超聲心動圖在圍生期心肌病中的預(yù)測價值

劉 晶 LIU Jing

宋 光2 SONG Guang

孟 濤1 MENG Tao

任衛(wèi)東2 REN Weidong

超聲心動圖在圍生期心肌病中的預(yù)測價值

劉 晶1LIU Jing

宋 光2SONG Guang

孟 濤1MENG Tao

任衛(wèi)東2REN Weidong

作者單位
1. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 遼寧沈陽 110001
2. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科 遼寧沈陽 110004

目的 應(yīng)用Logistic回歸分析從圍生期心肌?。≒PCM）的超聲指標(biāo)中，篩選對PPCM預(yù)后有預(yù)測作用的指標(biāo)。資料與方法 對50例超聲診斷為PPCM的患者行超聲心動圖檢查，分為心功能恢復(fù)組（30例）和未恢復(fù)組（20例），在胸骨旁左心室長軸切面測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），采用雙平面Simpson法于心尖部四腔心切面、兩腔心切面測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），尋找左心室附壁血栓的證據(jù)，合并肺動脈高壓時應(yīng)用連續(xù)式多普勒超聲技術(shù)測量三尖瓣反流峰速以估測肺動脈收縮壓，建立Logistic回歸模型，生成ROC曲線，評價Logistic模型的預(yù)報能力。結(jié)果 恢復(fù)組在首次檢查時LVEDd、LVEF、左心室附壁血栓、肺動脈高壓及復(fù)查時的LVEF與未恢復(fù)組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－4.33、7.64、11.54，P＜0.05；χ2=10.93、4.43，P＜0.05），心包積液、二尖瓣反流、三尖瓣反流差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.21、0.67、3.46，P＞0.05）。LVEDd、LVEF、左心室附壁血栓3個超聲特征可用于Logistic模型的建立（χ2=5.14、11.59、14.58，P＜0.05）。模型預(yù)報結(jié)果的正確率為90.0%（45/50），曲線下面積為0.945±0.030（P＜0.01）。結(jié)論 Logistic回歸分析可以應(yīng)用于PPCM超聲指標(biāo)的篩選，LVEDd、LVEF、左心室附壁血栓能較精準(zhǔn)地預(yù)測PPCM的預(yù)后。

心肌疾??；妊娠并發(fā)癥，心血管；超聲心動描記術(shù)，多普勒，彩色；心室功能，左；Logistic模型；預(yù)后；圍生醫(yī)學(xué)

圍生期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy，PPCM）是發(fā)生于圍生期、具有潛在致命危險的心血管疾病[1]，患者既往無心臟病史，臨床表現(xiàn)為以心肌受累為主的原因不明的心力衰竭。該病的病理生理表現(xiàn)以心輸出量降低導(dǎo)致血流灌注不足和肺毛細(xì)血管壓升高為主。近年來，全世界范圍內(nèi)的PPCM發(fā)病率明顯升高，國內(nèi)的發(fā)病率為0.25%～0.76%，其死亡率為10%～30%，占全部孕產(chǎn)婦病死率的6.5%～28.1%，對孕產(chǎn)婦的身心健康和生命質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[2]。目前國內(nèi)外針對圍生期心肌病預(yù)后的研究不常見，其中多數(shù)為臨床指標(biāo)的預(yù)測研究[3]，應(yīng)用超聲指標(biāo)預(yù)測圍生期心肌病恢復(fù)情況的研究鮮有報道[4]。本研究以PPCM治療前的超聲心動圖特征及指標(biāo)為基礎(chǔ)，建立Logistic回歸模型并進(jìn)行綜合評價，篩選出能準(zhǔn)確地預(yù)測PPCM預(yù)后恢復(fù)情況的指標(biāo)，旨在通過超聲指標(biāo)為PPCM患者提供更全面的評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年8月1日－2013年12月31日在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及附屬盛京醫(yī)院確診為PPCM并住院治療的50例患者，年齡24～37歲，平均（30.84±4.02）歲。PPCM的診斷符合文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①在圍生期，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能不全的證據(jù)；②心力衰竭發(fā)生在分娩前1個月或分娩后5個月以內(nèi)；③缺乏明確的心力衰竭的原因；④既往無明確的心臟病史。50例中，多胎妊娠8例，合并左心室附壁血栓9例，合并二尖瓣輕度以上反流29例，合并三尖瓣輕度以上反流22例，合并肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）21例。所有患者均順利完成研究，1年內(nèi)無死亡及失訪，所有受試者均給予正規(guī)的相似的治療，于治療出院后1年來院復(fù)查。以復(fù)查時左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%為心功能恢復(fù)良好者[4]，將PPCM患者分為恢復(fù)組30例和未恢復(fù)組20例，其中恢復(fù)組年齡24～37歲，平均（30.30±4.29）歲；未恢復(fù)組年齡27～37歲，平均（31.65±3.53）歲，兩組年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用Philips iE33彩色超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz。囑受試者常規(guī)左側(cè)臥位，同步心電圖。待其穩(wěn)定呼吸時，常規(guī)經(jīng)胸二維及彩色多普勒檢查受試者，在胸骨旁左心室長軸切面測量左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDd），觀察左心室后壁后方和右心室前壁前方的心包臟壁層之間是否存在心包積液（pericardial effusion，PE），分別測量其深度，取二者平均值為PE深度。采用雙平面Simpson法于心尖部四腔心切面、兩腔心切面測量LVEF；仔細(xì)掃查左心室（尤其是心尖部），尋找附壁血栓的證據(jù)；采用彩色多普勒超聲技術(shù)半定量評價二、三尖瓣反流情況。應(yīng)用連續(xù)式多普勒超聲技術(shù)測量三尖瓣反流峰速，根據(jù)參考文獻(xiàn)[6]估測右心房壓力，按公式（1）計算肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）[6]PASP＞36 mmHg為患有PH。

