhì)腺癌4例。 結(jié)論CT或MRI結(jié)合內(nèi)分泌功能檢測(cè)對(duì)鑒別腎上腺偶發(fā)瘤良惡性以及評(píng)估其功能狀態(tài)具有較高價(jià)值。直徑<4 cm的良性或無(wú)功能性腫瘤可隨訪觀察。功能性腫瘤、直徑≥4 cm可疑惡性腫瘤和隨訪過(guò)程中腫瘤增大者應(yīng)采取手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞〔〕腎上腺偶發(fā)瘤；良性；惡性；腹腔鏡

中圖分類號(hào)〔〕R736.6〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)資助項(xiàng)目(2007AA022006)

通訊作者：蘇澤軒(1954-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事腎臟外科的基礎(chǔ)和臨床研究。

1南方醫(yī)科大學(xué)

第一作者：傅全勝(1969-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科疾患腹腔鏡微創(chuàng)治療臨床及基礎(chǔ)研究。

Clinical diagnostic and therapeutic strategies of adrenal incidentaloma

FU Quan-Sheng,SU Ze-Xuan,ZHUO Yu-Min.

Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 51063,Guangdong,China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate effective diagnostic and therapeutic strategies of adrenal incidentaloma.MethodsA retrospective study was performed to analyze the clinical data for 172 cases with adrenal incidentaloma.Pathologic diagnoses were analyzed in surgical cases.ResultsLaparoscopic adrenalectomy was performed in a total of 166 cases,of which 97 underwent retroperitoneal approach with conversion to open surgery in 5 cases and 69 underwent transperitoneal approach without conversion to open surgery.The mean tumor diameter was(5.3±2.9)cm(range:1.5～8.7 cm).Pathologic examination revealed 160 benign tumors(96.4%),including 114 adrenaocortical adenomas,3 adrenal myelolipomas,11 primary aldosteronomas,12 subclinical Cushing's syndrome,14 pheochromocytomas and 6 adrenal cysts.6(3.6%)malignant tumors were identified,including adrenocortical carcinoma in 4 cases.ConclusionsRadiological(CT and/or MRI)and endocrine assessment are the keys tool to distinguish malignant from benign lesions and evaluate hormonal activity.Benign or non-hypersecreting hormone lesion with <4 cm diameter could be sent to follow-up.Hypersecreting adrenal tumors or ≥4 cm diameter tumors with underlying malignancy or growth during follow-up could be treated with surgical adrenalectomy.

【Key words】Adrenal incidentaloma;Benign;Malignant;Laparoscopy

腎上腺偶發(fā)瘤是指患者無(wú)腎上腺疾病相關(guān)癥狀和體征，因其他病患行影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)直徑≥1 cm的腎上腺占位性病變。隨著CT、MRI和PET-CT等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在臨床診斷和健康體檢中的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的腎上腺偶發(fā)瘤被早期發(fā)現(xiàn)。雖然絕大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤屬良性和無(wú)內(nèi)分泌功能腫瘤，但仍有10%與亞臨床內(nèi)分泌功能腫瘤和惡性腫瘤有關(guān)。因此，鑒別腎上腺偶發(fā)瘤是有功能還是無(wú)功能，良性還是潛在惡性這兩方面在臨床診治過(guò)程中顯得尤為重要。雖然國(guó)內(nèi)外已有不少腎上腺偶發(fā)瘤臨床診治分析報(bào)道，但是如何更合理、全面地鑒別診斷腫瘤的良惡性，判斷腫瘤的功能狀況，診斷后的治療措施是等待觀察還是積極手術(shù)，準(zhǔn)確手術(shù)方式的選擇等臨床決策問(wèn)題還存在許多爭(zhēng)論。本文回顧性分析172例腎上腺偶發(fā)瘤的臨床特征、病理結(jié)果及手術(shù)方式等對(duì)腎上腺偶發(fā)瘤的臨床診治策略進(jìn)行深入探討。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象將2008年6月至2013年7月間因與腎上腺無(wú)關(guān)疾病在我院體檢或診治期間行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)瘤患者172例納入本研究,收集所有病例的基本臨床資料，包括年齡、性別、因何系統(tǒng)疾患就診等情況。排除條件為因原有惡性腫瘤病史例行隨訪檢查，或既往有腎上腺手術(shù)史，因癥狀復(fù)發(fā)而行CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎上腺病變的病例。172例患者中男性69例(40.1%)，女性103例(59.9%)，年齡21～74(平均50.5)歲。170例為單側(cè)病灶，偶發(fā)瘤位于左側(cè)78例，右側(cè)92例；雙側(cè)為2例。其中65%的患者(112/172)是在我科(泌尿外科)診治尿石癥或其他泌尿系疾患期間行雙腎CT或CTU檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，30%(52/172)在內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科等?？谱≡褐委煏r(shí)發(fā)現(xiàn)后轉(zhuǎn)診，5%(8/172)為健康體檢時(shí)查出。

