不同方法對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的療效探討

徐流立455000濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科

不同方法對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的療效探討

徐流立
455000濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科

目的：探討不同方法對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠治療的效果。方法：收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者94例。根據(jù)治療手段分成A、B、C 3組，A組50例給予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射結(jié)合宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)治療；B組24例給予子宮動脈栓塞結(jié)合宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)治療；C組20例給予單純腹腔鏡手術(shù)治療。對3組患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對比。結(jié)果：3組患者除治療成功率，其他指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：藥物結(jié)合宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)能夠很好地保留患者的生育能力，安全系數(shù)較高，且能夠減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

不同方法；剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮瘢痕處妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又叫作剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，是一種臨床上較為特異的異位妊娠，近年來在剖宮產(chǎn)術(shù)后患者中發(fā)病率較高，已經(jīng)發(fā)展為剖宮產(chǎn)術(shù)后的最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前臨床上有多種療法可以對該病進(jìn)行治療，本院近年來分別采用了甲氨蝶呤肌內(nèi)注射+宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)、子宮動脈栓塞+宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)、單純腹腔鏡手術(shù)法，這3種方法的臨床治療效果如何，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月-2013年12月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者94例，年齡25～41歲，平均32.9歲。經(jīng)產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均1.3次（均為子宮下段橫切口）。前次剖宮產(chǎn)到本次妊娠間隔9個(gè)月～5.5年。血β-HCG 57.20～105 410 mIU/mL，平均（1650±28 608）mIU/mL。

診斷依據(jù)：剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、血β-HCG值不穩(wěn)定、彩超或?qū)m腔鏡檢查結(jié)果。

表1 3組患者血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、費(fèi)用數(shù)據(jù)對比（x±s）

治療方法：①A組：利用甲氨蝶呤（MTX）肌內(nèi)注射+宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)，MTX注射量1 mg/kg，采用深部肌內(nèi)注射，注射后第4天和第7天復(fù)查血β-HCG值，每周復(fù)查1次陰道彩超。血β-HCG＜300 mIU/mL，彩超結(jié)果顯示子宮孕囊周圍血流量低、流速低時(shí)即可行宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)。②B組：子宮動脈栓塞+宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)，以明膠海綿顆粒作為主體對子宮雙側(cè)動脈進(jìn)行栓塞，栓塞前MTX劑量50 mg/ m2，栓塞后3 d內(nèi)復(fù)查陰道彩超，病灶區(qū)血流量基本消失或血β-HCG值較之前有明顯的下降即可行宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)。③C組：腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前不進(jìn)行任何預(yù)處理，在臍下正中和兩側(cè)腹壁進(jìn)行穿刺，植入腹腔鏡設(shè)備，氣壓選擇10～15 mmHg，進(jìn)行切除手術(shù)，然后縫合，最后觀察相關(guān)數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以（x±s）表示計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

3組患者各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表1。

A組患者中3例因術(shù)中出血量過多中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，成功率94％；B組2例因術(shù)中出血量過多中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，成功率91.67％；C組1例因術(shù)中出血過多中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，成功率95％。3組間成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

另外，本次研究中清除組織均送病理檢查，均查見胎盤絨毛及蛻膜組織，

同時(shí)治療后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指有過剖宮產(chǎn)史的女性，在再次妊娠的時(shí)候，孕囊著床在子宮原瘢痕處，常導(dǎo)致陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，是較難處理的異常妊娠[1]。大部分女性在生育第1胎的時(shí)候選擇了剖宮產(chǎn)，因此一定要警惕瘢痕妊娠。在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，醫(yī)生會在子宮上開個(gè)口，取出嬰兒后再進(jìn)行縫合，因此會留下瘢痕。這個(gè)地方常常有微小的裂隙[2]，宮腔和黏膜層不完整，肌肉層之間更有縫隙，胚胎如果剛好在附近著床，就像一顆種子一樣向肌肉層生長，生出根須通過縫隙把肌肉撕開，容易導(dǎo)致子宮破裂或大出血。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚未有明確的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，但是在診斷手段上也有相關(guān)技術(shù)提供了很好的保障。例如多普勒成像技術(shù)、核磁共振成像技術(shù)、內(nèi)窺鏡技術(shù)等技術(shù)的成熟[3]，使剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在診斷過程中能夠得到更加準(zhǔn)確和真實(shí)的數(shù)據(jù)作為依據(jù)，所以確診較為容易。

臨床上對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療尚未有明確的治療指南，多數(shù)都是通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)探究，選擇較為合適的手段進(jìn)行處理。本次研究選取了本院目前認(rèn)為較為先進(jìn)的3種治療手段作為研究重點(diǎn)，目的是為了治療后能夠減輕患者痛苦[4]，保留患者生育能力。A、B兩組均采用預(yù)處理配合切除術(shù)的方式進(jìn)行治療，MTX在臨床上用于治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠較為廣泛，該藥能夠在病灶區(qū)迅速提高藥物濃度，殺死妊娠組織，并且尚未有不良反應(yīng)報(bào)告。而子宮動脈栓塞能夠有效地減少子宮動脈內(nèi)的血流量和流速，保證手術(shù)時(shí)的出血量不會過大，而且術(shù)后1～3周復(fù)通對子宮功能無影響[5]。C組方法是一種病灶切除療法，屬于保守根治的療法，但是在實(shí)際應(yīng)用過程中要求患者生命體征平穩(wěn)，主刀醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)均過硬。

通過本次研究結(jié)果證實(shí)，MTX+宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)療法在經(jīng)濟(jì)上具有獨(dú)到優(yōu)勢，另外治療成功率也較高，與其他方式對比，住院時(shí)間、術(shù)中出血量、血β-HCG恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)雖有一定差異，但是均在可接受范圍內(nèi)，是臨床上治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的一種良好手段。

總之，雖然臨床上對治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠尚未有明確的指導(dǎo)意見，但是甲氨蝶呤配合宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)能夠在滿足治療效果的前提下有效地降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是臨床上首選的治療手段。但是筆者仍建議治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠需根據(jù)患者個(gè)體差異、臨床診斷報(bào)告、患者要求等因素合理選擇治療手段。

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The investigation of the different methods in the treatment of cesarean scar pregamncy after cesarean section

Xu Liuli
Department of Obstetrics and Gynecology，Anyang District Hospital of Puyang City 455000

Objective：To explore the effects of the different methods in the treatment of cesarean scar pregamncy after cesarean section.Methods：94 patients with cesarean scar pregamncy after cesarean section were selected.They were divided into A，B，C 3 groups according to the treatment methods.50 cases in A group were treated by methotrexate intramuscular injection combined with pregnancy tissue resection under hysteroscopy.24 cases in B group were treated by uterine artery embolization combined with pregnancy tissue resection under hysteroscopy.20 cases in C group were treated by pure laparoscopic operation.The each indexes of patients in 3 groups were compared.Results：In addition to the treatment success rate，the other indicators of patients in 3 groups were statistical differences.Conclusion：Drug combined with pregnancy tissue resection under hysteroscopy can well retain the potentia generandi of patients.It has higher safety coefficient，and it can reduce economic burden of patients.

Different methods；Cesarean section；Cesarean scar pregamncy

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.40