PASP=4×三尖瓣反流峰速2+右心房壓力 （1）1.2.2 Logistic模型的建立 以1年后復(fù)查時的LEVF恢復(fù)情況作為因變量（Logistic回歸賦值：恢復(fù)良好者為0分，恢復(fù)不良者為1分），將下述指標(biāo)作為自變量后建立Logistic模型（采用標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)：P＞0.1），采用前進(jìn)法進(jìn)行逐步回歸。X1為首次檢查時的LVEDd（Logistic回歸賦值：LVEDd＜60 cm為0分，LVEDd≥60 cm為1分）；X2為首次檢查時的LVEF（Logistic回歸賦值：LVEF≤25%為0分，25%＜LVEF≤45%為1分）；X3為首次檢查時的左心室附壁血栓（Logistic回歸賦值：無左心室附壁血栓為0分，有左心室附壁血栓為1分）；X4為PH（Logistic回歸賦值：不合并PH為0分，合并PH為1分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件，兩組PE、左心室附壁血栓、二尖瓣反流、三尖瓣反流和PH的比較采用χ2檢驗；兩組LVEDd、LVEF的比較采用t檢驗；采用Wald χ2檢驗回歸參數(shù)的估計值，使用擬然比檢驗評價模型的擬合情況；Logistic模型的預(yù)報能力采用ROC曲線進(jìn)行評價；相關(guān)性分析采用Pearson或Spearman相關(guān)分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲指標(biāo)比較 與未恢復(fù)組相比，恢復(fù)組在首次檢查時LVEDd、LVEF、左心室附壁血栓、PH以及復(fù)查時LVEF等指標(biāo)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－4.33、7.64、11.54，P＜0.05；χ2=10.93、4.43，P＜0.05），而PE、二尖瓣反流、三尖瓣反流的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.21、0.67、3.46，P＞0.05）。見圖1、表1。

2.2 Logistic回歸模型分析結(jié)果 LVEDd、LVEF以及左心室附壁血栓為首次檢查時有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（χ2=5.14、11.59、14.58，P＜0.05）（表2）。該回歸模型的預(yù)報結(jié)果的正確率為90.0%（45/50）。以此模型判斷PPCM的概率預(yù)測值為基礎(chǔ)，生成ROC曲線（圖2）。通過ROC曲線下面積（AUC）的大小檢驗?zāi)Ｐ蛿M合的效果，AUC為0.945±0.030，對預(yù)測PPCM預(yù)后恢復(fù)情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 有效指標(biāo)的相關(guān)分析 在PPCM患者中，左心室附壁血栓的發(fā)生與首次檢查時的LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=－0.496，P＜0.01）。

圖1 女， 28歲，PPCM。超聲心動圖示左心室擴(kuò)大，收縮功能減低（A）；二、三尖瓣可探及輕度及輕度以上反流（B）；合并肺動脈高壓（C）；左心室附壁血栓（箭，D）

