快速體位復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮性骨折療效觀察

張修儒 高延征 高坤 張永飛450000河南省人民醫(yī)院骨科

455000安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨科2

快速體位復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮性骨折療效觀察

張修儒1高延征1高坤1張永飛2
450000河南省人民醫(yī)院骨科1

455000安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨科2

目的：通過(guò)觀察快速體位復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮性骨折，為治療胸腰椎壓縮性骨折患者提供新思路。方法：選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胸腰椎壓縮性骨折患者，在術(shù)前行快速體位復(fù)位，聯(lián)合術(shù)中內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮性骨折。觀察患者術(shù)前術(shù)后椎體前緣壓縮率，疼痛感評(píng)分（VAS評(píng)分），JOA評(píng)分，癥狀、體征計(jì)分，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中出血，手術(shù)時(shí)間等各項(xiàng)臨床指標(biāo)。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間47～102m in，平均56m in；術(shù)中出血153～390m L，平均187m L；術(shù)后隨訪(fǎng)12～22個(gè)月，平均16個(gè)月。末次隨訪(fǎng)椎體前緣壓縮率由術(shù)前（0.423±0.145）減少至（0.104±0.031），VAS評(píng)分由術(shù)前（6.32±1.47）減少至（0.23±0.11），JOA評(píng)分由術(shù)前（14.21±1.82）增加至（27.93±0.96），癥狀、體征計(jì)分由術(shù)前（16.73±1.31）減少至（2.13±0.29）。結(jié)論：快速體位復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮性骨折，能夠理想恢復(fù)并維持椎體高度，臨床并發(fā)癥少，患者疼痛明顯減輕，是治療胸腰椎壓縮性骨折的新思路。

快速體位復(fù)位；內(nèi)固定；胸腰椎壓縮骨折；臨床療效

資料與方法

收治胸腰椎壓縮性骨折患者47例。

復(fù)位方法：患者取仰臥位，傷椎下枕墊墊高，對(duì)于壓縮不超過(guò)理論高度1/3的患者，枕墊高度6 cm；對(duì)于壓縮超過(guò)理論高度1/3不超過(guò)2/3的患者，枕墊高度8 cm。1人行雙下肢牽引，助手行腋下?tīng)恳龑?duì)抗。維持過(guò)伸體位5～10min，復(fù)位后給予腰周?chē)潭?。?duì)耐受復(fù)位困難患者，可在手術(shù)前，麻醉后進(jìn)行相同方式復(fù)位，可明顯減輕患者疼痛。術(shù)前全麻后，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視，若位置恢復(fù)良好，平俯臥位行手術(shù)治療；若復(fù)位效果不理想，調(diào)節(jié)手術(shù)床及墊子使骨折椎體過(guò)伸，腹部距手術(shù)床一橫指高度為宜，同時(shí)傷椎處適當(dāng)加壓直至C型臂X線(xiàn)機(jī)透視復(fù)位效果滿(mǎn)意。

結(jié)果

47例病例均順利完成手術(shù)，切口長(zhǎng)4.3～10.5 cm，平均5.6 cm；手術(shù)時(shí)間47～102 min，平均56 min；術(shù)中出血153～390mL，平均187mL。術(shù)后腰背部疼痛仍較明顯1例，經(jīng)非甾體類(lèi)抗炎藥、針灸治療，3 d后腰背部疼痛明顯緩解。切口周?chē)?.5 cm范圍皮膚壞死1例，經(jīng)換藥后切口愈合。無(wú)神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及手術(shù)失敗綜合征等并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪(fǎng)12～22個(gè)月，平均16個(gè)月，術(shù)前及末次隨訪(fǎng)椎體前緣壓縮情況明顯改善，見(jiàn)表1。

討論

傳統(tǒng)的胸腰椎壓縮性骨折行后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療胸腰椎壓縮性骨折的主要手術(shù)方法[1]。弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的復(fù)位作用是利用脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤(pán)的纖維環(huán)的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內(nèi)突出的骨塊復(fù)位或部分復(fù)位，并使塌陷的椎體復(fù)位，恢復(fù)椎體原有的外形。此時(shí)要靠起撐開(kāi)作用的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)來(lái)維持復(fù)位后的椎體。由于脊柱的前縱韌帶和椎間盤(pán)前側(cè)纖維環(huán)處于緊張狀態(tài)，椎體間的間隙變寬，故脊柱上力的傳導(dǎo)不通過(guò)患椎，而直接從患椎的上位椎體經(jīng)過(guò)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)傳至患椎的下位椎體，即身體負(fù)重時(shí)向下傳導(dǎo)的力全部加載到椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)上，而椎弓根螺釘上受力最大[2]。術(shù)后慢性腰背痛也是胸腰椎術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其機(jī)制目前有許多學(xué)說(shuō)。多數(shù)支持胸腰椎術(shù)后腰背痛的發(fā)生與椎旁肌肉、軟組織廣泛剝離和牽拉密切相關(guān)。Gejo等認(rèn)為術(shù)后腰背痛的發(fā)生率隨著肌肉牽拉時(shí)間的增加而增加[3]。Styf和Wi11en證實(shí)牽開(kāi)器增加了椎旁肌肉的缺血等級(jí)，從而導(dǎo)致術(shù)后腰背肌萎縮、無(wú)力[4]。為求軀干穩(wěn)定，腰背部肌肉持續(xù)呈緊張狀態(tài)，易形成損傷性炎癥。我們通過(guò)術(shù)前快速?gòu)?fù)位，術(shù)中不需要撐開(kāi)或者加壓內(nèi)固定，能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血，減少撐開(kāi)器對(duì)肌肉的損傷。同時(shí)體位復(fù)位能夠使腰椎更容易恢復(fù)至生理彎曲，達(dá)到軀干穩(wěn)定，減少了腰背部肌肉的緊張狀態(tài)，減少了損傷性炎癥的形成。更有利于避免慢性腰背痛的發(fā)生。

