兒童肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈血栓形成的超聲分析

包金云473000河南省南陽市骨科醫(yī)院彩超室

兒童肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈血栓形成的超聲分析

包金云
473000河南省南陽市骨科醫(yī)院彩超室

目的：探討兒童肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈血栓形成的超聲表現(xiàn)。方法：對(duì)2013-2014年16例肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈血栓形成患兒進(jìn)行彩超檢查。結(jié)果：16例患兒全部隨訪，手術(shù)確診14例，誤診1例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1例。結(jié)論：兒童肱骨髁上骨折容易造成肱動(dòng)脈血栓形成，通過細(xì)致的體格檢查后懷疑肱動(dòng)脈血栓形成的患兒應(yīng)早期做彩超檢查，一旦確診可早期進(jìn)行手術(shù)治療，恢復(fù)血管的通暢，減少后遺癥。

肱動(dòng)脈血栓；超聲分析；髁上骨折

兒童肱骨髁上骨折是兒童肘部的常見病、多發(fā)病，占兒童骨折的3％～6％，占兒童肘部骨折的60％[1]。因肱動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)豐富，動(dòng)脈損傷合并血栓形成后肢體遠(yuǎn)端早期無明顯缺血表現(xiàn)，易漏診。本文收集2013-2014年16例肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈血栓形成患兒的超聲表現(xiàn)，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

16例患兒中，男11例，女5例，年齡2～10歲，受傷后40 min～3 h做彩超，患兒體格檢查可見肘關(guān)節(jié)均有不同程度的疼痛、腫脹畸形，皮膚蒼白，皮溫低，肱動(dòng)脈血栓合并橈動(dòng)脈消失9例，合并橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱7例。

影像學(xué)資料：16例患兒入院后均做X線攝片確診骨折。入院后先行手法整復(fù)，石膏固定，消腫治療后出現(xiàn)皮膚蒼白，皮溫低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，急診做彩超檢查，超聲二維可見肱動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，可見長(zhǎng)短不一的無回聲或低回聲部分或完全阻塞管腔，探頭加壓該段內(nèi)徑不改變或輕度改變，CDFI：管腔內(nèi)無血流信號(hào)或可見沿管腔邊緣處呈細(xì)線樣血流信號(hào)通過。

結(jié)果

16例患兒全部術(shù)后隨訪，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈近骨折段明顯挫傷，血管內(nèi)血栓形成13例，因診斷治療及時(shí)，術(shù)后功能恢復(fù)滿意；合并右前臂筋膜室綜合征1例，切開減壓治療；合并橈神經(jīng)損傷1例，軟組織挫傷嚴(yán)重，血栓形成范圍大，而截肢1例；漏診1例，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療后復(fù)查超聲檢查可見血栓形成。

討論

肱動(dòng)脈損傷的特點(diǎn)：肱動(dòng)脈分為3段：①自腋動(dòng)脈交界處至肱深動(dòng)脈分支處；②肱深動(dòng)脈分支處至尺側(cè)下副動(dòng)脈分支處；③尺側(cè)下副動(dòng)脈分支處至尺橈動(dòng)脈分叉處[2]。一般來講，肌肉在缺血6 h后出現(xiàn)變性，但在肱動(dòng)脈損傷中，由于損傷節(jié)段不同，肌肉缺血程度也各異，在上段肱動(dòng)脈損傷后，前臂血運(yùn)基本完全阻斷，一般8～10 h血管修復(fù)，血液再通，肢體尚可存活，而此處損傷致傷力均較大，多合并廣泛的軟組織損傷，修復(fù)血管神經(jīng)相對(duì)困難，后遺癥相對(duì)較多。

漏診原因：肱動(dòng)脈在肘關(guān)節(jié)附近，被肱二頭肌肌腱膜包繞，且動(dòng)脈在肘關(guān)節(jié)處有較多側(cè)支循環(huán)，故動(dòng)脈可移動(dòng)范圍小，動(dòng)脈損傷致血栓形成后肢體遠(yuǎn)端早期無明顯缺血表現(xiàn)，易漏診。如果軟組織損傷嚴(yán)重，時(shí)間短，腫脹、疼痛明顯，不能加壓，增加了超聲檢查難度，高頻探頭的應(yīng)用受到限制，易造成漏診。在動(dòng)脈挫傷早期，僅表現(xiàn)為血管內(nèi)膜下血腫或內(nèi)膜卷曲，血管腔未完全阻塞，血流仍可通過，以后隨血管腔內(nèi)血栓形成并向上下蔓延時(shí)，才逐漸使動(dòng)脈完全閉塞，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)才消失[3]，所以早期懷疑有血栓形成者應(yīng)復(fù)查彩超。

