胃腸道手術(shù)后患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張?chǎng)?吳傅蕾 花文哲 張靜

（第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200433）

胃腸道手術(shù)患者因術(shù)中血液和蛋白質(zhì)丟失，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入受限，分解代謝增加，極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。因此，術(shù)后早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)以及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)胃腸道手術(shù)患者來(lái)說(shuō)具有重要意義［1］。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可造成腸細(xì)菌移位及全身炎性反應(yīng)綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，增加住院成本等［2］。文獻(xiàn)報(bào)道，胃腸道手術(shù)后，患者胃、大腸的功能分別約在術(shù)后1～2d和3～5d恢復(fù)，而小腸的消化及運(yùn)動(dòng)功能術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)，這為實(shí)施術(shù)后早期（24h內(nèi)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了理論支持［3-4］。據(jù)此，一些西方國(guó)家（如美國(guó)、澳大利亞、荷蘭、丹麥等）已在臨床逐步推廣術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，日本學(xué)者也用一系列臨床研究證明了術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性［5］。我國(guó)也有臨床工作者證實(shí)其具有提高氮利用率、維護(hù)腸黏膜屏障功能完整、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及經(jīng)濟(jì)安全、易于操作、易于臨床管理等優(yōu)點(diǎn)［6］。但術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（24h內(nèi)）與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持（禁食48～72h后從流食逐漸過(guò)渡至普食）相比，在并發(fā)癥和胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生情況有何不同尚無(wú)系統(tǒng)報(bào)告，筆者旨在通過(guò)系統(tǒng)綜述現(xiàn)有研究文獻(xiàn)，提出較為可靠的結(jié)論，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、Best Practice指南、RNAO、Embase、CINAHL、PubMed和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（CBM）數(shù)據(jù)庫(kù)，首先查找該領(lǐng)域是否有較完善的指南，以及最新的同類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。若有，則需要先評(píng)價(jià)現(xiàn)有指南和評(píng)價(jià)的時(shí)效性、完善性等，確定有無(wú)繼續(xù)研究的必要。若無(wú)，則進(jìn)一步查找相關(guān)研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2015年3月1日。此外，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)追溯納入研究文獻(xiàn)中有價(jià)值的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞包括“surgery／intestinal surgery／postopera＊，early feeding／early nutrition／early enteral nutrition／early enteral feeding”，中文檢索詞包括“胃腸道手術(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)／早期營(yíng)養(yǎng)／早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并發(fā)癥，感染”。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

1.2 文獻(xiàn)的納入、排除及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由3名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)員根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選：（1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（CCT）。（2）胃腸道手術(shù)后患者，無(wú)明顯心、肺、肝、腎功能衰竭，不限種族、國(guó)籍和病程。（3）試驗(yàn)組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)口服或管道給予營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法，即術(shù)后禁食48～72h。兩組患者均待肛門(mén)排氣后進(jìn)少量流食，后逐漸經(jīng)半流食、軟食過(guò)渡至普食。（4）觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后肺部感染、傷口感染及吻合口瘺；胃腸道不良反應(yīng)，包括嘔吐、腹脹和再置管。（5）限中文或英文文獻(xiàn)。

根據(jù)預(yù)先制訂的表格內(nèi)容提取資料，主要信息包括：基本信息：如題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間等；研究設(shè)計(jì)信息：包括樣本量、研究持續(xù)時(shí)間和隨訪時(shí)間；試驗(yàn)組與對(duì)照組的主要干預(yù)措施；結(jié)局指標(biāo)及評(píng)定時(shí)間；結(jié)論。3名評(píng)價(jià)員按澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心［7］的RCT及CCT評(píng)價(jià)原則分別對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并根據(jù)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］進(jìn)行等級(jí)評(píng)定。評(píng)定等級(jí)為B及B以上的研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)，等級(jí)評(píng)定為C則剔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。分類(lèi)變量用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）作效應(yīng)量，計(jì)算95%置信區(qū)間（95%Confidence Intervals，95%CI）。進(jìn)行數(shù)據(jù)合并前，首先排除文獻(xiàn)的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，α取值0.05。若無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若I2＞50%，則進(jìn)行異質(zhì)性來(lái)源分析，必要時(shí)采用其他方法或舍棄該項(xiàng)。采用敏感性分析評(píng)價(jià)存在異質(zhì)性數(shù)據(jù)合并的穩(wěn)定性，采用漏斗圖分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。對(duì)無(wú)法合并的結(jié)果僅描述，不作合并。

