64層螺旋CT灌注成像和血管成像在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用

趙惠榮 郭 晶 鄭秀芬 元小冬 郭慶樂(lè)河北聯(lián)合大學(xué)附屬開(kāi)灤總醫(yī)院 唐山 063000

·論著·

64層螺旋CT灌注成像和血管成像在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用

趙惠榮 郭 晶 鄭秀芬 元小冬 郭慶樂(lè)
河北聯(lián)合大學(xué)附屬開(kāi)灤總醫(yī)院 唐山 063000

目的 探討64層螺旋CT灌注成像（CTP）、CT血管成像（CTA）在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)30例急性缺血性腦卒中患者，于發(fā)病12h內(nèi)行頭CT平掃、CTP、CTA檢查，分析平掃及灌注CT表現(xiàn)，計(jì)算灌注缺損區(qū)CBF、CBV、MTT各參數(shù)值，與對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)灌注參數(shù)進(jìn)行比較，重建頸段和腦內(nèi)動(dòng)脈CTA圖像，并于發(fā)病2～7d復(fù)查CT平掃。結(jié)果 30例急性缺血性腦卒中患者，15例CT平掃未發(fā)現(xiàn)異常，14例可見(jiàn)腔隙梗死灶或軟化灶，1例可見(jiàn)腦梗死早期低密度改變。10例CTP未見(jiàn)明顯異常，20例CTP發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的大小不等的灌注減低區(qū)，18例可見(jiàn)不同范圍缺血半暗帶。CTA顯示12例未見(jiàn)明顯異常，18例可見(jiàn)血管狹窄或閉塞。結(jié)論 CTP、CTA能夠快速準(zhǔn)確反映缺血部位及范圍，顯示缺血半暗帶，判斷閉塞血管，對(duì)早期診斷急性腦梗死和指導(dǎo)溶栓治療具有重要價(jià)值。

CT灌注成像；CT血管成像；急性缺血性腦卒中；半暗帶

腦卒中是威脅人類(lèi)生命健康的神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病，其中67％～80％為急性缺血性卒中［1］。常規(guī)CT平掃是鑒別缺血性梗死和出血的重要工具，然而在缺血性梗死早期，其異常改變輕微或無(wú)異常。研究表明［2］，64層螺旋CT平掃、CT灌注成像（CTP）、CT血管成像（CTA）聯(lián)合應(yīng)用，能夠在缺血性腦梗死發(fā)病的超早期發(fā)現(xiàn)病變，明確梗死灶存在及其范圍、位置，預(yù)測(cè)半暗帶區(qū)域，了解相應(yīng)供血?jiǎng)用}的情況。本文應(yīng)用64排螺旋CT對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科住院的30例急性缺血性腦卒中患者同時(shí)行CT平掃、CTP、CTA檢查，探討3項(xiàng)聯(lián)合檢查對(duì)缺血性腦卒中的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取在開(kāi)灤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，發(fā)病12h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者30例。全部病例均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，男24例，女6例，年齡41～71歲，平均（57.50±8.42）歲。30例患者中，22例診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，表現(xiàn)為不同程度的言語(yǔ)不利、中樞性面舌癱、肢體癱瘓，其中5例發(fā)病前有TIA發(fā)作史。6例診斷為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，表現(xiàn)構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)及肢體癱瘓。2例患者臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的言語(yǔ)不利，肢體麻木力弱考慮為T(mén)IA發(fā)作。

1.2 CT平掃、CTP、CTA檢查

1.2.1 頭顱CT平掃：除外腦出血及明顯責(zé)任病灶。

1.2.2 CTP檢查：使用GE公司的64層螺旋CT機(jī)行CTP檢查，據(jù)臨床表現(xiàn)疑為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死以基底節(jié)層面為中心，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死以腦橋?qū)用鏋橹行?。使用高壓注射器，?.0mL/s的流率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型造影劑（優(yōu)維顯370）45mL。開(kāi)始注射后延遲5s進(jìn)行同步動(dòng)態(tài)CT軸面掃描，掃描參數(shù)為80kV，200mA，間隔時(shí)間1s，總掃描時(shí)間50s，層厚5mm，由此進(jìn)行8個(gè)層面、共4cm范圍的腦血流灌注情況的評(píng)價(jià)，將獲得的CTP數(shù)據(jù)傳至工作站，使用GE公司的CT perfusion 3灌注軟件進(jìn)行處理。采用人工手動(dòng)方法，選取感興趣區(qū)，以中線為鏡面對(duì)稱(chēng)性測(cè)量病變區(qū)和健側(cè)相應(yīng)區(qū)的CBF、CBV、MTT等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值，以不同色彩表示不同部位的腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）的程度，獲得相應(yīng)參數(shù)的CTP圖像。