1.2研究方法回顧性分析所有病例的影像學(xué)檢查結(jié)果，包括診斷、腫瘤直徑大小和定位等；各影像學(xué)檢查技術(shù)(CT,MRI,PET/CT)的具體檢查方法，如掃描參數(shù)，掃描方法，是否進(jìn)行增強(qiáng)掃描及其方法等。統(tǒng)計(jì)相關(guān)功能性腎上腺瘤實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，包括24 h尿3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)、小劑量(1 mg)地塞米松抑制試驗(yàn)、血漿兒茶酚胺、血漿腎素活性(基礎(chǔ)值/激發(fā)值)、血漿醛固酮(臥位/立位)、血漿皮質(zhì)醇(上上8點(diǎn)和下午4點(diǎn))等。

所有需行腎上腺腫瘤切除或患側(cè)腎上腺切除的病例均采取腹腔鏡手術(shù)方式，根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和喜好，分為經(jīng)腹腔入路腹腔鏡和經(jīng)后腹腔鏡兩組；統(tǒng)計(jì)分析各組術(shù)中中轉(zhuǎn)開放率，所切除腫瘤大小，腫瘤良惡性，腫瘤病理結(jié)果，術(shù)后隨訪情況等。

將影像學(xué)檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)各影像學(xué)檢查技術(shù)的診斷準(zhǔn)確性、敏感性、特異性等，并總結(jié)各影像學(xué)檢查技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1影像學(xué)結(jié)果體檢行PET/CT查出腎上腺偶發(fā)瘤5例，其中提示腎上腺皮質(zhì)腺瘤3例，髓樣脂肪瘤2例。經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺偶發(fā)瘤22例，其中腎上腺皮質(zhì)腺瘤17例，腎上腺囊腫5例。直接經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺偶發(fā)瘤145例，其中行平掃確診27例(18.6%)，分別有腎上腺囊腫1例，髓樣脂肪瘤1例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤25例；另外118例(81.4%)經(jīng)增強(qiáng)掃描聯(lián)合生化確診，包括功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤36例，無(wú)功能腎上腺皮質(zhì)腺瘤53例，腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)狀增生11例，嗜鉻細(xì)胞瘤14例，腎上腺皮質(zhì)腺癌4例?？梢蔀槭茹t細(xì)胞瘤和惡性腫瘤的97例患者進(jìn)一步行MRI明確診斷。與術(shù)后病理結(jié)果作對(duì)照，CT平掃即可對(duì)腎上腺囊腫和髓樣脂肪瘤作出明確診斷，準(zhǔn)確率為100%。前者以均勻、水樣密度的囊性病灶為特征，而后者CT以呈負(fù)值的脂肪成分為主。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描對(duì)提高腎上腺皮質(zhì)腺瘤的診斷有重要價(jià)值，其準(zhǔn)確率為93.4%(128/137)。而MRI對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺惡性腫瘤的定性診斷優(yōu)于CT,MRI嗜鉻細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)有T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈強(qiáng)信號(hào)，增強(qiáng)后可見明顯、快速的強(qiáng)化，中央低信號(hào)為出血壞死，此征像對(duì)鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤具有高度的敏感性。腎上腺惡性腫瘤的MRI平掃信號(hào)不均勻，T1WI呈低信號(hào)，瘤體內(nèi)有出血時(shí)呈高信號(hào)，有壞死時(shí)呈較低信號(hào)；T2WI呈高信號(hào)或高低混雜信號(hào)。增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化較明顯。不強(qiáng)化區(qū)為液化、壞死或出血。所有嗜鉻細(xì)胞瘤和惡性偶發(fā)瘤均經(jīng)CT聯(lián)合MRI術(shù)前得到確診。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)查粥樣術(shù)前內(nèi)分泌檢查提示為內(nèi)分泌功能性腫瘤34例，其中亞臨床庫(kù)興綜合征15例，嗜鉻細(xì)胞瘤10例，醛同酮增多癥9例。