圖2 Logistic回歸模型預(yù)測PPCM患者恢復(fù)情況的ROC曲線

表1 兩組超聲指標(biāo)比較

表2 Logistic 回歸模型分析結(jié)果

3 討論

PPCM是一種罕見的原因不明的心肌病，可發(fā)生于育齡期婦女。超聲心動圖對于PPCM的診斷和評估至關(guān)重要，它對疾病的診斷不僅具有無創(chuàng)性，還能連續(xù)觀察PPCM的病情變化和評價治療效果[7]。PPCM患者的超聲心動圖改變類似于擴(kuò)張型心肌病，發(fā)生改變的指標(biāo)可以包括LVEF減低、全心或左心室擴(kuò)大、室壁相對變薄、室壁整體收縮力減弱[8]，部分患者可以出現(xiàn)二尖瓣或三尖瓣反流、左心室附壁血栓和PE[5]。PPCM的預(yù)后差別較大，部分患者超聲心動圖指標(biāo)及臨床癥狀可以快速地恢復(fù)正常，而部分患者的臨床狀況則可能迅速惡化，甚至演變?yōu)槁孕牧λソ呋蜮繹7]。超聲心動圖檢查能為具備PPCM高危因素及相關(guān)臨床表現(xiàn)的患者提供準(zhǔn)確而及時的診斷，及早地采取臨床治療，對改善PPCM的預(yù)后意義重大[5]。

既往研究多數(shù)僅比較恢復(fù)組和未恢復(fù)組各指標(biāo)的差異，發(fā)現(xiàn)LVEDd和LVEF可以預(yù)測PPCM的預(yù)后[9-10]，但是并未考慮各指標(biāo)間的相互影響，也未能指出LVEDd和LVEF的重要性排序。近年來，Logistic回歸分析廣泛應(yīng)用于流行病學(xué)、病因?qū)W的病例-對照研究等，通過Logistic回歸模型的建立，可以從紛繁復(fù)雜的要素中篩選出其中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)。通過比較各要素的比值比（OR值），可以分析出各要素在某種疾病的預(yù)后預(yù)測過程中各自重要性的大小及排序。

本研究通過對PPCM的超聲特征各變量的Logistic回歸分析，篩選出首次檢查時LVEDd、LVEF及左心室附壁血栓3個變量。首次檢查時LVEDd以及左心室附壁血栓的偏回歸系數(shù)均大于0，首次檢查時LVEF的偏回歸系數(shù)小于0；這3個變量的OR值均大于1且P值均小于0.05，說明首次檢查時LVEDd、LVEF以及左心室附壁血栓在PPCM的預(yù)后預(yù)測中較其他變量（如PH）更具有特征性和代表性，即首次檢查時LVEDd明顯增大、LVEF明顯減低和左心室附壁血栓在PPCM診斷過程中出現(xiàn)的越多，PPCM預(yù)后恢復(fù)差的可能性就越大。在以上3個變量中，左心室附壁血栓的OR值最大，即對預(yù)后預(yù)測的影響最大，首次檢查時LVEDd的OR值次之，首次檢查時LVEF的OR值相對最小。該結(jié)果也符合臨床實際情況，左心室附壁血栓的發(fā)生與首次檢查時的LVEF呈負(fù)相關(guān)，左心室附壁血栓的出現(xiàn)往往預(yù)示著嚴(yán)重預(yù)后不良[11]，而LVEDd和LVEF可以預(yù)測PPCM的預(yù)后也在既往研究中得到證實[9]。PH變量被排除在外，分析其原因有：①PPCM患者左心功能衰竭，肺靜脈回流途徑受阻；②PPCM患者自身免疫力下降，常合并肺部炎癥；③PPCM患者加重體循環(huán)血液的回流受阻的程度，同時妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，常合并下肢靜脈血栓，一旦血栓脫落即可導(dǎo)致肺栓塞。上述原因?qū)е路蝺?nèi)壓力升高[10,12]，使合并PH的PPCM患者和不合并PH的PPCM患者之間的肺動脈壓力差異減小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管兩組發(fā)病率有差異，但是PH對預(yù)后的判斷并無意義。

Logistic回歸分析還能對因變量做出預(yù)測，以此模型判斷PPCM概率預(yù)測值繪制的ROC曲線是國際上比較認(rèn)可的評價影像技術(shù)手段效能的分析方法。此模型預(yù)報結(jié)果的正確率為90.0%，AUC為0.945±0.030，說明該模型能較精確地預(yù)測PPCM的恢復(fù)情況。

總之，Logistic回歸分析可以應(yīng)用于PPCM超聲指標(biāo)的篩選，LVEDd、LVEF、左心室附壁血栓能較精準(zhǔn)地預(yù)測PPCM的預(yù)后。但本研究僅針對PPCM患者的基本超聲指標(biāo)進(jìn)行了分析，而對其左心室心肌的運(yùn)動改變未能做出定量分析；左心房作為左心功能的重要組成部分，本研究并未做出具體分析，有待于進(jìn)一步深入研究。

[1] Johnson-Coyle L, Jensen L, Sobey A, et al. Peripartum cardiomyopathy: review and practice guidelines. Am J Crit Care, 2012, 21(2): 89-98.

