神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

劉海寧 孫 月 賈子欣 甄志賢

河北新樂市醫(yī)院 1）五官科 2）皮膚科 3）耳鼻喉科 新樂 050700

·護(hù)理體驗(yàn)·

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

劉海寧1）孫 月2）賈子欣3）甄志賢3）

河北新樂市醫(yī)院 1）五官科 2）皮膚科 3）耳鼻喉科 新樂 050700

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶切除垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策。方法 收集2012-01—2013-12我院接受神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶切除術(shù)治療的垂體瘤患者62例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各31例。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組行針對(duì)性護(hù)理，比較2組手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.5％，顯著低于對(duì)照組的35.5％（P＜0.05）；觀察組護(hù)理滿意度為96.8％，顯著低于對(duì)照組的83.9％（P＜0.05）。結(jié)論 嚴(yán)密的護(hù)理干預(yù)有利于降低神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者的滿意度，值得推廣應(yīng)用。

垂體瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；并發(fā)癥；護(hù)理對(duì)策

垂體瘤是一種臨床常見顱內(nèi)良性腫瘤，占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10％～20％。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶入路切除術(shù)是目前臨床治療本病的主要手段，相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式具有微創(chuàng)、術(shù)野開闊、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍然存在一定的并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)效果以及患者的生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響［1］。我院對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶入路切除垂體瘤患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，全面預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-01—2013-12我院收治的垂體瘤患者62例，均經(jīng)臨床檢查以及影像學(xué)檢查確診，均接受神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)。男29例，女33例；年齡20～61歲，平均（46.1±3.8）歲；瘤體直徑3.0～4.2cm，平均（3.5±0.2）cm。患者或其家屬均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各31例，2組年齡、性別及病灶大小等均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后病情監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)照組術(shù)前常規(guī)予以500mL 0.2％的肥皂水灌腸，觀察組不予以灌腸，僅予以開塞露40mL納肛。（2）術(shù)后護(hù)理：對(duì)照組術(shù)后常規(guī)靜脈注射1.0g鹽酸丙帕他莫，q8h，術(shù)后24h即可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后72h可尿管拔除并下地活動(dòng)。觀察組術(shù)后靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，泵內(nèi)加入200mg芬太尼+8mg鹽酸昂司丹瓊+100mL 0.9％氯化鈉注射液，劑量為2.0mL/h，持續(xù)輸注48h。待患者麻醉清醒以后，予以溫開水3～5 mL以溫潤口腔，間隔30～45min 1次。手術(shù)后6～8h經(jīng)腹部聽診如聞及腸鳴音，則予以進(jìn)食，先予以流質(zhì)飲食，視病情逐漸改為半流質(zhì)飲食直至普食。術(shù)后48h即可恢復(fù)正常飲食。（3）并發(fā)癥監(jiān)護(hù)：對(duì)照組行常規(guī)對(duì)癥護(hù)理，包括病情監(jiān)護(hù)，維持病房清潔衛(wèi)生、安靜整潔，加強(qiáng)心理護(hù)理以及飲食指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，充分評(píng)估患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)情況而實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。術(shù)后每15～30min觀察患者的瞳孔、意識(shí)及肢體活動(dòng)變化，并注意是否存在惡心及嘔吐等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、單側(cè)瞳孔散大以及肢體偏癱等，應(yīng)警惕術(shù)區(qū)血腫，需立即報(bào)告醫(yī)生并予以頭顱CT檢查，如確診為顱內(nèi)血腫，立即完善再次手術(shù)準(zhǔn)備。密切監(jiān)測(cè)患者的尿量、24h出入量、尿比重以及水電解質(zhì)情況，確保出入量平衡。如患者的尿量在250mL/h以上，24h尿量在4 000 mL以上，則遵醫(yī)囑予以垂體后葉素，初始計(jì)量控制為3～6 IU，必要時(shí)可予以彌凝口服，同時(shí)維持患者的出入量平衡以及外周循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)于血壓偏低者，適當(dāng)調(diào)快滴速，限制高糖飲食，預(yù)防尿崩癥。密切觀察患者的皮膚彈性，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制患者的液體攝入量，對(duì)于輕度低鈉血癥者，予以含鈉高飲食，予以緩慢靜滴補(bǔ)充氯化鈉，預(yù)防低鈉血癥。術(shù)后囑患者勿用力排便、擤鼻、咳嗽及屏氣等，以免導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高而發(fā)生腦脊液漏。遵醫(yī)囑予以醋氮酰胺等口服，以降低腦脊液分泌；對(duì)于實(shí)施腰穿持續(xù)引流者，密切觀察引流量以及引流液性質(zhì)，確保引流通暢，拔管前予以夾閉24～48h，確保無異常后方可拔管；術(shù)后嚴(yán)格限制探查，加強(qiáng)預(yù)防感染治療，以免發(fā)生感染。密切監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，4次/d，如有發(fā)熱癥狀，予以冰枕、冰敷以及乙醇擦浴等物理降溫方式。術(shù)后3～5d在將鼻腔內(nèi)填塞物拔除后予以氯霉素眼藥水以及呋麻液滴鼻，預(yù)防發(fā)生顱內(nèi)感染。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用科室自制調(diào)查問卷調(diào)查患者對(duì)于護(hù)理措施的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般與不滿意4個(gè)等級(jí)，以（非常滿意+滿意+一般）/總病例×100％表示總滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析，以（±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短（P＜0.05），見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 肛門排氣時(shí)間（h）腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組31 23.2±9.6 17.8±4.5 4.4±0.6對(duì)照組31 31.4±8.1 20.1±5.2 7.8±1.1