2.3手術(shù)情況除一例雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶患者，因確診為中央型肺癌而轉(zhuǎn)入腫瘤科治療；5例腫瘤大小<4 cm的無(wú)功能性偶發(fā)瘤長(zhǎng)期隨訪外，其余166例(含雙側(cè)病灶1例)采取了手術(shù)治療，其中腫瘤大小>4 cm的良性無(wú)功能性偶發(fā)瘤89例；腫瘤大小<4 cm但隨訪一年內(nèi)腫瘤直徑有增加或內(nèi)分泌檢測(cè)提示有內(nèi)分泌功能47例；嗜鉻細(xì)胞瘤例14例；可疑惡性2例；腎上腺皮質(zhì)癌4例，可與其他疾患同期手術(shù)的偶發(fā)瘤10例。所有患者均選擇行腹腔鏡手術(shù)方式治療，包括經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種途徑，一組醫(yī)生采用經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，選擇此入路的指征為：雙側(cè)病灶，直徑≥6 cm的良惡性偶發(fā)瘤以及可與其他疾患同期手術(shù)的偶發(fā)瘤等共69例，其中同期行右側(cè)腎上腺全切除，左側(cè)腎上腺部分切除1例；直徑≥6 cm的惡性偶發(fā)瘤5例 ；同期行腹腔鏡輸尿管上段切開取石10例。所有手術(shù)均取得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開放，術(shù)中、術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。另一組醫(yī)生采用經(jīng)后腹腔入路，共97例，均為直徑<6 cm的良性偶發(fā)瘤，其中中轉(zhuǎn)改開放手術(shù)5例；術(shù)中大出血2例；術(shù)后傷口脂肪液化5例。經(jīng)腹腹腔鏡切除的腫瘤直徑平均(5.3±2.9)cm(1.5～8.7 cm)；經(jīng)后腹腔鏡切除的腫瘤直徑平均(4.5±1.2)cm(2.2～5.8 cm)。

2.4病理結(jié)果術(shù)后病理檢查確診為良性腎上腺偶發(fā)瘤160例(96.4%)，其中腎上腺皮質(zhì)腺瘤114例，腎上腺髓樣脂肪瘤3例，原發(fā)性醛固酮增多癥11例，亞臨床庫(kù)興綜合征12例，嗜鉻細(xì)胞瘤14例，腎上腺囊腫6例。惡性腫瘤6例(3.6%)，其中腎上腺皮質(zhì)癌4例，轉(zhuǎn)移瘤2例。腫瘤直徑大小與腎上腺偶發(fā)瘤良惡性的關(guān)系(見表1)。當(dāng)腫瘤直徑≥6 cm時(shí)，腫瘤直徑大小與惡性腎上腺偶發(fā)瘤關(guān)系密切，與腫瘤直徑<6 cm時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而腫瘤直徑≥4 cm與<4 cm相比和腫瘤直徑≥5 cm與<5 cm相比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示腫瘤直徑≥4 cm或≥5 cm與惡性腎上腺偶發(fā)瘤的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。

表1　腫瘤直徑與腎上腺偶發(fā)瘤良惡性的關(guān)系( n)

