腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院中的臨床對比研究

梁偉恒 李健全

（廣州市南沙區(qū)魚窩頭醫(yī)院普外科，廣東 廣州 511400）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院中的臨床對比研究

梁偉恒 李健全

（廣州市南沙區(qū)魚窩頭醫(yī)院普外科，廣東 廣州 511400）

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院膽囊結(jié)石患者中應(yīng)用效果及臨床價值。方法將我院2011年6月至2013年6月90例膽囊結(jié)石患者隨機分為觀察組與對照組，各45例。觀察組給予腹腔鏡膽囊切除治療，對照組接受小切口膽囊切除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間，并觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組均無死亡病例。腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間較開腹組明顯減少（P＜0.05），而住院費用方面則明顯增加（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在并發(fā)癥等方面無差異（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石均有效，可根據(jù)情況選用。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；小切口膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石是普外科常見的多發(fā)病，治療膽囊結(jié)石以膽囊切除術(shù)為主要方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展以及經(jīng)驗的不斷累積，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC）在臨床治療上具有療效確切、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)在有腹腔鏡技術(shù)條件的醫(yī)院廣泛開展。但因其硬件投入高，設(shè)備昂貴致患者住院費用增高，加上手術(shù)適應(yīng)證相對狹窄，困難復(fù)雜的病例中途中轉(zhuǎn)開腹的比例仍較高，而無法在基層醫(yī)院普及。自20世紀70年代以來，小切口膽囊切除術(shù)（MC）經(jīng)過不斷地發(fā)展，使手術(shù)技巧和并發(fā)癥的處理日臻完善，同樣具有創(chuàng)傷少、費用低、療效肯定等優(yōu)點。在基層醫(yī)院中，如何使膽囊切除手術(shù)安全有效、創(chuàng)傷少，同時術(shù)后盡快恢復(fù)以減少住院費用支出和減輕農(nóng)村家庭經(jīng)濟負擔，是治療膽囊結(jié)石病成功的關(guān)鍵。本研究通過對我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥情況進行對比研究，為臨床診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準及排除標準：①術(shù)前影像學(xué)檢查診斷膽囊結(jié)石明確；②并發(fā)急性膽囊炎時間＜48 h；③術(shù)前無皮膚及鞏膜黃染，血總膽紅素及尿膽原水平正常；④一般情況良好，無嚴重的凝血功能障礙、心肺功能受損、肝腎功能不全等異常，可耐受手術(shù)；⑤膽囊/膽管惡性病變、膽囊周圍嚴重粘連、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石等患者不納入本研究范圍。

1.2 一般資料：本研究分析我院自2011年6月至2013年6月收治膽囊結(jié)石患者90例，男68例，女22例，年齡27～71歲，平均（38.50±13.0）歲。所有患者入院后經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石。將90例患者隨機分為開腹組和腹腔鏡組，各45例。開腹組采用小切口膽囊切除術(shù)，男35例，女10例，年齡27～70歲，平均（42.40±12.5）歲，病程1～25個月，平均（3±2.4）個月，結(jié)石最大直徑達13 mm，其中多發(fā)結(jié)石8例，單發(fā)結(jié)石37例。腹腔鏡組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，男33例，女12例，年齡28～71歲，平均（40.25±11.6）歲，病程1～28個月，平均（4.4±1.9）個月，結(jié)石最大直徑達15 mm，其中多發(fā)結(jié)石7例，單發(fā)結(jié)石38例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石大小、病程長短等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，均具有多年腹腔鏡外科、普外科工作經(jīng)驗，能夠熟練進行膽囊切除術(shù)。

1.3 手術(shù)方法。開腹組：采用小切口膽囊切除術(shù)。予氣管內(nèi)插管麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。取右上腹肋緣下斜切口，長4～5 cm。切開腹直肌前鞘，并將腹直肌向兩側(cè)鈍性游離，切開腹直肌后鞘、腹膜，將腹直肌后鞘和腹膜縫合固定于切口皮下。采用“S”型冷光源牽開器將腹直肌和肝臟拉開，將溫鹽水紗布墊于結(jié)腸肝曲和十二指韌帶后上方。采用“S”型拉鉤拉開墊于溫鹽水紗布下方的結(jié)腸肝曲和十二指腸，將膽囊三角區(qū)和膽囊充分暴露。提起膽囊袋，鉗夾膽囊底部牽引，在距肝臟邊緣約1 cm處，以電刀小心切開漿膜層，沿膽囊與膽囊床之間的無血管區(qū)域，將膽囊從膽囊床上完整剝離，膽囊床徹底止血，無需縫合。最后辨認清楚膽總管與膽囊管的關(guān)系后，在距膽總管約0.5 cm處鉗夾切斷膽囊管，取出膽囊，縫扎膽囊管，膽囊管近端再次結(jié)扎。確定無迷走副膽管滲漏，術(shù)野無活動性滲血后，溫鹽水清洗術(shù)野，并吸凈腹腔內(nèi)沖洗液。