2 結(jié)果

檢索到1篇指南，來(lái)自 BestPractice［9］；3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分別來(lái)自 CINAHL 數(shù)據(jù)庫(kù)［4］、JBI數(shù)據(jù)庫(kù)［5］、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)［10］；2 篇Meta分析，分別來(lái)自 PubMed［11］和 CBM 數(shù)據(jù)庫(kù)［12］。但上述指南缺乏對(duì)本研究問(wèn)題的針對(duì)性回答，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)也存在研究年限的滯后性，且缺乏中文文獻(xiàn)。因此，結(jié)合中英文文獻(xiàn)，全面檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，以納入近年該領(lǐng)域的最新研究結(jié)果形成系統(tǒng)評(píng)價(jià)仍有必要。進(jìn)一步進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 599篇，經(jīng)逐層篩選后最終納入20篇文獻(xiàn)［1，13-31］，其中，中文9篇，英文11篇，發(fā)表年份為1995-2013年。RCT15篇［1，14，16-25，28-30］，CCT5 篇［13，15，26，27，31］。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)5篇文獻(xiàn)等級(jí)評(píng)定為 A［19，21-23，25］，15篇為B［1，13-18，20，24，26-31］，20項(xiàng)研究最終予以納入分析。病例總數(shù)為2 653例，其中，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組1 338例，傳統(tǒng)方法組1 315例。文獻(xiàn)篩選過(guò)程及Meta分析結(jié)果，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

2.1.1 肺部感染 11項(xiàng)研究涉及肺部感染發(fā)生率，Meta分析結(jié)果示研究間無(wú)異質(zhì)性（I20%，P＝0.50），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組肺部感染發(fā)病率低于傳統(tǒng)方法組（RR＝0.51，95%CI0.31～0.83，P＝0.007），見(jiàn)圖2。漏斗圖提示發(fā)表偏倚較小，見(jiàn)圖3。

圖2 兩組肺部感染發(fā)生率的Meta分析

圖3 兩組肺部感染發(fā)生率漏斗圖

圖4 兩組傷口感染發(fā)生率的Meta分析

圖5 兩組傷口感染發(fā)生率漏斗圖

2.1.2 傷口感染 11項(xiàng)研究涉及傷口感染的發(fā)生率，提示研究間無(wú)異質(zhì)性（I20%，P＝0.63）。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果提示，兩組傷口感染發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR＝0.92，95%CI0.69～1.23，P＝0.59）。見(jiàn)圖4。漏斗圖提示發(fā)表偏倚較小，見(jiàn)圖5。2.1.3 吻合口瘺 9項(xiàng)研究涉及吻合口瘺發(fā)生率，提示其研究間無(wú)異質(zhì)性（I20%，P＝0.47）。由于文獻(xiàn)數(shù)不足10篇，不進(jìn)行漏斗圖發(fā)表性偏倚分析。固定效應(yīng)模型分析顯示兩組患者吻合口瘺發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR＝0.97，95%CI0.57～1.65，P＝0.90）。見(jiàn)圖6。

圖6 兩組吻合口瘺發(fā)生率的Meta分析

2.2 術(shù)后應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率

2.2.1 嘔吐 5項(xiàng)研究涉及嘔吐發(fā)生率，示研究間無(wú)異質(zhì)性（I20%，P＝0.72），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組嘔吐發(fā)生率高于傳統(tǒng)方法組（RR＝1.71，95%CI1.14～2.56，P＝0.009）。見(jiàn)圖7。

圖7 兩組嘔吐發(fā)生率的Meta分析

2.2.2 腹脹 6項(xiàng)研究涉及腹脹發(fā)生率，提示研究間無(wú)異質(zhì)性（I20%，P＝0.41）；固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，兩組患者腹脹發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR＝1.07，95%CI0.62～1.82，P＝0.82）。見(jiàn)圖8。

