神經(jīng)功能重建治療腦卒中后抑郁的臨床觀察

侯 霖 林祝春 徐 寧

（濟(jì)南市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

神經(jīng)功能重建治療腦卒中后抑郁的臨床觀察

侯 霖 林祝春 徐 寧

（濟(jì)南市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

目的探討神經(jīng)功能重建治療腦卒中后抑郁的療效。方法漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分≥17分的急性腦卒中患者60例，隨機(jī)分為治療組(神經(jīng)功能重建組)和對(duì)照組，每組30例。均給予常規(guī)藥物治療和心理疏導(dǎo)。神經(jīng)功能重建組同時(shí)接受神經(jīng)功能重建儀治療。結(jié)果治療8周后兩組HAMD評(píng)分與治療前比較均明顯降低（P＜0.05），與對(duì)照組比較神經(jīng)功能重建組表現(xiàn)更明顯（P＜0.01）。結(jié)論神經(jīng)功能重建治療卒中后抑郁效果明顯。

神經(jīng)功能重建；抑郁；治療

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指腦卒中后出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀，且癥狀持續(xù)2周以上[1]。臨床可見(jiàn)心境低落與其處境不相稱(chēng)，情緒的消沉可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺企圖或行為；甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。每次發(fā)作持續(xù)至少2周以上、長(zhǎng)者甚或數(shù)年，多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。

有研究表明，腦卒后抑郁的發(fā)生率約為41%，而抑郁又是影響腦卒中患者心身康復(fù)的一個(gè)重要因素，神經(jīng)功能重建治療是基于腦的可塑性理論[2]，通過(guò)一定方式的訓(xùn)練和大強(qiáng)度不斷刺激與學(xué)習(xí)，大腦中的樹(shù)突會(huì)大量生長(zhǎng)。本文對(duì)30例腦卒中后抑郁患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合神經(jīng)功能重建治療，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年至2013年神經(jīng)內(nèi)科病房腦卒中患者226例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②均經(jīng)頭顱CT或MRI確診。③無(wú)意識(shí)障礙及智能障礙。④既往無(wú)精神病史及腦卒中史。所有患者在入院后第2周、第4周及第8周進(jìn)行HAMD評(píng)分[4]，17項(xiàng)評(píng)分≥17分，并持續(xù)2周以上，診斷為卒中后抑郁患者，共60例，男36例，女24例，平均年齡（55.6±6.8）歲，腦梗死44例，腦出血16例，共60例?；颊唠S機(jī)分為治療組（神經(jīng)功能重建組）和對(duì)照組，每組30例，二組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：兩組患者在常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練的情況下，神經(jīng)功能重建組同時(shí)接受神經(jīng)功能重建儀治療，采用丹麥-丹密特公司生產(chǎn)的AM800A神經(jīng)功能重建治療系統(tǒng)。

1.3 療效評(píng)定：采用Fugl-Meyer(Fugl-Meyer motor assessment scale，F(xiàn)MA)評(píng)定，神經(jīng)功能缺損評(píng)分（the scores of nervous functional deficiency，SNFD），日常生活能力量表（activities of daily living，ADL），漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)等。

表1 兩組患者FMA和ADL評(píng)分比較

表2 兩組治療前后HAMD的變化

2 結(jié) 果

2.1 FMA、ADL評(píng)分：治療組患者治療后FMA、ADL均高于治療前。治療前，治療組與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），治療后治療組與對(duì)照組差異顯著（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 HAMD評(píng)分：分別與治療前、治療后4周、治療后8周進(jìn)行HAMD評(píng)分。治療組患者治療前后HAMD減分率與對(duì)照組比較差異顯著，且在治療后8周時(shí)最明顯。對(duì)照組患者治療前后HAMD分減分亦有差異。見(jiàn)表2。

2.3 治療組患者治療前后HAMD、FMA、ADL差值比較：治療組患者治療前后HAMD、FMA、ADL差值與對(duì)照組比較有顯著差異（P＜0.05）。治療組HAMD差值與FMA、ADL差值呈正相關(guān)。隨著患者肢體功能的恢復(fù)，抑郁水平逐漸下降。見(jiàn)表3。

表3 治療組患者治療前與治療8周后觀察指標(biāo)的差值()

表3 治療組患者治療前與治療8周后觀察指標(biāo)的差值()

HAMD差值 FMA差值 ADL差值14.8±0.05 12.10±2.25 36.09±8.88 HAMD與FMA之間 r=0.9974 D＜0.01 HAMD與ADL之間 r=0.9952 D＜0.01

3 討 論

抑郁癥的診斷主要應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、病程及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，典型病例診斷一般不困難。目前國(guó)際上通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有ICD-10和DSM-IV[4]。國(guó)內(nèi)主要采用ICD-10，是指首次發(fā)作的抑郁癥和復(fù)發(fā)的抑郁癥，不包括雙相抑郁?；颊咄ǔ＞哂行木车吐洹⑴d趣和愉快感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感等典型癥狀。

