腦疝復(fù)位天幕切開治療重型顱腦損傷腦疝的療效及并發(fā)癥

李玉雄 郭子運(yùn) 張雄新

陜西榆林市中醫(yī)院神經(jīng)外科 榆林 719000

腦疝復(fù)位天幕切開治療重型顱腦損傷腦疝的療效及并發(fā)癥

李玉雄 郭子運(yùn) 張雄新

陜西榆林市中醫(yī)院神經(jīng)外科 榆林 719000

目的 探討腦疝復(fù)位天幕切開治療重型顱腦損傷腦疝的臨床效果及并發(fā)癥。方法 76例重型顱腦損傷腦疝患者，隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各38例，觀察組給予腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)式進(jìn)行治療，對(duì)照組給予常規(guī)手術(shù)方法治療，對(duì)比2組臨床治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組GOS評(píng)定臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后腦積水、應(yīng)激性潰瘍及大腦后動(dòng)脈梗死的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 重型顱腦損傷腦疝患者應(yīng)用腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)可獲得較滿意臨床療效，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床應(yīng)用。

腦疝復(fù)位天幕切開；重型顱腦損傷；腦疝

腦疝的形成多因某一顱腔內(nèi)存有占位性病變，導(dǎo)致該腔壓力明顯高于鄰腔，該腔的腦組織會(huì)在壓力的壓迫下向低壓腔移位，進(jìn)而使臨腔腦組織、血管及神經(jīng)組織等重要結(jié)構(gòu)受到壓迫，引起一系列較為嚴(yán)重的臨床癥狀和反應(yīng)，往往會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命，故需及時(shí)有效的治療［1-2］。引起腦疝的最常見原因是損傷引起各種顱內(nèi)血腫，而重型顱腦損傷患者因損傷時(shí)間短及程度均較重，故臨床往往伴腦疝［3］，能否及時(shí)有效糾正和治療腦疝將決定患者的治療效果。我院采用腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)治療重型顱腦損傷合并腦疝，獲得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-05—2013-05我院收治的76例診斷為重型顱腦損傷性腦疝患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各38例，其中觀察組給予腦疝天幕切開手術(shù)治療，對(duì)照組給予院內(nèi)常規(guī)手術(shù)治療。所有患者均簽署知情同意書。觀察組男23例，女15例；年齡17～63歲，平均（43.1± 4.2）歲，術(shù)前GCS評(píng)分3～6分；顱腦損傷原因：車禍致傷25例，外物打擊頭部致傷8例，高空墜落致傷5例；合并骨折16例，腹部臟器損傷3例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大27例，伴不同程度雙側(cè)瞳孔散大11例，瞳孔散大時(shí)間1.5～3.5h，平均（1.9 ±0.3）h；所有患者均行CT檢查，結(jié)果示腦挫裂傷合并硬膜下血腫導(dǎo)致腦疝23例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)多發(fā)血腫而致腦疝10例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫而致腦疝5例。對(duì)照組男24例，女14例，年齡15～61歲；平均（45.2±6.1）歲，術(shù)前GCS評(píng)分3～6分；顱腦損傷原因：車禍致傷26例，外物打擊頭部致傷9例，高空墜落致傷3例；合并骨折14例，腹部臟器損傷5例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大30例，伴不同程度雙側(cè)瞳孔散大8例，瞳孔散大時(shí)間1.2～3.7h，平均（2.1±0.5）h；所有患者均行CT檢查，結(jié)果示腦挫裂傷合并硬膜下血腫導(dǎo)致腦疝21例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)多發(fā)血腫而致腦疝11例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫而致腦疝6例。2組患者性別、年齡、GOS評(píng)分、損傷原因、CT檢查示致病原因等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均行全身麻醉，麻醉效果滿意后開始手術(shù)，手術(shù)開顱位置選擇血腫位置區(qū)的側(cè)顳、頂、額部［4］。對(duì)照組在去除骨瓣后行開顱減壓術(shù)，及時(shí)清除血腫及顱腦損傷而致的碎裂腦組織，在確認(rèn)清除干凈后行減張縫合硬腦膜，關(guān)顱處理。術(shù)后給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥常規(guī)院內(nèi)治療和護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)，即在清除腦內(nèi)血腫、損傷碎裂的腦組織后，在顯微鏡下，緩慢將患者顳底處的組織抬起，以便于露出天幕裂孔，在實(shí)施過程中，應(yīng)用小棉片對(duì)腦干組織進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)，后再用低電流電凝刀將天幕處切開。在距離裂孔緣1.5cm位置處切口方向朝向裂孔緣，切開后及時(shí)應(yīng)用電凝刀進(jìn)行止血處理，止血應(yīng)充分徹底。應(yīng)盡量避免損傷Labbe靜脈血管，但可先應(yīng)用電凝刀阻斷顳極橋靜脈。若手術(shù)過程中患者出現(xiàn)急性腦膨出，應(yīng)迅速將部分顳底組織切除，然后顯露天幕裂孔。若臨床需要行雙側(cè)骨瓣開顱術(shù)，應(yīng)先選擇瞳孔先散大的一側(cè)切開天幕裂孔［5］。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 臨床檢測(cè)指標(biāo) 依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)定相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)對(duì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要并發(fā)癥包括大腦后動(dòng)脈梗死、應(yīng)激性潰瘍及腦積水等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照GOS評(píng)分對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)定：治療后僅伴輕微缺陷，可恢復(fù)正常生活和工作為手術(shù)恢復(fù)良好；雖可獨(dú)立生活，且在其他人的保護(hù)下工作的患者為輕度殘疾；意識(shí)雖清醒，但日常生活中需要照顧則為重度殘疾；治療后僅存在很小的臨床反應(yīng)為植物生存；死亡。其中1分為死亡，2～3分為重殘/昏迷，4～5分為良好/中殘。所有患者均術(shù)后隨訪1a。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組療效比較［n（％）］