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（％）］

2.3 2組護(hù)理滿意度比較 觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組護(hù)理滿意度比較［n（％）］

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶手術(shù)是目前臨床治療垂體瘤的重要手段，由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，獲得了廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)可和青睞。但該術(shù)式仍然存在一定的并發(fā)癥，如術(shù)后意識(shí)障礙、尿崩癥、低鈉血癥、腦脊液漏以及顱內(nèi)感染等，嚴(yán)重影響臨床療效及術(shù)后康復(fù)［2］。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶手術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備方法為灌腸處理，但操作過程中易導(dǎo)致肛門以及直腸損傷，不僅增加患者的痛苦，且增加患者的焦慮和恐懼心理，不利于術(shù)中配合，可能增加術(shù)后并發(fā)癥［3-4］。改變腸道準(zhǔn)備方法，予以開塞露，可避免肥皂水所致胃腸道反應(yīng)，有利于促進(jìn)術(shù)后腸道功能康復(fù)［5］。術(shù)后早期予以進(jìn)食，有利于提高患者的口腔舒適度，并可改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，提高抵抗能力，有利于促進(jìn)胃腸道功能康復(fù)，并抵抗感染等［6］。本研究中，觀察組肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，與李寶龍等［7］報(bào)道一致。術(shù)后針對(duì)性并發(fā)癥護(hù)理，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)護(hù)理的被動(dòng)性以及隨意性，實(shí)現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理的預(yù)見性以及針對(duì)性。術(shù)后血壓波動(dòng)以及術(shù)中止血不徹底等，可產(chǎn)生顱內(nèi)血腫；術(shù)后凝血塊聚集引起導(dǎo)水管阻塞可誘發(fā)急性梗阻性腦積水；腦水腫后繼發(fā)電解質(zhì)紊亂等，均可導(dǎo)致術(shù)后意識(shí)障礙［89］。故術(shù)后完善病情及生命體征監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防和控制顱內(nèi)血腫、急性梗阻性腦積水以及電解質(zhì)紊亂等，對(duì)于預(yù)防和控制意識(shí)障礙非常必要。尿崩癥在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)蝶切除術(shù)后較為常見，主要由于術(shù)后患者的抗利尿激素分泌反射性降低引起，術(shù)后多24～48h內(nèi)發(fā)生，患者常表現(xiàn)為多飲、多尿及煩渴等［10］。故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)尿量及出入量等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿崩癥并予以對(duì)癥治療。手術(shù)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，極易出現(xiàn)低鈉血癥，患者常表現(xiàn)為乏力、腹脹、惡心、嘔吐等，早期缺乏明顯癥狀［11］。故在術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)平衡狀況，并積極予以糾正。手術(shù)操作導(dǎo)致蝶竇受損，或?qū)е履[瘤向下生長而引起鞍底破壞，或患者用力咳嗽、排便以及屏氣等，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高等，可引起腦脊液漏［12］。故術(shù)后完善針對(duì)性健康教育及護(hù)理干預(yù)，對(duì)于提高患者的遵醫(yī)行為，降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。無菌操作不規(guī)范、患者的抵抗能力低下、腦脊液后流等是導(dǎo)致患者顱內(nèi)感染的主要原因，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、強(qiáng)化鼻咽部消毒管理、術(shù)后取頭部稍高位、術(shù)后積極抗感染、降溫等，是預(yù)防和控制顱內(nèi)感染的重要手段［13-14］。本研究在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地實(shí)施并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，未發(fā)生術(shù)后意識(shí)障礙、腦脊液漏及顱內(nèi)感染等。由于嚴(yán)密的護(hù)理干預(yù)促進(jìn)了術(shù)后病情康復(fù)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，有利于提高患者的舒適度，并可改善其護(hù)理滿意度。與吳戈等［15］報(bào)道相似。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡控制下經(jīng)鼻經(jīng)蝶切除術(shù)治療垂體瘤具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但具有一定的意識(shí)障礙、尿崩癥、低鈉血癥、腦脊液漏以及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，實(shí)施嚴(yán)密、針對(duì)性護(hù)理，有利于提高患者的遵醫(yī)行為及配合度，早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者的護(hù)理滿意度，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿2014-04-15）

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1673-5110（2015）05-0126-02