其他常見(jiàn)的癥狀：①集中注意和注意的能力降低；②自我評(píng)價(jià)降低；③自罪觀念和無(wú)價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；④認(rèn)為前途暗淡悲觀；⑤自傷或自殺的觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。病程持續(xù)至少2周。抑郁癥的病因并不清楚，但可以肯定的是，生物、心理與社會(huì)環(huán)境諸多方面因素參與了抑郁癥的發(fā)病過(guò)程。生物學(xué)因素主要涉及遺傳、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)再生等方面；與抑郁癥關(guān)系密切的心理學(xué)易患素質(zhì)是病前性格特征，如抑郁氣質(zhì)。成年期遭遇應(yīng)激性的生活事件，是導(dǎo)致出現(xiàn)具有臨床意義的抑郁發(fā)作的重要觸發(fā)條件。然而，以上這些因素并不是單獨(dú)起作用的，目前強(qiáng)調(diào)遺傳與環(huán)境或應(yīng)激因素之間的交互作用、以及這種交互作用的出現(xiàn)時(shí)點(diǎn)在抑郁癥發(fā)生過(guò)程中具有重要的影響。

抑郁癥的發(fā)病機(jī)制包括以下幾個(gè)因素：①遺傳因素：抑郁障礙的發(fā)生與遺傳因素質(zhì)密切有關(guān)。家系研究發(fā)現(xiàn)親屬同病率遠(yuǎn)高于一般人群。血緣關(guān)系越近發(fā)病一致率越高，在抑郁癥患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大約有40%～50%的患者有遺傳傾向，即大約將近一半的患者可有抑郁癥家族史。因此抑郁癥患者的親屬，特別是一級(jí)親屬發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)性明顯高于一般人群。關(guān)于其遺傳方式，目前多數(shù)認(rèn)為是多基因遺傳。②生化因素（神經(jīng)遞質(zhì)）：5-羥色胺（5-HT）假說(shuō)[5]。近10年來(lái)，心境障礙的5-HT假說(shuō)越來(lái)越受到重視。認(rèn)為5-HT直接或間接參與調(diào)節(jié)人的心境。5-HT水平降低與抑郁癥有關(guān)，而5-HT水平增高與躁狂癥有關(guān)。去甲腎上腺素（NE）假說(shuō)：研究發(fā)現(xiàn)雙相抑郁癥患者尿中NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇（MHPG）較對(duì)照組明顯降低；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥抑制NE的回收，可治療抑郁癥；有人認(rèn)為抑郁癥患者腦內(nèi)NE受體的敏感性增高，而抗抑郁藥可降低其敏感性，產(chǎn)生治療效果。多巴胺（DA）假說(shuō)：研究發(fā)現(xiàn)某些抑郁癥患者腦內(nèi)DA水平降低，躁狂發(fā)作時(shí)DA水平增高。主要依據(jù)：多巴胺前體二羥苯丙氨酸（L-DOPA）可改善部分單相抑郁癥患者的抑郁癥狀，可以使雙相抑郁轉(zhuǎn)為躁狂；多巴胺激動(dòng)劑，如（Piribedil）和溴隱亭等有抗抑郁作用，可使部分雙相患者轉(zhuǎn)為躁狂。③神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)：近年來(lái)大量研究資料證實(shí)某些內(nèi)分泌改變與心境障礙有關(guān)。神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的變化：抑郁癥患者海馬、胼胝體膝下區(qū)、眶回、背側(cè)前額葉和杏仁核等部位的皮質(zhì)容量、神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少。神經(jīng)元內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的變化：抗抑郁藥作用機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，有幾條信號(hào)傳導(dǎo)通路與心境障礙的發(fā)病關(guān)系密切[6]，如磷酸肌醇-蛋白激酶-C環(huán)路、Writ信號(hào)通路和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子下游信號(hào)傳導(dǎo)通路。

治療方法主要有以下幾種。

藥物治療：藥物治療是中度以上抑郁發(fā)作的主要治療措施。目前臨床上一線(xiàn)的抗抑郁藥主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI，代表藥物氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI，代表藥物文拉法辛和度洛西?。?、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA，代表藥物米氮平）等。傳統(tǒng)的三環(huán)類(lèi)、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑由于不良反應(yīng)較大，應(yīng)用明顯減少。

心理治療：對(duì)有明顯心理社會(huì)因素作用的抑郁發(fā)作患者，在藥物治療的同時(shí)常需合并心理治療。常用的心理治療方法包括支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、人際治療、婚姻和家庭治療、精神動(dòng)力學(xué)治療等，其中認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁發(fā)作的療效已經(jīng)得到公認(rèn)。