2.5隨訪情況所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，平均1年。3例亞臨床庫(kù)興綜合征僅行腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除患者，術(shù)后仍反復(fù)高血壓，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。經(jīng)CT檢查確診后其中1例再行經(jīng)腹入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，其余2例患者不同意再次手術(shù)，予口服降壓藥治療，定期隨診。11例醛固酮瘤術(shù)后復(fù)查血鉀、醛固酮/腎素活性比值均保持正常值。所有嗜鉻細(xì)胞瘤病例均無(wú)復(fù)發(fā)，監(jiān)測(cè)24 h尿VMA均恢復(fù)正常。腎上腺皮質(zhì)腺癌患者隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3討論

臨床上越來(lái)越多的腎上腺偶發(fā)瘤通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)被意外發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已成為一種比較常見的腎上腺腫瘤。腎上腺偶發(fā)瘤中以良性無(wú)功能的腎上腺皮質(zhì)腺瘤最常見，但嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)腺癌和轉(zhuǎn)移瘤也并非罕見。各自的發(fā)病率分別為：無(wú)功能腺瘤 73.9%，亞臨床庫(kù)興綜合征7%，臨床靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤4.7%，皮質(zhì)腺癌4.8%,醛固酮增多癥1.2%和轉(zhuǎn)移瘤2.3%〔1〕。牟倫盼等〔2〕報(bào)道腎上腺偶發(fā)瘤在腎上腺腫瘤中所占比例不斷上升，最高達(dá)49.7%，而腎上腺惡性腫瘤主要以偶發(fā)瘤的形式被檢出，偶發(fā)瘤中惡性腫瘤比例達(dá)19.8%。同時(shí)腎上腺是肺癌、腎癌等腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，而且轉(zhuǎn)移灶容易雙側(cè)發(fā)生。當(dāng)懷疑偶發(fā)瘤為腎上腺轉(zhuǎn)移癌時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查尋找原發(fā)灶。本組中有1例雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,最后確診原發(fā)灶為中央型肺癌。

如何鑒別腫瘤的良惡性和判斷腫瘤是否具有內(nèi)分泌功能是診斷腎上腺偶發(fā)瘤需要解決的兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。影像學(xué)檢查能為腫瘤的定位診斷和定性診斷提供比較準(zhǔn)確的信息，而內(nèi)分泌功能檢測(cè)主要用于排除亞臨床內(nèi)分泌功能腫瘤如影像學(xué)無(wú)法診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤。本組112例(65%)在我科因上尿路結(jié)石而行CTU評(píng)估分腎功能等情況時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，這與腎上腺毗鄰腎上極內(nèi)側(cè)，行CT檢查容易包括在內(nèi)有關(guān)。CT和MRI是鑒別偶發(fā)瘤良惡性以及病理類型的主要檢測(cè)手段。腎上腺皮質(zhì)腺瘤通常為直徑<3 cm圓形腫物，邊緣光滑，與周圍正常組織邊界清晰，密度均勻，并且富含脂肪，多數(shù)病灶平掃CT值<10 HU。與此相反，惡性偶發(fā)瘤通常較大(>4～6 cm)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，其內(nèi)密度不均，可混合有鈣化、出血及囊性變，甚至可見腫瘤侵犯周圍組織。由本研究結(jié)果可見CT檢查對(duì)腎上腺偶發(fā)瘤的檢出率很高并且結(jié)合MRI在鑒別腫瘤良惡性方面具有很大優(yōu)勢(shì)。MRI與CT相比優(yōu)勢(shì)在于能顯示腫瘤組織的生化信息，并根據(jù)信號(hào)強(qiáng)度的改變來(lái)進(jìn)一步判斷腫瘤的特性〔3〕。雖然大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤具有典型的CT或MRI影像學(xué)特征，但有時(shí)也可表現(xiàn)為大的不均質(zhì)腫物，合并壞死或囊性變。因此，對(duì)于此類腫瘤必須行內(nèi)分泌檢查。嗜鉻細(xì)胞瘤MRI特征性表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)，與肝臟信號(hào)強(qiáng)度相似；T2WI呈強(qiáng)信號(hào)，增強(qiáng)后可見明顯、快速的強(qiáng)化，中央低信號(hào)為出血壞死。以上征象對(duì)鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤具有高度的敏感性。

