PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對(duì)策

張春艷何麗穎苗 娜劉敬偉*

（1 吉林省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，吉林 長(zhǎng)春 130012；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對(duì)策

張春艷1何麗穎1苗 娜1劉敬偉2*

（1 吉林省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，吉林 長(zhǎng)春 130012；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

目的研究PICC置管后并發(fā)癥的原因及其相關(guān)處理對(duì)策。方法對(duì)患者的不同部位及不同血管進(jìn)行穿刺，觀察比較并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)生局部感染發(fā)生率3.6%，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率3.6%，穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率3.6%，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率4.8%，穿刺點(diǎn)滲液發(fā)生率2.4%，導(dǎo)管脫出發(fā)生率6.0%。其余患者均順利拔管。結(jié)論在PICC置管過(guò)程中，需嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)程，PICC置管后，也需要全面細(xì)致的導(dǎo)管護(hù)理，不但可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，還提高了患者置管期間的生活質(zhì)量。

PICC置管；并發(fā)癥；護(hù)理

PICC(經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管)是目前較為先進(jìn)的靜脈輸液技術(shù)，我國(guó)從20世紀(jì)末引進(jìn)PICC置管術(shù)以后，因其操作簡(jiǎn)便、維修簡(jiǎn)單、安全系數(shù)高、血管定位精確、利于長(zhǎng)期留置等優(yōu)點(diǎn)被大力推廣，然而在應(yīng)用過(guò)程中也存在一些并發(fā)癥，如：導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)滲血、水腫、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管漂移或脫出、敗血癥等。我科自2013年1至2014年2月共為84例患者進(jìn)行了PICC置管術(shù)，現(xiàn)將其臨床經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理對(duì)策報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組選取自2013年1月至2014年2月，施行PICC置管的患者84例，男性患者43例，女性患者41例，年齡在35～84歲，其平均年齡為（52.3±6.9）歲。選擇中貴要靜脈進(jìn)行PICC置管患者49例，21例選用正中靜脈，選用頭靜脈的患者14例，PICC置留時(shí)間為7～180 d，其置管長(zhǎng)度為35～55 cm。

1.2 材料：PICC穿刺包來(lái)自美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的N-TRPNAS-CULORCATHETER型4Fr/60 cm導(dǎo)管，長(zhǎng)度55 cm，導(dǎo)管容積0.54 mL，重力流速840～3800 mL/h。

1.3 方法：采取觀察并記錄歸納總結(jié)法。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。

表1 PICC置管后的并發(fā)癥及發(fā)生率[n=84，n（%）]

3 常見(jiàn)并發(fā)癥的原因分析及處理對(duì)策

3.1 局部感染：本組患者發(fā)生局部感染的有3例，占總患者數(shù)的3.6%，和有關(guān)文章報(bào)道的采取中心靜脈留置方法的感染發(fā)生概率的區(qū)間相同[1]。原因分析：留置管過(guò)程和維護(hù)時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程、患者自己免疫力較差及順從性不佳，康復(fù)出院后患者存在僥幸心態(tài)沒(méi)有按規(guī)定的時(shí)間來(lái)院里維護(hù)，敷貼不牢固及浸濕后未馬上得到有效處理，發(fā)展成局部感染。對(duì)策：規(guī)范處置和相應(yīng)使用物品及管理，大力增強(qiáng)對(duì)患者能夠按規(guī)定時(shí)間來(lái)院里進(jìn)行護(hù)理的必要性講解，如告知患者康復(fù)離院后的維護(hù)方法，還要對(duì)其采取每周1次的電話訪問(wèn)，問(wèn)詢維護(hù)情況有無(wú)異常，若出現(xiàn)異常情況要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行處理。此外，施行PICC置留管操作和做檢查康復(fù)的護(hù)士務(wù)必要進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)審核，待達(dá)到審核標(biāo)準(zhǔn)，考核通過(guò)后才可以進(jìn)行一系列處置工作。與此同時(shí)，置管的相關(guān)物品也需要謹(jǐn)慎嚴(yán)格的管理[2]。

