宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù)后全子宮切除的病例分析

謝安龍何春妮*

（1 安徽醫(yī)科大學(xué)福州總醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院），福建 福州 230032；2 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350025）

宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù)后全子宮切除的病例分析

謝安龍1何春妮2*

（1 安徽醫(yī)科大學(xué)福州總醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院），福建 福州 230032；2 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350025）

目的評(píng)價(jià)陰道鏡下活檢診斷宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的臨床價(jià)值，并分析病灶殘留與LEEP切緣狀態(tài)的關(guān)系。方法收集近3年來本院107例LEEP術(shù)后行全子宮切除患者臨床資料，分析其陰道鏡下活檢、LEEP、切緣及其全子宮切除的病理結(jié)果。結(jié)果①陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果與LEEP術(shù)后病理總體完全符合率為69.2%（74/107），LEEP術(shù)后病理診斷升級(jí)者占18.7%（20/107），降級(jí)者占12.1%（13/107）；②80例切緣陽性者中23例（28.8%）有病灶殘留，LEEP切緣陰性27例中有8例（29.6%）發(fā)現(xiàn)殘留病灶。切緣為微小浸潤癌的3例中，切除的子宮標(biāo)本中均見有癌灶殘留。結(jié)論單純的陰道鏡活檢病理診斷存在一定比例宮頸癌的漏診，不能代替LEEP術(shù)診斷；不能僅以LEEP切緣狀態(tài)判斷病灶殘留情況，需綜合其他因素進(jìn)一步評(píng)估。

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）；陰道鏡活檢；宮頸電環(huán)切除術(shù)（LEEP）；全子宮切除術(shù)；切緣

近年來，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）發(fā)生率逐漸升高，宮頸癌的防治形勢仍較嚴(yán)峻，及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范有效的診治宮頸病變，尤其是高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅡ/CINⅢ）被認(rèn)為是控制宮頸癌最重要的方法。目前宮頸癌篩查遵循以液基細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)，以陰道鏡檢查及定位活檢組織病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)的三階梯診斷程序。

宮頸錐切術(shù)是CINⅡ、CINⅢ主要的治療方法，主要包括傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術(shù)和宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP），由于LEEP術(shù)費(fèi)用低、術(shù)中出血少、術(shù)后宮頸功能不全發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，目前國內(nèi)外在手術(shù)方式的選擇上漸趨于LEEP術(shù)，但術(shù)后再處理的選擇尚存爭議，LEEP術(shù)后切緣的狀態(tài)與子宮病變殘留的關(guān)系就是其中討論較多的。本文研究的目的是評(píng)估術(shù)前宮頸活檢與術(shù)后病理診斷的一致性，同時(shí)分析全子宮切除術(shù)后病灶殘留情況與LEEP切緣狀態(tài)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年6月至2014年6月于本院經(jīng)陰道鏡宮頸活檢、LEEP術(shù)后病理診斷為CINⅡ、CINⅢ及Ⅰa接受全子宮切除的患者107例，其中切緣陽性者80例，其余為因其他因素，如合并子宮平滑肌瘤、子宮肌腺病、卵巢腫瘤及其他社會(huì)心理因素、隨訪能力等，平均年齡（46.0±6.2）歲。

1.2 組織病理診斷：當(dāng)病理級(jí)別處于兩級(jí)之間時(shí)，取較高級(jí)別作為診斷，如CINⅠ～Ⅱ看作CINⅡ。同一患者如果陰道鏡下活檢組織、宮頸錐切術(shù)標(biāo)本、子宮切除標(biāo)本等多次病理檢查結(jié)果不一致時(shí)，以最高病變級(jí)別作為最終診斷。所有病理切片均由資深病理醫(yī)師復(fù)核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 最終病理診斷：107例患者中包括CINⅡ6例、CINⅢ92例，Ⅰa17例，Ⅰa22例，其中9例浸潤癌患者均為LEEP錐切后診斷，宮頸活檢結(jié)果均為CINⅢ。

2.2 宮頸活檢病理及其與LEEP術(shù)后病理診斷的比較：107例患者術(shù)前均進(jìn)行陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢，其中CINⅠ5例、CINⅡ10例、CINⅢ92例。其中5例CINⅠ因陰道鏡檢查高度懷疑存在更重病變，且細(xì)胞學(xué)、HPV檢測陽性，故均行LEEP治療，其中1例LEEP術(shù)后病理證實(shí)為CINⅡ，4例為CINⅢ。而9例患者活檢診斷為CINⅢ者，LEEP術(shù)后證實(shí)為浸潤性病變（Ⅰa1期7例，Ⅰa2期2例）。對比陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢結(jié)果與LEEP病理診斷的符合情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，總體完全符合率為69.2%（74/107），LEEP術(shù)后病理診斷升級(jí)者占18.7%（20/107），降級(jí)者占12.1%（13/107）。

表1 不同程度LEEP切緣狀態(tài)與全子宮切除術(shù)后的病灶殘留情況

2.3 全子宮切除術(shù)后標(biāo)本中病變殘留情況：107例患者LEEP術(shù)后均行全子宮切除。切除的子宮標(biāo)本中，其中LEEP切緣陰性27例中有8例發(fā)現(xiàn)殘留病灶，其中切緣陽性者80例（切緣為微小浸潤癌3例，CINⅢ37例，CINⅡ32例，CINⅠ8例），其中23例有病灶殘留，切緣為微小浸潤癌的3例中，切除的子宮標(biāo)本中均見有癌灶殘留，切緣陰性27例中有8例發(fā)現(xiàn)病灶殘留，兩組經(jīng)χ2檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步對切緣陽性各組間進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，切緣為CINⅢ者，總體殘留率明顯高于切緣為CINⅡ組（32.4% vs 15.6%），但仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），其余各組間殘留率進(jìn)行比較也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討 論