1.2.3 CTA檢查：灌注掃描10min后追加造影劑進(jìn)行頭頸血管CTA檢查。觀察頸段和顱內(nèi)大血管有無(wú)狹窄或閉塞。

1.2.4 頭CT復(fù)查：所有患者于入院2～7d內(nèi)復(fù)查頭CT和（或）頭MR檢查，以明確最終病灶大小及位置。

1.2.5 缺血半暗帶判定標(biāo)準(zhǔn)：CBF明顯下降而CBV保持正常、輕度上升或輕度下降，MTT延長(zhǎng)，CBF參考閾值14.1～35mL/（100g·min）［4］。CBF比值即用低灌注區(qū)一側(cè)感興趣區(qū)（ROI）CBF值除以對(duì)側(cè)對(duì)稱(chēng)ROI的CBF值0.20～0.66［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頭CT平掃 30例患者中15例未見(jiàn)明顯異常，1例有腦梗死早期稍低密度改變、腦溝變淺。14例可見(jiàn)基底節(jié)單發(fā)或多發(fā)腔隙梗死灶或軟化灶。

2.2 CTP檢查 30例患者中10例未見(jiàn)明顯異常，2例診斷考慮為短暫性腦缺血發(fā)作，2例為腦干梗死，感興趣區(qū)未包括病變層面，6例為腔隙性梗死。20例可見(jiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的大小不等的灌注減低區(qū)，均表現(xiàn)為CBF、CBV減低、MTT延長(zhǎng)。其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)17例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)3例。20例中18例顯示不同范圍缺血半暗帶，其CBF、CBV、MTT各灌注參數(shù)值及與對(duì)側(cè)鏡影區(qū)比值見(jiàn)表1。病側(cè)梗死中心區(qū)與半暗帶區(qū)CBF、CBV、MTT數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。15例行溶栓治療，11例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，其中1例見(jiàn)圖1。2例CTP檢查證實(shí)為大腦中動(dòng)脈主干閉塞，雖發(fā)?。?h，無(wú)缺血半暗帶存在，其中1例見(jiàn)圖2。

圖1 病例1發(fā)病3h急性腦梗死患者CT平掃、CTP、CTA及復(fù)查CT結(jié)果

圖2 病例2發(fā)病3h急性腦梗死患者CT平掃、CTP、CTA及復(fù)查CT結(jié)果

表1 18例CT灌注CBF、CBV、MTT灌注參數(shù)結(jié)果 （±s）

表1 18例CT灌注CBF、CBV、MTT灌注參數(shù)結(jié)果 （±s）

注：比值=病側(cè)半暗帶區(qū)參數(shù)值（CBF、CBV、MTT）/健側(cè)相應(yīng)參數(shù)值

部位 CBF［mL/（100g·min）］ CBV（mL/100g）MTT（s）病側(cè) 健側(cè) 病側(cè) 健側(cè) 病側(cè) 健側(cè)梗死區(qū) 7.67±2.12 52.2±19.21 1.62±0.36 3.19±0.63 17.00±4.34 3.77±2.27半暗帶區(qū)24.54±4.51 63.48±8.17 2.47±0.43 3.06±0.43 7.73±1.35 3.72±1.59 t值-6.743 -3.647 4.991 P值 0.001 0.004 0.001比值0.39±0.78 0.81±0.99 2.36±0.82

2.3 CTA檢查 12例頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞，1例大腦前動(dòng)脈狹窄，4例椎動(dòng)脈狹窄或閉塞，1例大腦后動(dòng)脈狹窄，12例CTA未見(jiàn)明顯異常。

2.4 復(fù)查CT或MRI 2例病灶較CTP低灌注區(qū)域有所擴(kuò)大，3例無(wú)明顯變化，15例明顯縮小。其中12例行MR檢查，發(fā)現(xiàn)腦橋梗死1例，延髓梗死1例。

3 討論

隨著螺旋CT的發(fā)展，CTP和CTA已成為診斷腦血管病重要手段之一。CTP利用對(duì)比劑團(tuán)注和快速掃描技術(shù)，通過(guò)CBF、CBV、MTT等多個(gè)灌注參數(shù)，在形態(tài)學(xué)發(fā)生改變之前發(fā)現(xiàn)異常，準(zhǔn)確反映組織血管化程度和血流灌注情況。聯(lián)合應(yīng)用CT平掃、CTP、CTA掃描時(shí)間明顯縮短，一次檢查即可獲得CT平掃、腦血流灌注、供血?jiǎng)用}情況等全面信息，全過(guò)程20min內(nèi)完成，適用于臨床急癥患者［6］，改變以往單純根據(jù)時(shí)間窗而無(wú)客觀依據(jù)的溶栓指征，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化溶栓治療方案。