3.2 機(jī)械性靜脈炎：①穿刺期間置管的速度太快使靜脈瓣被劃傷[3]；②置管初期患者一邊的肢體活動(dòng)過(guò)度，致使肌肉加大血管壓力，導(dǎo)管和血管發(fā)生接觸摩擦使靜脈內(nèi)膜被劃傷破損；③導(dǎo)管末端沒(méi)有延伸至深靜脈所采取的藥物化學(xué)刺激所致。對(duì)策：穿刺時(shí)要選取適宜的靜脈，首選貴要靜脈，其次選擇正中靜脈，頭靜脈為最后的選擇；置管的速度不要太快，速度均衡。護(hù)士人員要認(rèn)真落實(shí)健康宣教任務(wù)，倡導(dǎo)患者提早置管，以防放療和化療致使靜脈破損后才進(jìn)行置管。若出現(xiàn)靜脈炎通常用如下方法進(jìn)行處置：抬高患者置管側(cè)肢，濕熱敷患處，3次/天，每次40 min，1周左右炎癥就能減退恢復(fù)健康。

3.3 穿刺點(diǎn)滲液：導(dǎo)管被纖維蛋白鞘包圍并且其開(kāi)始部分可能被不確定因素的腫瘤壓迫，不能使藥物反流回上腔靜脈，藥物會(huì)選擇從壓力阻礙小的穿刺點(diǎn)滲出來(lái)[4]。對(duì)策：在置管過(guò)程中，一旦感覺(jué)有障礙不能順利置入時(shí)，要把導(dǎo)管移除并再找合適的血管進(jìn)行穿刺；如果被認(rèn)為是纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)致置入困難，考慮通過(guò)導(dǎo)管堵塞后處理的應(yīng)對(duì)措施，如尿激酶溶解纖維蛋白鞘。通過(guò)臨床觀察可得知，本組患者中有2例穿刺點(diǎn)滲液是由于在置管時(shí)最前部沒(méi)有伸至上腔靜脈，所以穿刺前為確保導(dǎo)管最前部分可伸至上腔靜脈需選擇相匹配的血管。

3.4 導(dǎo)管堵塞：主要原因是患者不按時(shí)換藥；沖管不徹底；封管操作不規(guī)范；肝素帽活動(dòng)使血液回流后凝結(jié)；咳嗽猛烈、大便過(guò)于用力致使上腔靜脈壓力變高；尤其是老年患者，本身血液黏稠度高。出院患者沒(méi)有施行一周一維護(hù)導(dǎo)致堵塞；本組中1例肝素帽活動(dòng)使血液回流后凝結(jié)；1例院外患者2周沒(méi)有沖洗置管，血液反流后堵住管道；1例為不小心將連接輸液瓶的輸液管牽拉脫出；l例輸液時(shí)換藥不及時(shí)。對(duì)策：高黏度大分子藥物如鴉膽子油、甘露醇置管取血后要馬上沖管并且不少于20 mL的沖管量；封管要用正壓脈沖式的方法，此法是防范導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵；采用營(yíng)養(yǎng)袋靜脈滴注按照每4 h沖管一次；患者滴注時(shí)需要經(jīng)常探視，及時(shí)更換液體以避免由于滴注瓶里面液體流盡并以防血液回流凝結(jié)；一旦發(fā)生堵塞，不能用力沖管或推注，常用如下方法處置：肝素帽摘除，連接用肝素鹽水沖洗好的三通，先用新的20 mL注射器用力回抽5～10 mL使注射器內(nèi)成負(fù)壓再關(guān)閉此通道，將裝有125 U/mL肝素鈉的5 mL注射器立即啟動(dòng)，憑借負(fù)壓使肝素液進(jìn)入人體20 min后回抽，若反復(fù)幾次還是不順暢，更換為5000 U/mL的尿激酶，假如還是有堵塞考慮把管拔掉。切忌不可以使勁向管腔內(nèi)用力推注溶栓藥，避免血栓脫落后阻塞血管。

3.5 穿刺點(diǎn)滲血：穿刺點(diǎn)部位是肢體的肘正中處，因活動(dòng)較頻繁穿刺后止血不足；化療后由于藥物的不良反應(yīng)可抑制患者的骨髓功能，使凝血功能抑制、血小板數(shù)量減少；本組中1例于肘正中穿刺的患者術(shù)后12 d練太極劍致局部滲血，有2例患者血小板數(shù)量減少。對(duì)策：置管前要掌握患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估并依據(jù)患者凝血功能、血小板數(shù)量謹(jǐn)慎評(píng)估是否適宜置管；情況允許的條件下穿刺點(diǎn)選擇肘正中上下2 cm處最好；選擇位于肘正中穿刺的患者要進(jìn)行健康教導(dǎo)，不可以進(jìn)行大量的肢體運(yùn)動(dòng)；出現(xiàn)滲血后要立即換用新的敷貼，以防細(xì)菌滋生在血液里引起感染；置管完成后，局部加壓包扎24 h，按壓30 min。