隨著宮頸篩查技術(shù)的普及，宮頸癌前病變——宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）得以被早期檢出。大約20%CINⅡ會(huì)發(fā)展為CINⅢ，14%CINⅢ會(huì)進(jìn)展為浸潤癌，因此，及時(shí)診斷、有效合理的干預(yù)宮頸上皮內(nèi)瘤變，尤其是高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變，對阻斷宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要。

3.1 陰道鏡活檢的病理診斷價(jià)值：目前宮頸篩查采用“三階梯”程序，通常將細(xì)胞學(xué)作為宮頸初篩的手段，將組織病理學(xué)診斷作為宮頸病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。陰道鏡檢查是診斷宮頸病變的重要輔助方法，它能準(zhǔn)確識(shí)別可疑宮頸病變并取材，避免了活檢的盲目性，降低了漏診率，被認(rèn)為是宮頸篩查中診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于取材的局限性，以及CIN本身處于不斷的消退或進(jìn)展中，都會(huì)引起與術(shù)后病理不完全相符。本研究中陰道鏡下宮頸活檢診斷的完全符合率為69.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的69.3% ～79.8%相符，術(shù)后病理診斷升級(jí)者為17.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道的14.4%～46.7%相符，而降級(jí)者為12.7%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的1.6%～16.3%[1-2]。陰道鏡下活檢是在宮頸病變最嚴(yán)重的部位取樣，CIN有多中心性和各中心不同步性的特點(diǎn)，如果較高級(jí)別的病灶較小且表淺，活切時(shí)可能將其完全切除，或者術(shù)后少量殘余病灶被活檢后藥物或局部激發(fā)的免疫功能消除，使得術(shù)后病理降級(jí)甚至無殘留病灶。而對于一些起源位置較深、位置隱蔽，尤其是宮頸管內(nèi)的病變，不能獲取足夠的或病變最嚴(yán)重的組織，導(dǎo)致高級(jí)別病變的漏診，本研究中9例浸潤癌活檢病理診斷均為CINⅢ，Zuchna等[1]也報(bào)道對于CIN患者的診治如果完全依賴活檢的診斷，會(huì)導(dǎo)致大約38%的患者錯(cuò)過規(guī)范的治療。因此，活檢診斷為高級(jí)別CIN或以上病變時(shí)，必須進(jìn)行宮頸錐切等以進(jìn)一步明確病變程度及范圍，以防漏診，同時(shí)也可以為進(jìn)一步治療和隨訪提供依據(jù)。

3.2 LEEP切緣狀態(tài)與病灶殘留情況：高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變行LEEP術(shù)，術(shù)后切緣狀態(tài)一直是決定進(jìn)一步臨床處理方式的重要依據(jù)，但對于切緣狀態(tài)的臨床意義，尚未下確切的定論。部分學(xué)者認(rèn)為切緣受累是病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的預(yù)測因素[3]；也有資料觀點(diǎn)相反，認(rèn)為切緣陽性者病灶殘留率、復(fù)發(fā)率等與切緣陰性者無顯著差異[4]。本資料中，切緣陽性80例患者中23例術(shù)后有病灶殘留，切緣陰性27例中，有病灶殘留8例，二者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)果與一些學(xué)者的研究資料相符，進(jìn)一步分析切緣陽性組，切緣為CINⅢ者，總體殘留率明顯高于切緣為CINⅡ組（32.4% vs 15.6%），但仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各組間殘留率進(jìn)行比較也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示切緣狀態(tài)與病灶殘留無明顯相關(guān)性。對于切緣狀態(tài)與病灶殘留關(guān)系研究結(jié)果的差異，我們認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：①病例數(shù)及統(tǒng)計(jì)方法不同；②臨床資料的差異，如一些研究是通過隨訪發(fā)現(xiàn)殘留病灶，一些則為直接補(bǔ)充手術(shù)發(fā)現(xiàn)；③錐切的手術(shù)方式不同及病理切緣陽性定義的差異；④錐切術(shù)后藥物等后續(xù)治療的不同，引起殘留上皮內(nèi)病變轉(zhuǎn)歸不同；⑤手術(shù)以及病理醫(yī)師水平差異等。近年來相繼報(bào)道一些關(guān)于錐切后病灶殘留及復(fù)發(fā)的相關(guān)因素研究，但仍尚無確切結(jié)論。周萍等[5]對15項(xiàng)研究結(jié)果，共2721例錐切術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)、術(shù)前高危型HPV高負(fù)荷、術(shù)后HPV持續(xù)感染、切緣陽性、腺體累及等是錐切術(shù)后病灶殘留的危險(xiǎn)因素。切緣陽性只是病灶殘留的相關(guān)因素之一，切緣陽性并不意味著病灶殘留。本組資料中LEEP切緣陽性的患者中有病變殘留的僅占28.8%，高級(jí)別CIN殘留占26.3%，大部分切除的子宮標(biāo)本中無上皮內(nèi)病變。也有研究對內(nèi)外切緣陽性之間殘留率的進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)切緣陽性者殘留率更高，有學(xué)者解釋可能是因?qū)m頸管內(nèi)病變組織不易暴露，切除深度不夠等引起殘留，所以初治高級(jí)別CIN規(guī)范LEEP術(shù)對減少病變殘留的至關(guān)重要。為進(jìn)一步明確影響病灶殘留的因素，以更準(zhǔn)確預(yù)估病灶殘留，需要更大樣本量、更廣泛對象的臨床對照研究。

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1671-8194（2015）05-0112-02

*通訊作者：E-mail：liao772002@163.com