表1 椎體前緣壓縮率±s）

表1 椎體前緣壓縮率±s）

注：末次與術(shù)前比較，P＜0.01。

術(shù)前 復(fù)位后 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪(fǎng)椎體前緣壓縮率 0.423±0.145 0.099±0.069 0.102±0.071 0.104±0.031

表2 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）±s）

表2 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）±s）

注：末次與術(shù)前比較，P＜0.01。

術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪(fǎng)視覺(jué)模擬評(píng)分法 6.32±1.47 2.27±1.03 0.52±0.23 0.23±0.11

快速體位復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)在于能夠有效地恢復(fù)脊柱生理彎曲，降低患者的痛苦，同時(shí)以較小的代價(jià)重建椎體高度。并且復(fù)位時(shí)有沿腰背縱軸的牽引力，與過(guò)伸力形成合力，這樣既可以明顯減輕對(duì)椎體后緣的壓力，預(yù)防由于過(guò)伸時(shí)椎體后緣壓力過(guò)大導(dǎo)致的后柱損傷，又可以增加椎間孔空間，避免由于椎間孔狹窄導(dǎo)致壓迫神經(jīng)根，也能避免褶皺的后縱韌帶、黃韌帶對(duì)脊髓的損傷。然而單純體位復(fù)位也面臨很多問(wèn)題，比如由于沒(méi)有堅(jiān)強(qiáng)的固定，易導(dǎo)致恢復(fù)的脊柱生理高度丟失，椎體二次壓縮，從而引起更大的創(chuàng)傷。因此體位復(fù)位并不能取代器械復(fù)位，釘棒系統(tǒng)的剛性固定作用仍是長(zhǎng)期而有效的維持復(fù)位的根本核心[5]。我們通過(guò)聯(lián)合2種方式的優(yōu)勢(shì)，術(shù)前體位復(fù)位，充分恢復(fù)脊柱正常生理彎曲及椎體生理高度。術(shù)中堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)后初期釘棒系統(tǒng)受力為主，前柱受力為輔；后期前柱受力為主，釘棒系統(tǒng)受力為輔。既避免了術(shù)后椎體高度丟失，又避免了斷釘斷棒等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)減輕了患者的痛苦及手術(shù)時(shí)間。為治療胸腰椎壓縮性骨折提供了新思路。

[1]王雷,夏天,田紀(jì)偉,等.后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰段單椎體骨折[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90（13）：886-889.

[2]張貴林,榮國(guó)威,丁占云.脊柱胸腰段骨折術(shù)后椎弓根螺釘斷裂及彎曲松動(dòng)的原因分析[J].中華骨科雜志,2000,20（8）：21-23.

[3]Gejo R,Matsui H,Kawaguchi Y,et al.Serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery[J].Spine 1999,24（10）：1023-1028.

[4]Styf JR,Willen J.The effectsofexternal compression by three different retractors on pressure in the erector spinemuscles during and after posterior lumbar spine surgery in humans[J].Spine,1998,23（3）：354-358.

[5]吳曉東,陳文鈞,黃煌淵.腰椎后路手術(shù)后下腰痛及腰背肌無(wú)力原因的探討[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2006,33（6）：868-870.

Curative effect observation of rapid postural reduction combined w ith internal fixation in the treatment of thoracolumbar com pression fracture

Zhang Xiuru1,Gao Yanzheng1,Gao Kun1,Zhang Yongfei2
DepartmentofOrthopedics,Henan Province People'sHospital4500001
DepartmentofOrthopedics,the Third People's HospitalofAnyang City 4550002

Objective：By observing rapid postural reduction combined with internal fixation in the treatment of thoracolumbar compression fracture,to provide new ideas for the treatmentof the patientswith thoracolumbar compression fracture.Methods：The patients with thoracolumbar compression fracture in accordance with the inclusion criteria were selected.Before operation,the patients were given rapid postural reduction,and combined with internal fixation during operation in the treatment of thoracolumbar compression fracture.The fanterior edge compression rates,pain scores（VAS score）,JOA scores,symptoms,signs scores and postoperative complications,intraoperative bleeding,operation time and other clinical indicators of patients were observed before and after the operation.Results：The operation time was 47～102 minutes,the average was 56 minutes,the intranperative bleedingwas 153～390mL,the averagewas 187mL.Patientswere followed up for 12～22months after operation, the averagewas 16months.In the last follow-up,the fanterior edge compression rate by preoperative（0.423±0.145）reduced to（0.104±0.031）,preoperative VASscore（6.32±1.47）reduced to（0.23±0.11）,preoperative JOA score（14.21±1.82）increased to（27.93±0.96）,preoperative symptoms,signs scores（16.73±1.31）reduced to（2.13±0.29）.Conclusion：Rapid postural reduction combined with internal fixation in the treatment of thoracolumbar compression fracture can ideal restore and maintain vertebral height,its clinical complications are less,the pain of patients is significantly reduced.It is a new way to treat thoracolumbar compression fracture.

Rapid postural reduction；Internal fixation；Thoracolumbar compression fracture；Clinical curativeeffect

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.14.53