CT灌注成像能在超早期發(fā)現(xiàn)缺血范圍和程度，并從影像學(xué)方面證實(shí)半暗帶的存在。應(yīng)用CBV、CBF可以區(qū)分梗死灶和缺血半暗帶，CBV、CBF均明顯降低，提示腦組織發(fā)生不可逆性梗死［7］，CBF降低，而CBV無(wú)明顯變化，提示為缺血半暗帶。由表1可見(jiàn)，18例患者存在缺血半暗帶，半暗帶區(qū)CBF減低至（24.54±4.51）mL/（100g·min），CBV略降低。而在缺血中心區(qū)CBF減低至（7.67±2.12）mL/（100g·min），CBV明顯下降至（1.62±0.36）mL/100g。Klotz等［8］發(fā)現(xiàn)，腦缺血區(qū)病灶中心CBF減低較邊緣部分明顯，測(cè)量?jī)蓚?cè)CBF比值可區(qū)分可逆與不可逆性缺血區(qū)。CBF比值0.20，是缺血腦組織存活的最低限值。CBF比值在0.20～0.35溶栓效果明顯。CBF比值＜0.20無(wú)論采取任何療法，腦組織均無(wú)法存活。本組患者半暗帶區(qū)與對(duì)側(cè)CBF比值0.39±0.78。與文獻(xiàn)［5］報(bào)道一致。其中15例行靜脈溶栓治療，11例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)缺血半暗帶存在是溶栓治療成功的前提。Eastwood等［9］的一項(xiàng)回顧性研究表明，在急性大腦中動(dòng)脈供血區(qū)卒中患者，病灶側(cè)的CBF、CBV、MTT與對(duì)側(cè)相比存在顯著差異，其中MTT函數(shù)圖最敏感，CBF、CBV的特異性最高，CBV對(duì)預(yù)測(cè)梗死灶意義較大。也有研究指出［10］，梗死核心區(qū)CBF值、CBV值、TTP值與缺血半暗帶區(qū)比較均有下降趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異，僅梗死核心區(qū)MTT值與缺血半暗帶區(qū)比較差異明顯，與本研究有所差別。

64層螺旋CT掃描速度快，空間分辨率高，每次灌注掃描范圍為4cm，避免了由于掃描范圍有限而造成小病灶漏診。但本組2例小腦、腦干梗死患者因感興趣層面定在基底節(jié)層面，未包括病灶而漏診，可見(jiàn)CT灌注檢查病灶定位相當(dāng)重要。同時(shí)也提示我們腦灌注成像對(duì)低灌注區(qū)病灶檢出是敏感的，但未見(jiàn)異常并不表示完全正常，本組CTP未見(jiàn)異常者可有以下原因：（1）病灶部位不在掃描層面。（2）大腦白質(zhì)中空間分辨率較低，以及低信噪比，使腔隙梗死的小病灶不易檢出。（3）或?yàn)門(mén)IA發(fā)作患者。CTA檢查范圍包括從主動(dòng)脈弓至顱頂?shù)姆秶?，重建出頸段和顱內(nèi)動(dòng)脈，能夠很好顯示缺血區(qū)供血?jiǎng)用}的狹窄或閉塞，明確腦缺血的原因。本組30例患者，12例頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞，1例大腦前動(dòng)脈狹窄，4例椎動(dòng)脈狹窄或閉塞，1例大腦后動(dòng)脈狹窄，12例CTA檢查未見(jiàn)明顯異常。其中13例狹窄血管與梗死病灶相對(duì)應(yīng)。本組患者CTP及CTA陰性結(jié)果較相關(guān)報(bào)道為多［11］，主要與病例選擇有關(guān)，可與多例短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性梗死小血管受累有關(guān)。

總之，64層螺旋CT平掃、CTP、CTA聯(lián)合應(yīng)用，能夠在缺血性腦卒中發(fā)病的早期發(fā)現(xiàn)病變，明確梗死灶存在及其范圍、位置，預(yù)測(cè)半暗帶區(qū)域，了解相應(yīng)供血?jiǎng)用}情況，為急性腦缺血患者提供全面、詳細(xì)的影像學(xué)信息，對(duì)腦梗死的早期診斷和治療有重要價(jià)值，并可早期鑒別TIA，但對(duì)感興趣區(qū)以外的病灶及腔隙梗死灶敏感性不高。

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（收稿2014-07-25）

The application of 64-multidetector spiral CT cerebral perfusion imaging and CT angiography in patients with acute ischemic stroke

Zhao Huirong，Guo Jing，Zheng Xiufen，Yuan Xiaodong，Guo Qingle
Kailuan General Hospital Affiliated to Hebei United University，Tangshan063000，China

Objective To evaluate the application value of CT perfusion imaging and CT angiography in acute ischemic stroke.Methods Routine CT scan，CTP and CTA were performed in 30patients with acute ischemic stroke within 12hours after symptom onset，perfusion parameters of CBF，CBV and MTT were measured and the parameters were compared with the opposite sides of brain regions.CTA was constructed to show carotid and intra cerebral arteries.All patients were re-examined cerebral plain CT after 2-7days.Results Conventional plain CT of the 30cases found negative results in 15cases，small lacunar infarction in 14cases and early low density change sign in 1case.CTP was not seen the exception in 10cases.CTP found differ perfusion reduce area corresponding to clinical symptoms in 20patients，18cases were seen different area penumbra.CTA showed apparently unusual has not seen in 12patients，the vascular narrowing or block in 18cases.Conclusion CTP can quickly and accurately show the position，area and the range of the ischemic lesion and penumbra.CTP should be meaningful for the early diagnosis of acute cerebral infarction and guiding thrombolytic treatment.

CT Perfusion；CT angiography；Acute ischemic stroke；Penumbra

R743.3

A

1673-5110（2015）11-0001-03