老年重癥急性腎衰竭患者不同腎臟替代治療時間的預(yù)后差異

老年重癥急性腎衰竭患者不同腎臟替代治療時間的預(yù)后差異

沈建松徐敏唐炯宮壯

(鹽城市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇鹽城224006)

摘要〔〕目的探討不同腎臟替代治療時間對老年重癥急性腎衰竭(ARF)患者預(yù)后的影響及死亡危險因素。方法117例老年重癥ARF患者，根據(jù)連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)時間分為短時組和長時組，比較兩組患者腎臟替代治療前后存活率、生理生化指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、APACHEⅡ評分等的差異。結(jié)果老年重癥ARF患者接受腎臟替代治療后存活率為46.15%，短時組的存活率為50.00%，與長時組(49.06%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療前后血pH值、K+差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而Na+、HR、MAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者治療后尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)均明顯降低(均P<0.05)，但短時組和長時組BUN變化值、SCr變化值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組治療結(jié)束后APACHEⅡ評分較治療前降低，長時組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)Cox回歸分析，慢性腎臟病史(RR=2.642)、糖尿病(RR=1.939)和腎外器官衰竭數(shù)(RR=2.152)是影響患者預(yù)后的獨立危險因素(均P<0.05)。結(jié)論腎臟替代治療老年重癥ARF患者死亡率較高；短時間CRRT和長時間CRRT對于老年重癥ARF患者預(yù)后的影響不大；慢性腎臟病史、糖尿病和腎外器官衰竭數(shù)是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。

關(guān)鍵詞〔〕腎臟替代療法；急性腎衰竭

中圖分類號〔〕R692.3〔

第一作者：沈建松(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事血液凈化、難治性腎病、繼發(fā)性腎臟疾病、腎臟病理研究。

急性腎衰竭(ARF)是臨床常見的危重急癥，預(yù)后較差，死亡率較高〔1，2〕。連續(xù)性腎臟替代療法用于治療重癥ARF〔3〕，顯著抬高了ARF的治療效果，但對其方式和合適的治療時間還存在爭議。本研究擬評價連續(xù)性腎臟替代治療老年重癥ARF患者不同治療時間對預(yù)后的影響。

1對象和方法

1.1對象選取本院2010年1月至2014年3月收治的60歲以上重癥ARF患者117例，男67例(57.26%)，女50例(42.74%)，年齡60～89〔平均(73.54±8.67)〕歲。根據(jù)平均單次連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)時間分為短時組(6～12 h)和長時組(>12 h)。兩組除性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡、慢性腎臟病史、糖尿病史、高血壓、實驗室理化指標(biāo)、腎功能、腎外器官衰竭數(shù)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

項目短時組(n=64)長時組(n=53)年齡(歲)73.84±7.3573.62±6.78男性〔n(%)〕35(56.72)23(43.28)1)慢性腎病〔n(%)〕7(10.94)6(11.32)糖尿病〔n(%)〕11(17.18)9(16.98)高血壓〔n(%)〕19(29.69)17(32.07)SCr(μmol/L)84.75±25.1890.13±47.05HR(次/min)97.86±22.3398.21±20.15MAP(mmHg)88.27±23.8585.12±24.63實驗室檢查 pH7.36±0.097.36±0.08 PaCO2(mmHg)38.01±10.6438.24±9.56 HCO-3(mmol/L)19.72±4.9520.23±5.51 K+(mmol/L)4.33±0.964.57±0.83 Scr(μmol/L)491.73±279.67482.56±274.18 BUN(mmol/L)25.31±13.0725.78±14.22 24h尿量(ml)325.82±361.27338.23±323.55GFR(ml·min-1·1.73m-2)26.18±6.5325.64±7.12全身炎癥反應(yīng)綜合征〔n(%)〕49(76.56)43(81.13)APACHEⅡ評分(x±s,分)19.46±8.2320.68±7.92單次治療時間(x±s,h)9.27±1.7521.36±4.781)置換液量(ml·kg-1·h-1)39.52±11.7742.95±13.8治療次數(shù)〔M(QR),次〕3(2,5)2(1,4)腎外器官衰竭數(shù)目〔n(%)〕 0個17(26.56)11(20.75) 1個12(18.75)14(26.42) 2個19(29.69)12(22.64) 3個11(17.19)10(18.87) 4個5(7.81)6(11.32)

與短時組比較：1)P<0.05

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；ARF，同時存在以下任一情況，肌酐(SCr)≥530 μmol/L，無尿或少尿

2 d，電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)重紊亂，利尿劑無效、水負(fù)荷過多，機體呈高分解代謝、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥，患者疾病危重需行床邊腎臟替代治療；單次腎臟替代治療>6 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)；ARF合并慢性惡病質(zhì)或晚期惡性腫瘤；以往由于急、慢性腎衰竭接受過腎臟替代治療者；腎移植后ARF；由于梗阻性腎病導(dǎo)致的ARF。