Volkmann缺血性肌攣縮：是肱骨髁上骨折常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其早期癥狀為劇烈疼痛，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，末梢血循環(huán)不良，手部皮膚蒼白發(fā)涼，被動(dòng)伸直屈曲手指時(shí)引起劇痛等，應(yīng)立即把肘伸直，松解固定物及敷料，經(jīng)短時(shí)間觀察后血運(yùn)無改善者，應(yīng)及時(shí)探查肱動(dòng)脈，修復(fù)血管。關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。

總之，兒童肱骨髁上骨折，術(shù)前彩超檢查是一個(gè)重要的判斷指標(biāo)，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示，直接觀測(cè)腔內(nèi)血栓的回聲、范圍及管腔阻塞程度，一旦懷疑肱動(dòng)脈損傷及早做彩超檢查，以免延誤治療。

[1]周榮平,凌強(qiáng).改良克氏針交叉固定治療兒童復(fù)雜肱骨髁上骨折[J].中華創(chuàng)傷骨傷雜志,2006,12（12）：1179.

[2]朱盛休,朱家愷,張滌生.現(xiàn)代顯微外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1992：828.

[3]馮友賢.血管外科[M].上海：上?？萍汲霭嫔?1985：283.

表1 兩組臨床療效比較（n）

溶栓治療主要應(yīng)用尿激酶、鏈激酶、組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA）等。1952年，Sobel給一種尿中含有纖溶活性的物質(zhì)命名為尿激酶（UK），尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶。內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用，對(duì)新形成的血栓起效快、效果好。并提高血管ADP酶活性、抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、預(yù)防血栓形成。在靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高；停藥幾小時(shí)后，纖溶酶活性恢復(fù)原水平，但血漿纖維蛋白或纖維蛋白原水平的降低，以及它們的降解產(chǎn)物的增加可持續(xù)12～24 h。而深靜脈血栓形成的急性期，由于血栓尚未機(jī)化，還很松軟，故早期溶栓效果顯著，而有效的治療不僅能使閉塞的血管再通，而且可以減少以后的并發(fā)癥。

而利伐沙班作為新型口服抗凝藥物，是一種高度選擇性和可競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性的藥物，由于Xa因子是凝血級(jí)聯(lián)過程中放大效應(yīng)的基本位點(diǎn)，還有促凝、促炎的作用，利伐沙班能直接抑制游離的和與凝血酶原酶結(jié)合的Xa因子活性，也能抑制血凝塊關(guān)聯(lián)Xa因子活性，阻止其激活凝血酶原，防止血栓形成。冠心寧以丹參、川芎為主要成分，現(xiàn)代中藥研究發(fā)現(xiàn)丹參可以提高纖溶酶的活性，促進(jìn)纖維蛋白溶解，并對(duì)血小板聚集有抑制作用，同時(shí)還能對(duì)組織的再生與修復(fù)起到調(diào)節(jié)作用[4]。丹參、川芎能夠增加前列腺素（PGI2）合成酶的活性，使PGI2生成增多，使血管擴(kuò)張；同時(shí)對(duì)二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板凝聚有抑制作用，增加纖維蛋白的溶解活性，改善異常的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。使患者血液黏滯度降低，從而抑制血栓的形成，發(fā)揮有效的抑制血栓及抗凝的作用。此次臨床觀察顯示兩組療效對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，提示冠心寧聯(lián)合利伐沙班治療下肢靜脈血栓確切有效。

參考文獻(xiàn)

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[3]陳永志.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成對(duì)遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].中國臨床康復(fù),2004,8（8）：1466.

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Analysis of ultrasonic on supracondylar fracture of hum erus in children com bined w ith brachial artery throm bosis

Bao Jinyun
ColorUltrasonic Room,OrthopedicsHospitalofNanyang City,Henan Province 473000

Objective：To investigate the ultrasonicmanifestation of supracondylar fracture ofhumerus in children combined with brachialartery thrombosis.Method：16 children with humeralsupracondylar fracture combined with brachialartery thrombosiswho taken color doppler ultrasound were selected from 2013 to 2014.Results：All of those 16 patients were followed up,in which 14 caseswere diagnosed by operation,1 caseswasmisdiagnosis,and 1 caseswas transfermed to the superior hospital.Conclusion：The supracondylar fracture of humerus in children can easily lead to brachial artery thrombosis.Ultrasound should be taken if suspected brachial artery thrombosis through careful physical examination in children.Once diagnosised of brachial artery thrombosis,early operation treatmentshould be given,in order to restoration ofpatency and reduce sequela.

Brachialartery thrombosis；Ultrasonic analysis；Supracondylar fracture

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.14.62