物理療法：神經(jīng)功能重建治療是基于腦的可塑性理論，神經(jīng)可塑性研究越來(lái)越受人關(guān)注。神經(jīng)可塑性（plasticity）或腦可塑性就是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)上的可修飾性，即指在一定條件下CNS的結(jié)構(gòu)和功能，能形成一些有別于正常模式或特殊性的能力。

AM800是將肌電（EMG）和神經(jīng)-肌肉電刺激（NMES）巧妙地結(jié)合起來(lái)。它可以檢測(cè)出由中風(fēng)者的神經(jīng)細(xì)胞所發(fā)出到肌肉而誘發(fā)出的微弱肌電訊號(hào)（或簡(jiǎn)稱(chēng)自發(fā)EMG），每次當(dāng)自發(fā)EMG訊號(hào)能達(dá)到或超過(guò)AM800特設(shè)的“EMG-誘發(fā)點(diǎn)”，AM800就會(huì)放出NMES從而使患者肌肉做出反應(yīng)、收縮等。AM800不是簡(jiǎn)單的生物反饋治療儀（神經(jīng)肌肉刺激儀只能發(fā)出開(kāi)環(huán)的電刺激通路，沒(méi)有接受肌電信號(hào)裝置，不管患者肌肉的情況，是一個(gè)單向的儀器。而AM800可接受肌電信號(hào)，然后發(fā)出電流刺激患者刺激器來(lái)自靶細(xì)胞，是閉環(huán)刺激通路，患者可以在屏幕上看到自己的肌電和電刺激的幅度，是一個(gè)雙向的儀器，有生物反饋的原理，使患者能認(rèn)知重新再學(xué)習(xí)），而是一個(gè)利用生物反饋技術(shù)引導(dǎo)患者可以認(rèn)知重新再學(xué)習(xí)的智能型神經(jīng)功能重建系統(tǒng)。其治療方法是貼在治療部位肌肉兩端的電極能準(zhǔn)確測(cè)出已經(jīng)不足以致使患者肌肉收縮的肌電信號(hào)，利用生物反饋技術(shù)將患者意識(shí)不到的自身生物信號(hào)——肌電值，通過(guò)視覺(jué)和圖形反饋展現(xiàn)在患者面前，讓患者重新建立積極、主動(dòng)的認(rèn)知過(guò)程，主動(dòng)自發(fā)地調(diào)節(jié)閾值的高低，隨意控制癱瘓的肢體的殘余功能，恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高獨(dú)立生活能力。

神經(jīng)功能重建治療，基于三個(gè)先進(jìn)的科學(xué)理論。①生物反饋技術(shù)：運(yùn)用機(jī)體心理和生理功能相互影響和制約的機(jī)制，借助儀器使原本開(kāi)環(huán)的調(diào)節(jié)通路，形成閉合的穩(wěn)定調(diào)節(jié)通路，從而使患者重新感知自身的生理信號(hào)和現(xiàn)存的功能，通過(guò)加強(qiáng)意志過(guò)程，完成人體心身間的復(fù)雜反饋通路。②認(rèn)知療法：新近發(fā)展起來(lái)的一種治療方法，它主要著眼點(diǎn)放在患者對(duì)自身內(nèi)部生理活動(dòng)的再認(rèn)識(shí)過(guò)程上，試圖通過(guò)改變患者的態(tài)度與行為來(lái)改變?nèi)藢?duì)生理功能的影響，重新再學(xué)習(xí)正確的運(yùn)動(dòng)方式。③運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法：80年代初澳大利亞學(xué)者J Carr[7]提出神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練是－種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過(guò)程，在強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與和認(rèn)知重要性的前提下，按照科學(xué)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法對(duì)患者進(jìn)行再教育以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)的一套完整的方法，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)性、科學(xué)性和實(shí)用性。有人對(duì)抑郁癥患者追蹤10年的研究發(fā)現(xiàn)，有75%～80%[8]的患者多次復(fù)發(fā)，故抑郁癥患者需要進(jìn)行預(yù)防性治療。發(fā)作3次以上應(yīng)長(zhǎng)期治療，甚至終身服藥[9]。維持治療藥物的劑量多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)與治療劑量相同，還應(yīng)定期門(mén)診隨訪(fǎng)觀察。心理治療和社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)預(yù)防本病復(fù)發(fā)也有非常重要的作用，應(yīng)盡可能解除或減輕患者過(guò)重的心理負(fù)擔(dān)和壓力，幫助患者解決生活和工作中的實(shí)際困難及問(wèn)題，提高患者應(yīng)對(duì)能力，并積極為其創(chuàng)造良好的環(huán)境，以防復(fù)發(fā)。

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B

1671-8194（2015）03-0112-02