影響腦卒中患者生活質(zhì)量的因素分析

陳 莉 孫麗萍 王俊霞 王文利 任 貞

河南平頂山市第二人民醫(yī)院 平頂山 467000

·診治體驗·

影響腦卒中患者生活質(zhì)量的因素分析

陳 莉 孫麗萍 王俊霞 王文利 任 貞

河南平頂山市第二人民醫(yī)院 平頂山 467000

目的 探討影響腦卒中患者生活質(zhì)量（QOL）的相關(guān)因素，為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。方法 采用腦卒中影響量表（SIS）對200例腦卒中患者進(jìn)行QOL測評，并對可能影響QOL的因素進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果（1）腦卒中患者的SIS總評分421～610分，平均（530.16±38.40）分，第25、50、75百分位分別是503分、533分和557分。（2）暴露于病程＞4周、作業(yè)治療、延伸護(hù)理、有配偶和右側(cè)半球病變者的SIS評分高于病程＜4周、無作業(yè)治療、無延伸護(hù)理、無配偶和左側(cè)半球病變者，P＜0.05。（3）Pearson相關(guān)分析顯示，SIS評分與神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS，R＝-0.658，P＝0.000）、焦慮評分（SAS，R＝—0.617，P ＝0.000）、抑郁評分（SDS，R＝-0.628，P＝0.000）負(fù)相關(guān)，與入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS，R＝0.491，P＝0.044）和社會支持（SSRS，R＝0.698，P＝0.000）正相關(guān)。（4）逐步多元線性回歸分析顯示，病程、延伸護(hù)理、NIHSS、SSRS和SDS入選以SIS評分為結(jié)果變量的線性模型，P＜0.05。結(jié)論 病程、延伸護(hù)理、神經(jīng)功能缺損、SSRS和SDS是影響腦卒中患者QOL的獨(dú)立因素，出院后實施延伸護(hù)理，提高社會支持度，及時心理疏導(dǎo)改善抑郁狀態(tài)有利于腦卒中患者QOL的提高。

腦卒中；生活質(zhì)量；相關(guān)因素；護(hù)理

腦卒中是腦組織血供障礙引起的一過性或永久性腦神經(jīng)功能缺損性疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點(diǎn)，隨著我國老齡化社會的到來，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢［1］。腦卒中急性期可危及患者生命，而幸存患者中有75％遺留有肢體功能障礙［2］，嚴(yán)重影響QOL，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。本文探討影響腦卒中患者QOL的相關(guān)因素，并提出護(hù)理干預(yù)措施，以促進(jìn)患者盡早回歸家庭和社會。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013-08-2014-07在我院診治的腦卒中患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國腦血管疾病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)影像學(xué)診斷證實為出血性腦卒中或缺血性腦卒中，患者臨床資料完整，意識清楚，生命體征平穩(wěn)。排除帕金森病、老年性癡呆，昏迷或認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。

1.2 分析因素 登錄美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（National Library of Medicine，NLM）網(wǎng)站（www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed）和中國知網(wǎng)（www.cnki.net）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，初步擬定分析的因素為：性別、年齡、病程、文化程度、職業(yè)、配偶狀況、居住環(huán)境、腦卒中類型、病變半球、作業(yè)治療、延伸護(hù)理，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS），神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損情況［采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）］測評，社會支持狀況（SSRS），焦慮、抑郁程度，CT或MRI顯示的腦中線結(jié)構(gòu)偏移度等。

1.3 指標(biāo)測評（1）QOL測評：運(yùn)用腦卒中影響量表（Stroke Impact Scale Version 3.0，SIS）［3］評價患者的QOL。SIS包括力氣、手功能、日常生活能力、移動能力、交流、情緒、記憶和思維、參與共8個領(lǐng)域，64條目，每條1～5分，換算成標(biāo)化分0～100分?？偡郑?個領(lǐng)域得分之和，均分＝總分/8。（2）社會支持狀況（SSRS）評價：采用社會支持評定量表［4］，該量表包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個方面，共10個條目，每項按1～4級評分，得分越高表示得到的社會支持越多。（3）焦慮、抑郁測評：采用焦慮量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁量表（self-rating depression scale，SDS），SAS和SDS均有20個條目，按1～4級評分，滿80分，評分越高表示焦慮或抑郁程度越重。以上指標(biāo)由同一組專業(yè)護(hù)人員進(jìn)行測評。共發(fā)放量表200份，回收填寫完整的量表193份，有效回收率96.50％。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，SIS評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用隨機(jī)t檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再進(jìn)行多元線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QOL描述 193例腦卒中患者的SIS總評分421～610分，平均（530.16±38.40）分，第25、50、75百分位分別是503分、533分和557分。各領(lǐng)域評分分別是：力量（67.12± 16.15）分，手功能（52.91±11.32）分，日常生活能力（70.87±10.92）分，移動能力（71.64±14.91）分，交流（77.95± 15.50）分，情緒（71.69±10.81）分，記憶與思維（74.86± 14.62）分，參與（43.12±17.59）分。