表1 兩組主要手術(shù)指標的比較

腹腔鏡組：采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。予氣管內(nèi)插管麻醉。常規(guī)建立CO2氣腹，將氣腹壓力控制在12～14 mm Hg，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查評估手術(shù)難度和復(fù)雜性，選擇三孔或四孔法行常規(guī)LC。鏡下探查膽囊，了解術(shù)野炎癥粘連情況。辨認清楚膽囊動脈、膽囊管及膽總管的關(guān)系后，電凝鉤小心打開漿膜層，在漿膜下疏松結(jié)締組織間隙內(nèi)分離膽囊動脈后，鈦夾或絲線近端雙重結(jié)扎膽囊動脈后離斷。分離并確認膽囊管后，在距膽總管約0.5 cm處，予鈦夾或絲線雙重結(jié)扎后切斷膽囊管，以電凝鉤將膽囊從膽囊床上完整剝離，膽囊床電凝止血后，臍部10 mm穿刺孔取出膽囊。

除了少數(shù)膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者術(shù)野粘連嚴重，術(shù)后放置腹腔引流管外，兩組患者均不常規(guī)放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標：分析兩組的手術(shù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間，并觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以（）表示，進行t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率比較采用Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)。腔鏡組與開腹組均無死亡病例。腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間較開腹組明顯減少（P＜0.05），而住院費用方面則明顯增加（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生，腔鏡組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血；開腹組1例出現(xiàn)膽瘺，1例出現(xiàn)切口感染。兩組術(shù)后并發(fā)癥患者經(jīng)積極的保守治療后均痊愈，在并發(fā)癥方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組主要的手術(shù)指標比較見表1。

3 討 論

膽囊結(jié)石是世界范圍內(nèi)的一種常見病、多發(fā)病。在西方國家，膽囊結(jié)石的發(fā)病率為10%～20%[1]。隨著我國人民生活水平提高，飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢，由2%～7%達到目前的8%～10%[2]。當前，治療膽囊結(jié)石的主要手段仍是手術(shù)切除膽囊。臨床上膽囊切除術(shù)主要有3種，包括傳統(tǒng)的大切口膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）和小切口膽囊切除術(shù)（MC）。由于傳統(tǒng)的大切口手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，已逐漸被微創(chuàng)的LC和MC所取代。與傳統(tǒng)大切口開腹膽囊切除術(shù)相比，MC縮短了住院時間和術(shù)后恢復(fù)時間，降低了術(shù)后病死率[3]。

隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，在一些經(jīng)驗豐富的大醫(yī)院，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已迅速取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點在于：①直視下可清晰地觀察到腹腔內(nèi)臟器情況，可對整個腹腔進行廣泛的探查，迅速明確診斷。②對患者創(chuàng)傷小、痛苦程度輕；③手術(shù)在密閉的腹腔內(nèi)進行，避免腹腔內(nèi)臟器的暴露于外環(huán)境，減少了外環(huán)境的干擾，有利于術(shù)后各項生理指標迅速恢復(fù)正常；④術(shù)后瘢痕少，甚至不留瘢痕，符合患者日益增加的美學(xué)要求；⑤與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)操作時間短，住院時間少，可節(jié)約患者的時間成本。但LC所需要的醫(yī)療設(shè)備和器械相對較多，對臨床醫(yī)師的鏡下操作水平要求較高。因此，顯著增加患者的醫(yī)療成本。而MC則是在傳統(tǒng)大切口切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，手術(shù)適應(yīng)證較為廣泛，是傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的不斷完善[4-8]。

