全身麻醉在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用體會(huì)

王盛華

河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院麻醉科 南陽(yáng) 473012

全身麻醉在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用體會(huì)

王盛華

河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院麻醉科 南陽(yáng) 473012

目的 觀察全身麻醉在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的效果及安全性。方法 隨機(jī)選取擇期行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的患者46例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，采用靜吸復(fù)合全身麻醉，分別記錄患者麻醉前（T1）、插入氣管導(dǎo)管后2min（T2）、拔除氣管導(dǎo)管后2min（T3）的心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。結(jié)果 46例麻醉均成功，順利完成手術(shù)，患者舒適、麻醉平穩(wěn)，患者安返病房，無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中HR、SpO2、MAP控制在安全范圍，HR、SpO2及MAP T1與T2、T3相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 全身麻醉用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療，效果良好，安全可行。

全身麻醉；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入治療

2012-06—2014-06我院在靜吸復(fù)合全麻下共行46例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 46例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，男19例，女27例；年齡21～62歲，體質(zhì)量45～78kg。ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，Hunt分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。病變包括前交通動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等。

1.2 麻醉方法 常規(guī)術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，建立左側(cè)上肢的靜脈通道。46例患者均選用靜吸復(fù)合全身麻醉。以咪達(dá)唑侖0.03～0.06mg/kg，枸櫞酸芬太尼3～5μg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5～0.6mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。在氣管插管前采用2％丁卡因喉麻管噴喉，達(dá)到滿意表面麻醉效果后經(jīng)口行氣管插管，接麻醉機(jī)，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，機(jī)械控制呼吸。術(shù)中持續(xù)吸入0.5％～1％七氟醚，持續(xù)泵入3～7mg/（kg·h）的丙泊酚和0.3～0.5mg/（kg·h）的阿曲庫(kù)銨。常規(guī)持續(xù)泵入0.5～1.2mg/h尼莫地平行控制性降壓。手術(shù)結(jié)束前30min停用七氟醚、阿曲庫(kù)銨。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)后給與新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松藥的殘余作用。患者意識(shí)清醒自主呼吸恢復(fù)良好后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2、呼吸末二氧化碳分壓（PET CO2）、腦電雙頻譜（BIS）等。維持PET CO2在30～40mmHg（1mmHg＝0.133kPa），BIS 50～60。分別記錄患者麻醉前（T1）、插管后2min（T2）、拔管后2min（T3）的HR、MAP、SpO2的變化，術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差法進(jìn)行組間分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例麻醉均成功，順利完成手術(shù)，患者舒適、麻醉平穩(wěn)，患者安返病房，無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中HR、SpO2、MAP控制在安全范圍。HR、SpO2及MAP T1與T2、T3相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間4～16min，平均（10±4）min；7例帶氣管導(dǎo)管回病房，余39例拔管時(shí)間為5～17min，平均（10±4）min。

表1 圍術(shù)期患者HR、MAP、SpO2的監(jiān)測(cè)結(jié)果（±s）

表1 圍術(shù)期患者HR、MAP、SpO2的監(jiān)測(cè)結(jié)果（±s）

注：與麻醉前比較，P＞0.05

時(shí) 點(diǎn) HR（次/min）MAP（mmHg） SpO2（％）麻醉前（T1）76±7 72±8 97±3插管后2min（T2） 81±5 78±5 99±1拔管后2min（T3）77±4 71±5 97±2

