CT灌注指導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈溶栓治療6～9h急性腦梗死的療效

王 鵬 趙 旭

廣東佛山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 佛山 528000

CT灌注指導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈溶栓治療6～9h急性腦梗死的療效

王 鵬 趙 旭

廣東佛山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 佛山 528000

目的 分析CT灌注指導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈溶栓治療6～9h急性腦梗死的療效與安全性。方法 將100例急性腦梗死患者隨機(jī)均分為2組，對(duì)照組患者（50例）采用予抗血小板聚集等常規(guī)治療，治療組患者（50例）行全腦血管造影（DSA）指導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈溶栓治療。分析2組患者閉塞血管再通情況，治療前及治療后24h、7d美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及治療90d后改良Rankin量表（mRS）和Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)結(jié)果。結(jié)果 治療前2組NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組24h和7d時(shí)NIHSS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療90d后，治療組患者mRS分級(jí)和BI的預(yù)后良好率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 CT灌注指導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈溶栓治療6～9h急性腦梗死更為有效，可有效改善患者臨床癥狀，有利于提高閉塞血管的再通情況。

急性腦梗死；CT灌注成像；尿激酶

近年來，隨著不良生活習(xí)慣日益泛濫，急性腦梗死發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1］。臨床傳統(tǒng)治療為采用抗血小板聚集等常規(guī)溶栓治療，往往效果不理想［2］。本研究通過全腦血管造影（DSA）指導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈溶栓治療6～9h急性腦梗死，大大改善了溶栓效果，有利于病情的控制和恢復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010-01-01—2013-06-01收治的急性腦梗死患者100例，男40例，女60例；年齡61～79歲，平均（69.42±6.08）歲。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分4～25分，同時(shí)符合缺血性腦卒中的臨床癥狀和神經(jīng)影像診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。患者在行CT灌注成像時(shí)均可見一定程度缺血半暗帶（腦血流量比值＞0.2）。所有患者均無嚴(yán)重肝、腎等重要臟器功能不全和凝血功能障礙等疾病，2組性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：根據(jù)患者病情程度適當(dāng)選擇抗凝、脫水、抗血小板聚集藥物進(jìn)行治療，同時(shí)根據(jù)治療效果選用清除氧自由基、降壓降脂、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物進(jìn)行輔助治療以提升溶栓效果并鞏固療效［5］。

1.2.2 治療組：治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用CT灌注指導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈溶栓治療，動(dòng)脈溶栓治療前行腦CT檢查、血常規(guī)、凝血時(shí)間、生化指標(biāo)和心電圖等常規(guī)檢查。穿刺部位為右側(cè)股動(dòng)脈，采用Seldinger技術(shù)穿刺后肝素化全身，再進(jìn)行主動(dòng)脈弓和數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）［6］。通過DSA確定阻塞血管部位并觀察相關(guān)側(cè)支循環(huán)。根據(jù)血管閉塞情況，選取血管微導(dǎo)管置于閉塞血管近血栓處或患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行動(dòng)脈溶栓治療。微導(dǎo)管輸入尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司）濃度：50萬～80萬IU/50mL 0.9％NaCl溶液，輸入速度1萬～1.2萬IU/min。持續(xù)輸入至溶栓目的血管再通，用藥總量不超過100萬IU且造影時(shí)間≤1.5h。溶栓結(jié)束后6h拔出動(dòng)脈鞘，拔出后先壓迫止血30min，再使用彈力繃帶加壓包扎，并使用鹽袋壓迫8h。溶栓后制動(dòng)12h穿刺下肢方可在床上活動(dòng)，24h后可下床活動(dòng)。在整個(gè)溶栓過程中及術(shù)后24h內(nèi)，嚴(yán)格進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓和血氧飽和度。溶栓后24hCT復(fù)查患者是否有顱內(nèi)出血，并口服阿司匹林150～300mg/d，皮下注射低分子肝素5000U，q12h。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用DSA技術(shù)檢查術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后腦部血管，觀察記錄患者血管阻塞和再通情況。對(duì)2組患者的術(shù)前、術(shù)后24h和7d的神經(jīng)功能進(jìn)行NIHSS評(píng)分［7］。治療后90d，用改良Rankin量表（mRS）和Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)患者臨床預(yù)后效果［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0for windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組3個(gè)時(shí)段NIHSS評(píng)分比較 見表2。