2.2 并發(fā)癥發(fā)生比較 觀察組術(shù)后腦積水、應(yīng)激性潰瘍及大腦后動(dòng)脈梗死的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生情況［n（％）］

3 討論

臨床中，顱腦損傷的最常見因素是因暴力間接或直接作用于頭部局部而引起顱腦組織損傷［6-7］。其損傷程度使用GOS昏迷評(píng)分確定，若臨床中患者再次昏迷則可初步判定為重型顱腦損傷［8］。

重度顱腦損傷患者是指顱腦損傷后昏迷12h以上、再次出現(xiàn)昏迷或意識(shí)障礙逐漸加重者，同時(shí)伴明顯神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征；且患者的體溫、呼吸、血壓、脈搏等均明顯改變［910］。因重度顱腦損傷患者昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，且臨床病情變化較快，并發(fā)癥亦較多，治療較為困難，且伴較高的病死率，故一旦發(fā)生，除及時(shí)進(jìn)行診斷和搶救治療外，還應(yīng)配合合理有效的臨床護(hù)理，這不僅可搶救患者的生命，也是對(duì)鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)［11-12］。重度顱腦損傷往往伴腦疝的發(fā)生，腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的嚴(yán)重狀況，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)緊急處理。除對(duì)患者進(jìn)行病史詢問、體格檢查外，還應(yīng)靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以便暫時(shí)緩解患者的病情，贏得搶救時(shí)間［13-14］。在上述操作后，還應(yīng)進(jìn)行必要的臨床診斷性檢查以進(jìn)一步明確病變性質(zhì)及具體發(fā)生部位，然后結(jié)合患者的具體臨床情況進(jìn)行手術(shù)，去除病因。若臨床中病因不能一時(shí)明確或雖已查明但尚缺乏有效治療方法時(shí)，則可選擇姑息性手術(shù)暫時(shí)緩解增高的顱內(nèi)壓，現(xiàn)常用的姑息性手術(shù)主要包括腦室外引流術(shù)、減壓術(shù)、腦脊液分流術(shù)及內(nèi)減壓術(shù)，臨床應(yīng)對(duì)癥選擇使用［15］。

［1］閆志海，蔡軍，李曉明，等.69例重型顱腦損傷腦疝患者的救治體會(huì)［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24（6）：582-584.

［2］楊豐忠，楊春紅，劉春榮，等.大骨瓣開顱并天幕切開在重型顱腦損傷腦疝時(shí)應(yīng)用［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2010，7（2）：107-108.

［3］張強(qiáng).天幕切開腦疝復(fù)位術(shù)治療重型顱腦損傷并發(fā)腦疝效果觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（23）：81-82.

［4］張永軍，巴傳，孫斌，等.天幕切開內(nèi)減壓腦疝復(fù)位的臨床應(yīng)用分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（10）：620-621.

［5］李忠民，楊鳳海，傅強(qiáng)，等.顯微手術(shù)天幕緣切開在創(chuàng)傷性腦疝復(fù)位中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005，4（3）：211-213.

［6］梁建廣，王敦英，華建興，等.大骨瓣開顱加天幕切開術(shù)在創(chuàng)傷性腦疝手術(shù)中的應(yīng)用［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（7）：660-661.

［7］方啟龍，劉偉國(guó)，胡未偉，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓合并天幕裂孔切開術(shù)治療重型顱腦損傷［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（2）：202-204.

［8］楊朝華，李鵬程，李強(qiáng)，等.重型顱腦損傷腦疝139例治療分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：138-141.

［9］董偉，蔡可勝，劉學(xué)永，等.老年重型顱腦損傷腦疝形成手術(shù)治療68例［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（1）：46-47.

［10］尹康，林毅興.重型顱腦損傷腦疝晚期患者的搶救［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（11）：699-700.

［11］劉倫波，唐運(yùn)濤，陳宏剛，等.去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開治療重型顱腦損傷腦疝52例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（13）：45-46，38.

［12］黃金鐘，李亞松，黃雪珠，等.大骨瓣開顱個(gè)體化減壓術(shù)治療重型顱腦損傷腦疝患者的效果觀察［J］.中國(guó)綜合臨床，2012，28（10）：1 084-1 086.

［13］魏書田，范益民，王宏勤，等.296例重型顱腦損傷腦疝瞳孔散大手術(shù)治療時(shí)機(jī)分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（12）：1 496-1 497.

［14］曾昭明，王同綸，吳波，等.小腦幕切開術(shù)在重型顱腦損傷腦疝復(fù)位中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（8）：796-796.

［15］劉成雙.79例重型顱腦損傷腦疝患者的救治與預(yù)后［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（16）：32-33.

（收稿2014-05-12）

R651.1+1

A

1673-5110（2015）05-0067-02