3 討論

神經(jīng)介入治療是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤目前有效的治療方法之一，其麻醉管理有其特有特點(diǎn)。其手術(shù)相比于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)操作刺激小，但操作精細(xì)要求病人制動(dòng)，對(duì)血壓要求平穩(wěn)。故麻醉管理具有調(diào)控血壓穩(wěn)定、制動(dòng)為主，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)。麻醉過(guò)程既要降低插管拔管及手術(shù)刺激可能引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，又要使患者術(shù)畢蘇醒快，盡快恢復(fù)各種反射［1］。鎮(zhèn)痛藥物麻醉誘導(dǎo)可一次給予，術(shù)中低流量的吸入麻醉并鎮(zhèn)靜劑量的丙泊酚維持，合用較少劑量的肌松藥對(duì)患者制動(dòng)。由于患者在DSA室，麻醉監(jiān)測(cè)者與操作臺(tái)及患者有一定距離，為避免麻醉變淺引起病人躁動(dòng)，引起血壓、顱內(nèi)壓升高和影響手術(shù)操作，我院常規(guī)行BIS監(jiān)測(cè)，根據(jù)BIS數(shù)值及時(shí)調(diào)整麻醉藥用量，維持BIS數(shù)值在50～60，同時(shí)行肌松藥阿曲庫(kù)銨術(shù)中持續(xù)泵入，以避免未及時(shí)追加肌松藥引起病人體動(dòng)。手術(shù)結(jié)束前30min停用肌松藥，術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)及時(shí)、良好，肌松藥殘余不明顯。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療首要問(wèn)題在于防止麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂。而動(dòng)脈瘤跨壁壓（TMP）直接影響動(dòng)脈瘤破裂。正常TMP＝腦灌注壓（CPP）＝MAP（平均動(dòng)脈壓）-ICP（顱內(nèi)壓），圍術(shù)期若MAP過(guò)高將增加動(dòng)脈瘤的跨壁壓，增高動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。因此，術(shù)中應(yīng)行控制性降壓，在整個(gè)麻醉過(guò)程中應(yīng)維持適當(dāng)?shù)腗AP，一般維持MAP 在60～80mmHg，可基本避免因血壓過(guò)高引發(fā)的動(dòng)脈瘤破裂。我院麻醉誘導(dǎo)選用對(duì)循環(huán)影響較輕的咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼和阿曲庫(kù)銨，其中以丙泊酚為主導(dǎo)藥，麻醉效果好，對(duì)應(yīng)激刺激抑制作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少，麻醉恢復(fù)快。臨床研究表明，丙泊酚刺激組織細(xì)胞釋放大量降鈣素基因相關(guān)肽進(jìn)入血液循環(huán)，緩解血管痙攣，改善供血，對(duì)腦血管起到調(diào)節(jié)保護(hù)作用，隨著丙泊酚的劑量增大，平均動(dòng)脈壓（MAP）降低明顯，但一般仍在正常范圍內(nèi)，顱內(nèi)壓也隨之下降，HR無(wú)明顯改變。術(shù)中持續(xù)吸入低濃度的七氟醚，可保持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，有利于抑制交感及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，施行控制性降壓，同時(shí)可減少靜脈麻醉藥的用量，可控性強(qiáng)，便于病人術(shù)后及時(shí)蘇醒，盡快恢復(fù)各種反射。若患者基礎(chǔ)血壓較高，施行靜吸麻醉和使用尼莫地平后血壓控制仍不理想，可采用硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥物進(jìn)一步控制血壓［2-3］。此類病人對(duì)血壓穩(wěn)定要求較高，在氣管插管前采用2％丁卡因喉麻管噴喉，達(dá)到滿意表面麻醉效果后再行氣管插管，以避免插管刺激引起血壓升高引起動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)畢拔管時(shí)，應(yīng)注意麻醉不宜過(guò)淺，否則患者常不能耐受氣管導(dǎo)管而引起劇烈嗆咳，從而引起血壓、顱內(nèi)壓劇高。術(shù)畢在淺麻醉狀態(tài)下拔除氣管導(dǎo)管，必要時(shí)行面罩控制性通氣。

在血管造影及血管栓塞過(guò)程中，導(dǎo)絲的機(jī)械刺激易使臨近部位血管收縮、痙攣，我們術(shù)中常規(guī)給予尼莫地平持續(xù)泵入預(yù)防腦血管痙攣。尼莫地平在舒張腦血管的同時(shí)還具有降壓作用，是神經(jīng)外科手術(shù)降壓藥的首選［4-5］。術(shù)中常規(guī)行PET CO2監(jiān)測(cè)，維持PET CO2在30～40mmHg，若需行過(guò)度通氣降顱壓應(yīng)維持PET CO2在30～35mmHg，避免PET CO2低于25mmHg引起腦血管收縮，從而影響腦的氧供需平衡［5］。

綜上所述，由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者需采用調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)、控制性降壓和降顱壓等措施，只有氣管內(nèi)插管全麻才能更好通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉藥、降壓藥和呼吸來(lái)實(shí)現(xiàn)這種要求。病人舒適安全，故全身麻醉用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)效果良好、安全可行。

［1］胡軟，何楊，陳朝.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介人手術(shù)的麻醉體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（14）：91-92.

［2］蔡姝，王麗娜，張慧娟，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的麻醉處理［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（1）：149-150.

［3］李偉.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)治療32例麻醉處理及體會(huì)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（7）：43-47.

［4］陳欣，潘泰峰，汪林濤，等.腦動(dòng)脈瘤介入治療后并發(fā)癥的防治［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2012，33（1）：89-91.

［5］賈志，張麗，賈浩.全身麻醉在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（26）：99-100.

（收稿2014-08-12）

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1673-5110（2015）05-0103-02