3.6 導(dǎo)管脫出：患者沒(méi)有維護(hù)導(dǎo)管方面的意識(shí)，又因敷帖的粘貼不固定又因拉拽導(dǎo)管或煩躁不安、神志恍惚時(shí)把管拔出。本組中1例患者因?yàn)榛顒?dòng)不慎將導(dǎo)管拉出6 cm，很大程度上是沒(méi)固定牢，加上肢體活動(dòng)頻繁及拉伸導(dǎo)致；2例患者脫衣時(shí)把導(dǎo)管拔出，主要由于敷貼粘貼不牢，但沒(méi)有立即處置導(dǎo)致；2例因術(shù)后神志恍惚，將導(dǎo)管帶出。對(duì)策：固定留在體外的導(dǎo)管應(yīng)是“S”形或弧形并妥善固定好導(dǎo)管，便于受拉伸時(shí)存留多余長(zhǎng)度；護(hù)士要掌握規(guī)范的導(dǎo)管固定方法并加強(qiáng)責(zé)任心，同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)導(dǎo)管保護(hù)方面的知識(shí)宣講，發(fā)現(xiàn)敷貼松動(dòng)要立即更換，脫衣、穿衣時(shí)要小心，特殊情況可用約束帶制約雙手，應(yīng)對(duì)不配合患者要專(zhuān)門(mén)管理，避免自行拔管。

4 討 論

PICC置管術(shù)不但用于長(zhǎng)期滴注的治療，還用于NICU的患者，其方便快捷、安全有效，在患者體內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)為患者提供了一條無(wú)痛性治療方式，很大程度上降低患者多次穿刺的折磨，成功避開(kāi)化療藥物對(duì)血管的刺激作用，延長(zhǎng)搶救時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。但穿刺置管后，更需要全面細(xì)致的呵護(hù)，否則因術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥致使置管失敗，如機(jī)械性靜脈炎、局部感染、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管脫出及穿刺點(diǎn)滲液等一系列狀況出現(xiàn)，均降低置管成功率及術(shù)后的恢復(fù)。以局部感染為例，本組中有1例患者發(fā)生院外感染，因?yàn)榛颊邲](méi)有按照要求每周回院一次進(jìn)行維護(hù)，用普通膠布粘貼導(dǎo)致粘貼不牢。另2例均因經(jīng)驗(yàn)不足，處置過(guò)程及維護(hù)時(shí)沒(méi)有認(rèn)真遵守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)，患者出院后沒(méi)有按規(guī)定時(shí)間和要求來(lái)院維護(hù)，敷貼松動(dòng)和潤(rùn)濕后沒(méi)有馬上進(jìn)行相應(yīng)處置。在患者置留管后的第2周發(fā)生膿點(diǎn)和穿刺點(diǎn)部位變紅，若立即應(yīng)用碘伏和棉簽處置可避免局部感染發(fā)生。對(duì)此，本組規(guī)定每周二的上午作為PICC留置管患者的維護(hù)日，并且經(jīng)審核通過(guò)后的護(hù)士獨(dú)自完成科內(nèi)及院外的相關(guān)處置工作，明確專(zhuān)門(mén)的穿刺包和維護(hù)包，并且維護(hù)使用全部物品務(wù)必當(dāng)天消毒，采取一系列規(guī)范操作之后醫(yī)院里德患者沒(méi)有再發(fā)生穿刺點(diǎn)感染的情況。因此，對(duì)術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行原因分析，采取有效的措施及時(shí)護(hù)理顯得尤為重要。

[1]武杰.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對(duì)策[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(5):433.

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[3]王玉珠.PICC置管并發(fā)癥原因分析及其對(duì)策探討[J].海南醫(yī)學(xué), 2009,20(22):152.

[4]董艷.乳腺癌化療患者PICC置管相關(guān)并發(fā)癥原因分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(4):26.

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1671-8194（2015）03-0104-02

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