1.3腎臟替代治療方法采用CRRT，所有患者均采用中心靜脈(包括股靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈)穿刺留置導(dǎo)管；入選患者單次治療時間為6～36 h，血流量100～180 ml/h，濾器為生物相容性膜(聚砜膜和AN69)；置換液按Prot配方配制，置換液流量為35～60 ml· kg-1·h-1；采用枸櫞酸、普通肝素、低分子肝素體外抗凝。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者一般資料：年齡、性別、身高、體重、疾病史、基礎(chǔ)SCr值；治療過程中透析時間、透析劑量、SCr、尿素氮(BUN)及 APACHEⅡ評分；治療后患者存活情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0軟件，定性資料組間比較采用χ2檢驗，定量資料組間比較采用t檢驗和秩和檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者預(yù)后情況117例患者接受腎臟替代治療后，存活54例(46.15%)，死亡59例(50.43%)，因各種原因放棄治療自動出院4例(3.42%)。其中，短時組存活32例(50.00%)，長時組存活26例(49.06%)，兩組存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

CRRT開始時腎外衰竭器官數(shù)越多，患者的病死率越高：腎外衰竭器官數(shù)為0的28例患者中，死亡9例(32.14%)；腎外衰竭器官數(shù)為1的26例患者中，死亡12例(46.15%)；腎外衰竭器官數(shù)為2的31例患者中，死亡19例(61.29%)；腎外衰竭器官數(shù)為3的21例患者中，死亡19例(90.48%)；腎外衰竭器官數(shù)為4的11例患者中，死亡11例(100.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.13，P=0.00)。

組別n時間pHHCO-3(mmol/L)K+(mmol/L)Na+(mmol/L)HR(次/min)MAP(mmHg)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)APACHEⅡ短時組64治療前7.36±0.0919.72±4.954.33±0.96135.09±7.1297.86±22.3188.27±23.8525.31±13.07491.73±279.6719.46±8.23治療后7.44±0.071)23.63±4.671)4.02±1.121)135.94±5.2196.54±20.1384.14±19.6218.71±13.151)382.71±163.421)17.04±8.56長時組53治療前7.36±0.0820.23±5.514.57±0.83135.83±6.1598.21±20.1585.12±24.6325.78±14.22482.56±274.1820.68±7.96治療后7.43±0.061)24.14±3.371)4.01±0.951)135.67±4.4893.27±19.9285.52±21.3120.23±10.241)346.54±127.691)17.13±8.331)

與治療前比較：1)P<0.05

2.3患者死亡的危險因素分析將患者性別、年齡、慢性腎臟病史、糖尿病史、高血壓史、治療前HR、治療前MAP、治療前BUN、腎外器官衰竭數(shù)、發(fā)生ARF至開始透析治療時間、治療時間等變量擬合Cox模型并采用逐步回歸進行變量篩選，Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病史、糖尿病和腎外器官衰竭數(shù)是影響患者預(yù)后的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3Cox回歸分析重癥ARF患者死亡危險因素

變量β值SxWaldχ2值P值RR值95%CI慢性腎病史1.6540.33218.3210.0002.6421.127～5.136糖尿病史1.0230.4506.5420.0181.9391.016～4.842腎外器官病變數(shù)目0.5460.5174.5160.0312.1521.324～6.715

3討論

ARF是臨床上常見的危重疾病，發(fā)生率占住院患者的2%～5%，占腎臟科住院患者的13.3%，在ICU發(fā)生率更高，可達(dá)到41.3%〔4〕，患者死亡率較高，尤其老年患者。本研究中，患者的死亡率與國內(nèi)外報道接近〔5～7〕。

重癥ARF患者需要透析治療，尤其需要腎臟替代療法治療。腎臟替代療法治療的目標(biāo)是清除機體毒素、糾正酸堿平衡失調(diào)和代謝異常、維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定、保持體液容量平衡、補充機體所需營養(yǎng)物質(zhì)、保證藥物的應(yīng)用，避免腎臟進一步損害〔8〕。在腎臟替代療法治療過程中，治療時間也是治療的關(guān)鍵。本研究結(jié)果說明，腎臟替代療法的治療時間對糾正酸堿平衡失調(diào)、SCr和BUN的清除效果相當(dāng)，而且患者的死亡率與腎外器官衰竭的數(shù)目有關(guān)。有研究表明〔9，10〕，ARF危重患者往往存在多器官衰竭(MOF)，而MOF的病死率高達(dá)60%，4個器官以上的功能衰竭死亡率幾乎100%；多器官障礙綜合征患者中，患者有基礎(chǔ)疾病、3個以上器官衰竭，且衰竭器官為心、腦、肺、腎者病死率極高。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。同時，本研究也表明，腎外器官衰竭數(shù)目是導(dǎo)致老年重癥ARF患者死亡的獨立危險因素，死亡率隨器官衰竭數(shù)目的增加而升高。此外，合并慢性腎臟病和糖尿病也是重癥ARF死亡的獨立危險因素。

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〔2014-03-29修回〕

(編輯徐杰)