雖然絕大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤患者無(wú)典型的臨床癥狀和體征，但并不意味它們都沒(méi)有功能，而可能是處于靜止期或亞臨床狀態(tài)，當(dāng)受到刺激等情況下則表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能亢進(jìn)，如靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤可在手術(shù)時(shí)引發(fā)致命性的危險(xiǎn)。故每位腎上腺偶發(fā)瘤患者均需檢測(cè)兒茶酚胺或其代謝物。目前研究表明血漿游離間羥腎上腺素的測(cè)定是較血漿兒茶酚胺更敏感和特異性高的指標(biāo)。亞臨床柯興綜合征患者有術(shù)后出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能不足的可能。小劑量(1 mg)地塞米松抑制試驗(yàn)作為亞臨床柯興綜合征的主要生化檢測(cè)手段其敏感度可達(dá)98.1%，特異性可達(dá)80.5%～98.8%。而對(duì)于合并高血壓的腎上腺偶發(fā)瘤患者則需排除原發(fā)性醛固酮增多癥的可能〔4〕。因此，對(duì)腎上腺偶發(fā)瘤患者術(shù)前均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)分泌功能測(cè)定。

對(duì)于腎上腺偶發(fā)瘤手術(shù)指征的把握，選擇手術(shù)還是觀察隨訪，取決于腫瘤性質(zhì)是否惡性、腫瘤直徑大小、有無(wú)內(nèi)分泌功能、年齡及全身狀況等因素。腫瘤的直徑大小是決定對(duì)偶發(fā)瘤是否馬上行手術(shù)治療的關(guān)鍵指征之一。Allan等〔5〕報(bào)道了49例腎上腺偶發(fā)瘤行手術(shù)切除，在其中24例具內(nèi)分泌功能腫瘤中僅有1例經(jīng)病理確診具惡性潛能，表明腎上腺偶發(fā)瘤的高內(nèi)分泌活性，并沒(méi)有增加其惡變的風(fēng)險(xiǎn)。但是，腫瘤直徑>6 cm以及影像學(xué)特征如侵犯周圍組織、局部淋巴結(jié)腫大、腫瘤邊緣不規(guī)則等是預(yù)測(cè)偶發(fā)瘤為惡性的重要指標(biāo)。我們的研究結(jié)果同樣表明腫瘤直徑≥4 cm或≥5 cm與惡性腎上腺偶發(fā)瘤的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。而當(dāng)腫瘤直徑≥6 cm時(shí)，腫瘤直徑大小與惡性腎上腺偶發(fā)瘤關(guān)系密切，本研究中有5例惡性腎上腺偶發(fā)瘤直徑均≥6 cm。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者較統(tǒng)一的意見為直徑>6 cm的偶發(fā)瘤由于惡性可能性較大均應(yīng)盡早行手術(shù)切除。對(duì)4～6 cm的腫瘤，由于CT和MRI測(cè)量腫瘤體積往往偏小，誤差可達(dá)20%～47%，大多數(shù)學(xué)者也主張手術(shù)切除。另外，中青年患者，若腫瘤直徑≥3 cm的也可考慮手術(shù)，從而防止?jié)撛诘哪I上腺激素增多引起的心腦血管損傷及代謝紊亂，避免長(zhǎng)期隨訪造成的困擾。但對(duì)無(wú)功能腎上腺腫瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)論。Wang等〔6〕報(bào)道經(jīng)CT或MRI測(cè)定的偶發(fā)瘤直徑<4 cm則通常為良性，不建議手術(shù)切除。由于單純通過(guò)影像學(xué)檢查難以明確腫瘤的良惡性，有一些學(xué)者將馬上手術(shù)和隨訪觀察進(jìn)行對(duì)比研究后，主張所有腎上腺偶發(fā)瘤均可手術(shù)治療。根據(jù)最近的文獻(xiàn)報(bào)道切除小于4 cm不但不需要而且不經(jīng)濟(jì)。而>4 cm惡性的可能性加大，可作為手術(shù)切除的指標(biāo)之一。陳剛等〔7〕報(bào)道95%的惡性腫瘤直徑>5 cm，而直徑<4 cm的偶發(fā)瘤中惡性腫瘤僅占4%，故在篩選無(wú)內(nèi)分泌異常的偶發(fā)瘤隨訪時(shí)直徑<4 cm可作為一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)。