2.2 不同暴露因素的SIS評分比較 病程＞4周、作業(yè)治療、延伸護(hù)理、有配偶、右側(cè)半球病變者SIS評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。SIS評分在不同性別、腦卒中類型、文化程度、職業(yè)、居住環(huán)境方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同暴露因素的SIS評分比較（±s，分）

表1 不同暴露因素的SIS評分比較（±s，分）

因素 n SIS評分 t值 P值性別 男/女 109/84（531.28±38.83）/（528.69±38.02）0.464 0.643病程 ≤4周/＞4周 94/99（514.16±35.27）/（545.34±35.07） 6.158 0.000卒中類型 出血性/缺血性 55/138（522.20±41.77）/（533.33±36.65） 1.828 0.069病變半球 右側(cè)/左側(cè) 99/94（536.05±37.72）/（523.95±38.32） 2.211 0.028作業(yè)治療 有/無 129/64（537.87±36.28）/（514.61±38.10） 4.124 0.000延伸護(hù)理 有/無 44/149（552.89±31.70）/（523.44±37.71） 4.709 0.000文化程度 ≤初中/≥高中 120/73（528.28±39.11）/（533.25±37.27） 0.872 0.384職業(yè) 體力/腦力 127/66（527.08±39.91）/（536.08±34.84） 1.550 0.123配偶狀況 有配偶/無配偶 151/42（534.53±37.37）/（514.43±38.37） 3.066 0.002居住環(huán)境 鄉(xiāng)村/城鎮(zhèn) 76/117（529.09±38.02）/（531.80±39.18）0.479 0.632

2.3 Pearson相關(guān)性分析 SIS與NIHSS、SAS、SDS負(fù)相關(guān)，與入院時GCS、SSRS呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。SIS與年齡、經(jīng)濟(jì)收入、腦中線結(jié)構(gòu)偏移度的相關(guān)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 SIS評分與影響因素的Pearson相關(guān)分析

2.4 多元線性回歸分析 以SIS分值為應(yīng)變量，以單因素分析的病程（≤4周＝0，＞4周＝1），作業(yè)治療（無＝0，有＝1），延伸護(hù)理（無＝0，有＝1），婚姻狀況原（無配偶＝0，有配偶＝1），病變半球（左側(cè)＝0，右側(cè)＝1），NIHSS、GCS、SSRS、 SAS、SDS（實際值）作為因變量，逐步法（Stepwise）線性回歸，結(jié)果病程、延伸護(hù)理、NIHSS、SSRS和SDS入選多元線性模型，見表3。

表3 影響腦卒中患者QOL的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

腦卒中導(dǎo)致的軀體功能喪失、家庭和社會地位的改變，嚴(yán)重影響病人的QOL，QOL作為一種反映軀體功能、心理狀況和社會適應(yīng)能力方面的指標(biāo)，能夠全面體現(xiàn)病人的健康水平。影響腦卒中患者QOL的因素是多方面的，本文單因素分析顯示，QOL與病程、作業(yè)治療、延伸護(hù)理、婚姻狀況、病變半球，NIHSS、SAS、SDS、SSRS、入院時GCS有關(guān)，為排除混雜干擾因素的影響，本文采用了多元回歸分析方法，其結(jié)果表明，病程、延伸護(hù)理、NIHSS和SDS與QOL獨(dú)立相關(guān)。

Ronning等［5］報道，腦卒中6個月后的QOL較1個月時有相當(dāng)程度的改善，且軀體狀況的改善明顯優(yōu)于精神狀態(tài)的改善程度。腦卒中發(fā)病3個月后的ADL評分（68.13± 20.36）分明顯高于第2周的（30.15±16.58）分［6］。本研究也顯示，發(fā)病≤4周內(nèi)患者的QOL低于4周后。說明腦卒中病人的不同階段其QOL不盡相同。腦卒中患病后心理障礙分為心理休克期、心理沖突期、退讓或重新適應(yīng)期［7］，發(fā)病后即刻患者對病情認(rèn)識不足，臨床表現(xiàn)為恐懼和盲目性，產(chǎn)生心理休克，發(fā)病2周的急性后期，隨著臨床治療和康復(fù)的進(jìn)行，患者會逐漸認(rèn)識到疾病或?qū)⒃斐砷L期甚至終身的殘疾，陷入極度痛苦和悲觀失望中，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，此即進(jìn)入心理沖突期，嚴(yán)重影響QOL。發(fā)病1個月后大部分患者已步入康復(fù)，能夠在康復(fù)過程中找到適合自己的“對應(yīng)策略”，重新找回自己內(nèi)心的平衡，悲傷情緒的逐漸減輕、最大限度地從心理和行為上適應(yīng)自身的殘疾，積極參加康復(fù)訓(xùn)練，爭取生活自理，早日回歸家庭及社會。由于此期患者已經(jīng)對自身功能障礙有了正確認(rèn)識，心理和生理功能相對比較健全，QOL較高。因此，應(yīng)針對發(fā)病后的不同時期，制定不同的護(hù)理策略，對于處于嚴(yán)重心理沖突期的患者應(yīng)給予必要的心理疏導(dǎo)和輔助抗抑郁藥進(jìn)行治療，退讓和適應(yīng)期應(yīng)重視康復(fù)訓(xùn)練和作業(yè)治療，而康復(fù)護(hù)理和作業(yè)宣教被認(rèn)為是一種改善治療效果的有效手段［8］，護(hù)理人員應(yīng)做好康復(fù)和作業(yè)治療的宣教工作，使患者從治療中獲得最佳收益，改善QOL。