圖8 兩組腹脹發(fā)生率的Meta分析

2.2.3 再次置管 5項(xiàng)研究涉及再次置管率，結(jié)果提示研究間無(wú)異質(zhì)性（I20%，P＝0.83）；固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，兩組患者再置管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR＝0.75，95%CI0.47～1.18，P＝0.21）。見(jiàn)圖9。

圖9 兩組再次置管發(fā)生率的Meta分析

3 討論

盡管Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心強(qiáng)調(diào)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)應(yīng)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，仍有多家其他機(jī)構(gòu)如澳大利亞JBI循證醫(yī)學(xué)中心、美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心、英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心等認(rèn)為，類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究、描述性研究均可參與系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究將RCT與CCT文獻(xiàn)均作為可納入的文獻(xiàn)。在質(zhì)量上，以B級(jí)文獻(xiàn)為主，主要問(wèn)題出現(xiàn)在基線比較及結(jié)局指標(biāo)測(cè)量的一致性方面。這一點(diǎn)，尤其是在基線比較上，英文文獻(xiàn)明顯優(yōu)于中文文獻(xiàn)。

對(duì)于胃腸道手術(shù)后患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或是傳統(tǒng)方法，筆者從患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率兩大方面進(jìn)行比較。Meta分析結(jié)果提示：胃腸道術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全可行并值得推廣的。

過(guò)去普遍認(rèn)為，胃腸道手術(shù)后患者由于手術(shù)刺激、術(shù)中吻合口及切口的存在，為了防止吻合口瘺及促進(jìn)傷口愈合，患者應(yīng)在肛門(mén)排氣后才可進(jìn)食。但有文獻(xiàn)指出，肛門(mén)排氣并非腸蠕動(dòng)恢復(fù)的最早標(biāo)志，小腸蠕動(dòng)和腸鳴音在術(shù)后2h即恢復(fù)［32］。且長(zhǎng)時(shí)間禁食，導(dǎo)致腸道處于空虛狀態(tài)，容易發(fā)生腸黏膜屏障功能障礙、腸道菌群失調(diào)，甚至引起腸源性感染［33-34］。

本次Meta分析結(jié)果提示：在術(shù)后肺部感染的發(fā)生率上，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組明顯低于傳統(tǒng)方法組，這可能與早期營(yíng)養(yǎng)提高了患者自身營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)有關(guān)，即行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者的術(shù)后白蛋白、前蛋白下降均少于傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持組［1，15，16］。在傷口感染和吻合口瘺發(fā)生率方面，Meta分析結(jié)果顯示：兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)擔(dān)心食物刺激引起傷口感染或吻合口愈合不良而對(duì)胃腸道術(shù)后患者采取禁食措施證據(jù)不足。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也不會(huì)增加術(shù)后腹脹和再次置管的情況，提示在術(shù)后并發(fā)癥及胃腸道不良反應(yīng)沒(méi)有明顯增多的情況下，讓患者盡早進(jìn)食，可以緩解由饑餓引起的生理及心理上的不適，并不影響患者的術(shù)后恢復(fù)。

本研究還表明：胃腸道術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)以患者耐受為前提。Meta分析結(jié)果顯示：在胃腸道不良反應(yīng)方面，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的嘔吐發(fā)生率高于對(duì)照組。盡管文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)80%的患者可以耐受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的不良反應(yīng)［18-19］，但我們?nèi)詰?yīng)對(duì)不良反應(yīng)引起高度重視。臨床工作者應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，根據(jù)患者的個(gè)體差異對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量和速度作及時(shí)調(diào)整，以適應(yīng)患者的耐受，避免由于反復(fù)嘔吐引起的再次置管而增加患者痛苦和住院費(fèi)用。

由于時(shí)間問(wèn)題，本次研究存在一些局限，文獻(xiàn)檢索可能存在缺漏。部分研究論文中隨機(jī)分配方法闡述不明確，可能造成選擇性偏倚。由于考慮到臨床及方法學(xué)異質(zhì)性，無(wú)法對(duì)更多評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示：胃腸道手術(shù)后患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全可行的。與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)方法相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的肺部感染發(fā)生率較低，其他并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率并不增加，僅嘔吐發(fā)生率高于傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)組。但有關(guān)其他評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較尚需設(shè)計(jì)合理的研究提供證據(jù)。

（本文承蒙復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院胡雁老師、邢唯杰老師等的指導(dǎo)與幫助，特此致謝）

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