MC的優(yōu)點在于：①手術(shù)在直視下進行，能較好地辨認膽囊管、膽囊動脈、膽總管、左右肝管、肝動脈等重要結(jié)構(gòu)，特別是膽囊周圍炎癥粘連較嚴重或是術(shù)中出現(xiàn)嚴重出血等特殊情況時，可立即擴大切口；②在膽囊管較粗的病例，LC的鈦夾有時可出現(xiàn)鉗夾不全，導(dǎo)致膽汁滲漏，而MC則能完全結(jié)扎；③小切口膽囊切除術(shù)無需氣腹設(shè)備，手術(shù)步驟簡化，可避免CO2氣腹的相關(guān)并發(fā)癥，如皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等對機體造成影響；④MC對麻醉的選擇更加靈活，可選用硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管麻醉，對不耐受或不適宜全麻者，可采用硬膜外麻醉，所需的麻醉及監(jiān)護設(shè)備儀器較少，從而減少手術(shù)費用。但MC手術(shù)缺點在于手術(shù)視野較小，手術(shù)醫(yī)師只能觀察到患者腹腔的局部，肥胖的患者由于視野不好較難進行手術(shù)。本研究分析比較了我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥情況。

結(jié)果顯示，腔鏡組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量、術(shù)后腸道排氣時間均較開腹組明顯減少（P＜0.05），但腔鏡組的住院費用則明顯高于開腹組，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥，腔鏡組和開腹組分別是：2.2%（1/45）、4.4%（2/45），在并發(fā)癥方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均較低，可能與手術(shù)醫(yī)師對腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、小切口膽囊切除手術(shù)均能熟練掌握有關(guān)。腔鏡組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，考慮與手術(shù)中操作失誤，損失血管所致。開腹組1例患者出現(xiàn)膽瘺，該例為肥胖患者，可能與手術(shù)中視野暴露欠佳，術(shù)中結(jié)扎膽囊管時誤傷膽總管或迷走膽管造成。另外1例患者出現(xiàn)腹部切口感染，可能與手術(shù)過程中切口保護措施不足有關(guān)。所有術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)積極的保守對癥處理后，均痊愈。

綜上所述，LC、MC是治療膽囊結(jié)石的有效術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、膽囊局部病情和手術(shù)者本人的技術(shù)水平加以進行選擇。如條件允許可選擇LC治療，在基層醫(yī)院MC仍是一種經(jīng)濟有效的治療方法。

[1]Sakorafas GH,Milingos D,Peros G.A symptomatic cholelithiasis:is cholecystectomy really needed?A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy[J].Dig Dis Sci,2007,52(5):1313-1325.

[2]張宗明.膽道外科疾病的診治現(xiàn)狀與進展[J].世界華人消化雜志,2008,16(11):1200-1204.

[3]Basus S,Giri PS,Roy D.Feasibility of same day discharge after minilaparotomy cholecystectomy-a simulation study in a rural teaching hospital[J].Can J Rural Med,2006,l1(2):93-98.

[4]Dwyer PJ,Murphy JJ.Cholecystectomy through a 5 cm subcostal incision[J].Br J Surg,1990,77(10):1189.

[5]周其華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)的臨床比較[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(12):90.

[6]張曉輝,葉鵬飛,丁志芳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹小切口膽囊切除術(shù)臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(30):62-63.

[7]黃慧腹.腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)的療效比較研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(14):30.

[8]林永利,顧文雙,楊曉光.不同手術(shù)方法治療膽囊結(jié)石的效果比較研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(2):146-148.

Clinical Analysis of Laparoscopic Cholecystectomy and Mini-Incision Open Cholecystectomy in the Treatment of Gallstone

LIANG Wei-heng, LI Jian-quan
(Department of General Surgery, Nansha District Yuwotou Hospital, Guangzhou 511400, China)

ObjectiveTo explore the clinic effect and value of laparoscopic cholecystectomy and mini-incision open cholecystectomy in the treatment of gallstone.MethodsNinety patients with gallstone selected in our hospital were divided into two groups and analyzed retrospectively. All patients were received surgical procedure including laparoscopic cholecystectomy(laparoscopic group)and mini-incision open cholecystectomy(mini-incision group)from January 2011 to January 2013. The operation time, blood loss during operation, complications, intestinal function recovery, hospital stay and cost were compared between two surgical procedures.ResultsThe average time of intestinal function recovery, operation time, hospital stay and blood loss in Laparoscopic group were significantly lower than those in mini-incision surgical group(P＜0.05), but the hospital cost in laparoscopic group were significantly higher than those in mini-incision surgical group(P＜0.05). No differences were found between two groups in complications(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic cholecystectomy and mini-incision open cholecystectomy were both effective, could be selected according to the situation.

Laparoscopic cholecystectomy; Mini-incision open cholecystectomy; Gallstone

R575.6

B

1671-8194（2015）05-0027-02