腦卒中患者出院后的康復(fù)過程亟需醫(yī)護(hù)人員的心理干預(yù)和健康指導(dǎo)［9-10］，而目前醫(yī)療衛(wèi)生資源的不足，導(dǎo)致患者出院后無法繼續(xù)接受專業(yè)醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)、規(guī)范護(hù)理指導(dǎo)，出現(xiàn)“護(hù)理斷層”［11］。延伸護(hù)理服務(wù)不再局限于患者住院期間，而是延伸到患者出院后的治療和康復(fù)中［12］，早期介入系統(tǒng)、規(guī)范的延伸護(hù)理便于患者及家屬出院后對康復(fù)知識的自學(xué)和鞏固，有利于緩解患者的負(fù)面心理，從而調(diào)動患者康復(fù)的主觀能動性和自我護(hù)理效能的提高，而自我效能感的提高與個體的QOL間密切相關(guān)［13］。延伸護(hù)理還可促進(jìn)腦組織功能的代償和重建［14］。同時延伸護(hù)理更能保證醫(yī)、護(hù)、患三者的協(xié)作溝通，使康復(fù)醫(yī)療資源的利用最優(yōu)化，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕家庭負(fù)擔(dān)，使更多的腦卒中偏癱病人受益［15］。

NIHSS評分反映了神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS評分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，日常生活能力下降，生活自理能力差，對家人依賴程度高，易產(chǎn)生無用感、怕拖累家人等負(fù)面情緒，影響QOL。SSRS是指病人家屬、朋友、鄰里和同事等提供的幫助與認(rèn)可，使患者獲得自我價值感、物質(zhì)、信息和情感支持。良好的社會支持對病人的身心健康具有普遍的積極作用［16］。當(dāng)腦卒中患者對軀體功能障礙的適應(yīng)困難時，非常需要來自各方面的支持，有效的社會支持能增加病人的適應(yīng)性行為，克服消極應(yīng)對方式。Meta分析結(jié)果顯示，腦卒中存活者的QOL與SSRS顯著正相關(guān)［17］。本資料在排除其他因素的影響后，SSRS每提高1分，SIS評分增加2.295分，提示患者獲得的社會支持越多，其自尊及被愛的感覺越強(qiáng)烈，QOL越高。因此，在腦卒中的護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意調(diào)動其社會支持來源，給患者以各方面的幫助和安慰，鼓勵其充分利用家庭成員、親友、同事等社會支持系統(tǒng)，從而提高QOL。

腦卒中的突發(fā)，患者很難在短時間內(nèi)接受生理功能改變的現(xiàn)實，心理上極易產(chǎn)生抑郁。歐明亮等［18］采用SDS和世界衛(wèi)生組織QOL測定量表簡表（WHOQOL-BREF，百分制）測評評定了115例腦卒中患者的QOL和抑郁程度，結(jié)果顯示抑郁程度（分為無、輕、中、重度抑郁4級）每升1個級別，WHOQOL-BREF評分降低4.955分。本研究SDS提高1分，SIS評分降低0.925分，與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果基本一致。由此提示，抑郁癥阻礙腦卒中患者QOL的改善［19-21］，護(hù)士應(yīng)善于評估和發(fā)現(xiàn)腦卒中后的抑郁情況及其產(chǎn)生根源，針對不同性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、個性等特點(diǎn)進(jìn)行疏導(dǎo)［22］，緩解心理壓力，建立康復(fù)信心。

本研究中，作業(yè)治療、配偶狀況、病變半球、焦慮及入院時GCS等在單因素分析與腦卒中QOL有關(guān)聯(lián)，而多元分析過程中為無統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)被剔除。但尚不能認(rèn)為這些指標(biāo)對QOL無影響，分析可能原因是樣本量少，或因素間的高度共線，追加樣本數(shù)量、采取更為科學(xué)的統(tǒng)計方法將會得出更為可靠的結(jié)果。

綜上，影響腦卒中病人QOL的因素是多方面的，良好的社會支持、有效的延伸護(hù)理、并根據(jù)病程階段實施個體化心理干預(yù)等可改善QOL。本研究為腦卒中患者護(hù)理干預(yù)措施的制定和實施提供了理論支持。

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（收稿2014-08-12）

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1673-5110（2015）05-0081-03