[2] Bhakta P, Mishra P, Bakshi A, et al. Case report and mini literature review: anesthetic management for severe peripartum cardiomyopathy complicated with preeclampsia using sufetanil in combined spinal epidural anesthesia. Yonsei Med J, 2011, 52(1): 1-12.

[3] 馬芷琴, 王家寧, 李東升. 氨基末端腦鈉肽前體對圍產(chǎn)期心肌病患者預(yù)后評估價值. 河北醫(yī)藥, 2014, 36(5): 683-685.

[4] Amos AM, Jaber WA, Russell SD. Improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary. Am Heart J, 2006, 152(3): 509-513.

[5] Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail, 2010, 12(8): 767-778.

[6] Galiè N, Torbicki A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis andTreatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2004, 25(24): 2243-2278.

[7] Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, et al. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations and review. JAMA, 2000, 283(9): 1183-1188.

[8] Tsiaras S, Poppas A. Cardiac disease in pregnancy: value of echocardiography. Curr Cardiol Rep, 2010, 12(3): 250-256.

[9] Habli M, O'brien T, Nowack E, et al. Peripartum cardiomyopathy: prognostic factors for long-term maternal outcome. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(4): 415.e1-5.

[10] Okeke T, Ezenyeaku C, Ikeako L. Peripartum cardiomyopathy. Ann Med Health Sci Res, 2013, 3(3): 313-319.

[11] 呂秀章, 劉延玲. 擴(kuò)張型心肌病左心室血栓形成影響因素的超聲心動圖研究. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2001, 10(10): 597-599.

[12] 王靜, 王玲, 李嬋, 等. 超聲診斷肺動脈栓塞的應(yīng)用價值.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 19(2): 84-86.

（本文編輯 馮 婕）

Predictive Value of Echocardiography in Peripartum Cardiomyopathy

Purpose To analyze the echocardiographic features of peripartum cardiomyopathy (PPCM) using Logistic regression, and to screen the indexes which can be used for the prognosis of PPCM. Materials and Methods Fifty patients who were diagnosed as PPCM by echocardiography were divided into recovered group (30 cases) and non-recovered group (20 cases), all the patients underwent echocardiography, left ventricular end-diastolic diameter (LVEDd) was measured in the parasternal long axis view, left ventricular ejection fraction (LVEF) was measured using Simpson biplane method in the apical four-chamber and two-chamber view to look for the evidence of left ventricular thrombosis, if complicated with pulmonary hypertension, continuous wave Doppler was used for measuring the peak velocity of tricuspid valve regurgitation, and estimating of pulmonary artery systolic pressure, Logistic regression model was established and receiver operating characteristic (ROC) curve was generated to evaluate the prediction value of Logistic regression model. Results Compared with non-recovered group, there was statistically significant difference of LVEDd, LVEF, left ventricular thrombosis, pulmonary hypertension and re-checked LVEF (t=－4.33, 7.64 and 11.54, P＜0.05; χ2=10.93 and 4.43, P＜0.05) in the first examination, while there was no statistical difference in pericardial effusion, mitral valve regurgitation and tricuspid regurgitation between the two groups (χ2=2.21, 0.67 and 3.46, P＞0.05). Three sonographic features LVEDd, LVEF and left ventricular mural thrombus) could be used for the establishment of Logistic model (χ2=5.14, 11.59 and 14.58, P＜0.05). The prediction accuracy of the model was 90.0% (45/50, P＜0.001) and the area under ROC curve was 0.945±0.030 (P＜0.001). Conclusion Logistic regression analysis can be applied for the screening of ultrasound index for PPCM, LVEDD, LVEF and left ventricular wall thrombus can predict the prognosis of PPCM accurately.

Cardiomyopathies; Pregnancy complications, cardiovascular; Echocardiography, Doppler, color; Ventricular function, left; Logistic models; Prognosis; Perinatology

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.06.009

孟 濤

Department of Obstetrics, the First Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China

Address Correspondence to: MENG Tao

E-mail: mengtao201011@163.com

國家自然科學(xué)基金項目（81270711）。

R445.1；R542.2

2015-02-13

修回日期：2015-05-28

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2015年 第23卷 第6期：435-438

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(6): 435-438