急性缺血性腦血管病臨床溶栓治療的進展性研究

廖 丹榮根滿

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

急性缺血性腦血管病臨床溶栓治療的進展性研究

廖 丹1榮根滿2

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

目的研究分析尿激酶（UK）靜脈溶栓治療急性缺血性腦血管病的臨床療效。方法144例急性缺血性腦血管病隨機分為兩組：治療（UK組）和對照組。治療組以UK100萬U（＜3 h）30 min內(nèi)靜滴，對照組采用通常的治療方案。評價治療前和治療后24 h、7 d、14 d、21 d的神經(jīng)功能缺損評分。結(jié)果①治療后24 h、14 d、21 d時治療組與對照組比較改善非常顯著（P＜0.01）；7 d時治療組的改善顯著（P＜0.05）。②治療組用藥前與用藥后24 h比較、7 d與14 d比較、14 d與21 d比較，神經(jīng)功能缺損評分改善非常顯著（P＜0.01），用藥后24 h與7 d比較，差異顯著（P＜0.05）。③治療組用藥后其臨床療效高于同期對照組（P＜0.01）。結(jié)論早期靜脈溶栓治療急性缺血性腦血管病比常規(guī)治療起效快、作用強、效果好，并且安全、方便和可靠。

急性缺血性腦血管??；尿激酶；靜脈溶栓

早期溶栓治療目前是治療急性缺血性腦血管病最為積極有效的方法之一，能促進神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病死率和致死率[1-2]。本院自2011年1月至2013年12月應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦血管病144例，并進行臨床對比研究，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選患者144例均符合1995年全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且具備下列條件：①發(fā)病6 h之內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)體證符合頸內(nèi)動脈供血區(qū)缺血性腦血管病。進展性卒中者，CT檢查無早期腦梗死低密度等表現(xiàn)可延長到發(fā)病后9 h；②頭顱CT除外顱內(nèi)出血，且無與神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的低密度改變；③年齡＜80歲；④癱瘓肢體肌力0～3級；⑤意識清楚或輕度嗜睡；⑥血壓控制在180/100 mm Hg以下，血糖＜10 mmol/L；⑦患者或家屬簽字同意。并排除下列情況：①有顱內(nèi)出血史；②溶栓治療前臨床癥狀已明顯改善；③有出血傾向的疾病史，血小板計數(shù)＜100×109/L；④嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤；⑤妊娠。入選病例按入院順序，結(jié)合患者自愿的原則，隨機分為治療組和對照組。兩組在性別、年齡、發(fā)病時間、基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)功能缺損評分方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著差異（P＞0.05)，見表1。

表1 治療組與對照組患者一般資料和基線值的比較

1.2 方法：治療組中發(fā)病時間＜3 h溶栓給予尿激酶（麗珠集團生產(chǎn)）100萬U，≥3 h給予尿激酶150萬U，加入生理鹽水100 mL中0.5 h滴完。以后靜滴低分子右旋糖酐500mL/d，共10 d。溶栓24 h后開始口服腸溶阿司匹林片300 mg/d，共10 d，以后改為維持量l00 mg/d，治療過程中如有出血傾向，停止使用。對照組給予低分子右旋糖酐500 mL加復(fù)方丹參20 mL靜滴，每天1次，連用10 d?？顾[，降低顱內(nèi)壓及腦保護劑治療和康復(fù)治療兩組相同。所有病例行下列檢查：①血、尿常規(guī)，血小板計數(shù)；②肝腎功能；③治療前及治療后7 d各做頭腦CT掃描1次，若病情變化隨時復(fù)查頭顱CT；④出、凝血時間及凝血酶原時間。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：采用1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)，在治療前和治療后24 h、7 d、14 d、21 d進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料χ2檢驗，計量資料t檢驗。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 治療組和對照組患者治療前、治療后24 h、7 d、14 d、21 d神經(jīng)功能缺損比較見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分改善情況比較

2.2 治療組和對照組患者治療后24 h、7 d、14 d、21 d臨床療效比較見表3。

表3 治療組和對照組的臨床療效比較

3 討 論

超早期溶栓治療已經(jīng)成為急性腦梗死的一個標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。以挽救缺血性半暗帶為主要目標(biāo)的溶栓療法應(yīng)用中存在時效關(guān)系，溶栓治療的時機是影響療效的關(guān)鍵，且越早越好[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為時間窗控制在3 h或6 h之內(nèi)，如超過12 h，即使頭顱CT完全正常也不宜推薦應(yīng)用溶栓治療[5-7]。我們將溶栓治療時間定為發(fā)病后6 h，進展性卒中延長到發(fā)病后9 h。臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)時間窗可能受年齡、血壓、血糖、梗死類型、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)等多種因素影響。治療組中，4例3 h內(nèi)溶栓治療均痊愈，3～6 h溶栓的痊愈34例（47.2%）。2例38歲男性患者，因進展性卒中在起病后9 h予以溶栓治療，結(jié)果溶栓12 h后臨床癥狀顯著改善，72 h后基本痊愈。這也說明溶栓越早越好，對于進展性卒中，只要CT檢查無低密度改變，將溶栓時間窗適當(dāng)延長也功能恢復(fù)和臨床療效明顯優(yōu)于對照組[8]。

TIA是腦卒中的危險信號。目前普遍認(rèn)為將TIA的發(fā)作性限定在24 h以內(nèi)是人為的，并且可能太長了。最近研究[9]認(rèn)為大多數(shù)TIA是極為短暫的，其中24%在5 min，39%在15 min，50%在30 min內(nèi)終止。在癥狀超過1 h的患者中，24 h內(nèi)完全緩解尚不到15%，有明顯缺血性局灶神經(jīng)功能缺損、不能在1 h內(nèi)完全緩解或不能在3 h內(nèi)迅速改善者，只有2%能在24 h內(nèi)完全緩解。Waxman等將TIA稱為癥狀持續(xù)時間短暫的腦梗死，以描述臨床上符合TIA，但影像學(xué)顯示有腦梗死的病例，并認(rèn)為TIA和腦梗死沒有根本區(qū)別。溶栓組中有6例TIA頻繁發(fā)作，最后一次發(fā)作后均出現(xiàn)完全性偏癱癥狀且持續(xù)2 h無緩解，我們予以尿激酶溶栓后，結(jié)果6例患者完全恢復(fù)。因此，我們認(rèn)為對于頻繁發(fā)作的TIA，末次發(fā)作有明顯缺血性局灶性神經(jīng)功能缺損且持續(xù)時間超過2 h者，盡早予以溶栓治療，不要錯失有效的溶栓治療時機。

溶栓的主要并發(fā)癥是顱內(nèi)出血（5%～30%），血管再閉塞（10%～20%）和再灌注損傷。本組溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血2例（2.8%），且為大面積梗死區(qū)點狀出血。此類患者梗死后出血的自然發(fā)生率較高，不一定與溶栓有關(guān)[10-12]。溶栓后血管再閉塞與血管壁本身病變有關(guān)。急性腦梗死溶栓后血管再閉塞發(fā)生率未見大規(guī)模報道。本組溶栓后血管再閉塞2例，為2.8%，但觀察例數(shù)太少，其真正發(fā)生率有待進一步研究。

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