有研究表明，隨訪1年后有17%的偶發(fā)瘤發(fā)展為具內(nèi)分泌功能腫瘤，而2年及5年后則分別為29%和47%〔8〕。Cho等〔9〕報(bào)道了對(duì)282例腎上腺偶發(fā)瘤患者隨訪2年的結(jié)果，其中無(wú)內(nèi)分泌功能的偶發(fā)瘤在追蹤至22.5個(gè)月時(shí)有4.2%發(fā)展為有內(nèi)分泌功能腫瘤如嗜鉻細(xì)胞瘤和亞臨床庫(kù)興綜合征。隨訪應(yīng)在首次發(fā)現(xiàn)病變后的第一年內(nèi)每3～6個(gè)月重復(fù)行CT檢查，然后每年一次共2年。同時(shí)每年進(jìn)行內(nèi)分泌功能檢測(cè)，如果隨訪期間內(nèi)分泌功能有變化或腫瘤直徑增大至少0.8 cm并且超過(guò)3～12個(gè)月則需考慮手術(shù)治療。如果兩次相隔6個(gè)月以上的影像學(xué)檢查中腫瘤大小穩(wěn)定，并且4年以上沒(méi)有激素過(guò)量分泌表現(xiàn)的患者，可以停止隨訪。

有關(guān)正確選擇治療方法方面，既往認(rèn)為腹腔鏡腎上腺切除術(shù)并不適用于所有腎上腺偶發(fā)瘤，尤其是直徑≥6 cm的惡性腫瘤，應(yīng)選擇開放手術(shù)。但近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)器械的進(jìn)步和?？漆t(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高，>6 cm的腎上腺腫瘤經(jīng)腹腔鏡成功切除已見報(bào)道，目前的觀點(diǎn)是對(duì)腫瘤直徑<10 cm而影像學(xué)檢查無(wú)粘連者，可選擇腹腔鏡切除；而直徑>10 cm以及惡性腫瘤，與周圍臟器有粘連者，以行開放手術(shù)為宜〔10〕。本組有2例經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)改開放手術(shù)即與此有關(guān)。由于后腹腔空間小，解剖標(biāo)志不明確，無(wú)法先處理腎上腺中央靜脈，故我們認(rèn)為對(duì)于腫瘤體積較大，與周圍組織粘連緊密的腎上腺皮質(zhì)腺癌等原發(fā)性惡性腫瘤應(yīng)審慎選擇后腹腔入路。

綜上所述，腎上腺偶發(fā)瘤越來(lái)越常見，應(yīng)引起我們臨床醫(yī)生的重視，根據(jù)腫瘤直徑和影像學(xué)特征可以預(yù)測(cè)偶發(fā)瘤的良惡性。CT和MRI有助于鑒別腫瘤良惡性和嗜鉻細(xì)胞瘤。內(nèi)分泌檢查應(yīng)包括血漿游離間羥腎上腺素和兒茶酚胺水平，小劑量(1 mg)地塞米松抑制試驗(yàn)等。我們認(rèn)為處理腎上腺偶發(fā)瘤應(yīng)個(gè)性化，手術(shù)指征為功能性腫瘤、直徑≥4 cm可疑惡性腫瘤和隨訪過(guò)程中腫瘤增大者應(yīng)手術(shù)切除。大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤為良性，手術(shù)方式首選腹腔鏡包括經(jīng)后腹腔和經(jīng)腹腔入路。對(duì)于>6 cm的惡性腫瘤，可根據(jù)醫(yī)生的喜好選擇腹腔鏡或開放手術(shù)。隨訪病例應(yīng)每年行內(nèi)分泌功能檢測(cè)共4～5年。每隔3～6個(gè)月重復(fù)影像學(xué)檢查共2年。

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〔2013-12-09修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)