表2 2組3個(gè)時(shí)段NIHSS評(píng)分變化情況比較（±s，分）

表2 2組3個(gè)時(shí)段NIHSS評(píng)分變化情況比較（±s，分）

組別 n 入院時(shí) 24h時(shí) 7d時(shí)對(duì)照組50 10.67±2.15 10.89±3.11 8.32±3.41治療組50 11.23±2.31 8.19±3.02 6.78±3.23 χ2值1.254 8 4.404 1 2.318 4 P值 0.212 5 ＜0.000 1 0.022 5

2.2 2組治療90d時(shí)療效比較 治療90d后，治療組患者mRS分級(jí)和BI的預(yù)后良好率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療90d時(shí)療效比較［n（％）］

3 討論

由于不良生活習(xí)慣的影響，缺血性腦卒中的發(fā)病率逐年升高［9］，已成為臨床造成腦部血管疾病患者失去正常中樞神經(jīng)功能乃至死亡的一個(gè)重要因素。缺血性腦卒中主要由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤等致病因素引起，主要癥狀為腦部微循環(huán)障礙，缺血性神經(jīng)功能障礙等［10］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，可通過改善可逆性缺血組織（影像學(xué)檢查可見缺血半暗帶）對(duì)腦梗死急性期進(jìn)行治療［11］。如可及時(shí)恢復(fù)缺血半暗帶的血液供應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞可再次充血恢復(fù)，但由于其對(duì)缺氧耐受能力不同，部分組織對(duì)恢復(fù)血液供應(yīng)時(shí)間要求很高。研究顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的耐受時(shí)間分別為6h和24h，說明溶栓治療恢復(fù)缺血半暗帶的血液供應(yīng)需抓準(zhǔn)時(shí)間［12］。因此，在6～24h這一時(shí)間窗內(nèi)，溶栓的及時(shí)程度和術(shù)后恢復(fù)情況呈正比。隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，尤其是神經(jīng)影像學(xué)的飛速發(fā)展，為腦部血管病變的檢查提供了便利，大大提高了檢查的準(zhǔn)確性，同時(shí)也為缺血性腦卒中提供了新的治療方案。臨床上常采用影像學(xué)檢查輔助溶栓藥物對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療。

腦部血管DSA可準(zhǔn)確顯示缺血性腦卒中的病灶位置，輔助臨床判定缺血半暗帶所在位置，為臨床采用血管微導(dǎo)管置于閉塞血管近血栓處或患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行動(dòng)脈溶栓治療創(chuàng)造了條件［13］。尿激酶作為一種從健康人尿中分離的一種溶栓酶蛋白，廣泛應(yīng)用于臨床溶栓。主要作用機(jī)制為直接刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，從而催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，以達(dá)到逐級(jí)放大溶栓效果的作用［14］。尿激酶有良好的纖維蛋白選擇性，其在血液中能夠迅速、有效地溶解，作用于纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，并降低血液黏稠度，增強(qiáng)溶栓效果。但有研究顯示，尿激酶對(duì)短時(shí)間內(nèi)血栓有較好的溶解效果，但對(duì)于陳舊性血栓的作用并不理想［15］。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)尿激酶用量超過100IU后溶栓作用并無明顯增強(qiáng)，而其導(dǎo)致腦出血的幾率卻明顯增高。因此，在溶栓過程中須嚴(yán)格控制尿激酶用量，且整個(gè)溶栓過程和術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)需實(shí)時(shí)監(jiān)察患者生命體征，避免出現(xiàn)腦出血。本研究中，2組患者溶栓術(shù)前NIHSS評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），但溶栓后24h時(shí)和7d時(shí)NIHSS評(píng)分治療組更低（P ＜0.05），說明CT灌注指導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈溶栓治療可更大程度上降低腦卒中的發(fā)生率，可有效控制病情。治療90d后，治療組患者mRS分級(jí)和BI的預(yù)后良好率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明CT灌注指導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈溶栓治療更有利于缺血半暗帶血液循環(huán)的恢復(fù)。

綜上所述，CT灌注指導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈溶栓治療可有效降低腦卒中的發(fā)生率，并控制病情惡化，可顯著改善術(shù)后缺血半暗帶血液循環(huán)的恢復(fù)，有利于患者的康復(fù)。

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（收稿2014-05-13）

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A

1673-5110（2015）05-0064-02