鼻內(nèi)鏡翼腭窩上頜神經(jīng)切除治療三叉神經(jīng)痛臨床分析

吳國(guó)英 馮 娟

1）新疆建設(shè)兵團(tuán)六師醫(yī)院五官科 五家渠 831300 2）新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 烏魯木齊 830054

鼻內(nèi)鏡翼腭窩上頜神經(jīng)切除治療三叉神經(jīng)痛臨床分析

吳國(guó)英1）馮 娟2）

1）新疆建設(shè)兵團(tuán)六師醫(yī)院五官科 五家渠 831300 2）新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 烏魯木齊 830054

目的 探討鼻內(nèi)鏡翼腭窩上頜神經(jīng)切除治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果，以期提高臨床診治水平。方法 選取2010-02—2014-02 70例三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成2組各35例，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組行鼻內(nèi)鏡翼腭窩上頜神經(jīng)切除治療，觀察臨床效果。結(jié)果 2組治療前后視覺疼痛模擬評(píng)分、滿意度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后和治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率20％，觀察組為5.72％，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡翼腭窩上頜神經(jīng)切除能改善三叉神經(jīng)痛臨床癥狀，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

三叉神經(jīng)痛；鼻內(nèi)鏡；翼腭窩上頜神經(jīng)切除術(shù)

三叉神經(jīng)痛是在三叉神經(jīng)分布區(qū)，如面部、口腔或上下頜等某一點(diǎn)發(fā)作性劇烈痛，似針刺、火灼等撕裂性疼痛，面部某些區(qū)域可出現(xiàn)促發(fā)點(diǎn)。目前對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制和病因尚不明確，治療上主要是對(duì)癥治療為主，臨床上80％左右可通過保守治療取得較好的臨床效果，對(duì)于保守治療無效者則手術(shù)治療［1］。而手術(shù)方法主要有鼻內(nèi)鏡翼腭窩上頜神經(jīng)切除和經(jīng)卵圓孔上頜神經(jīng)介入射頻熱凝術(shù)。本次研究通過比較兩種方法治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果，以期為臨床上進(jìn)一步診治提供有效依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-02—2014-02 70例在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。按治療方法隨機(jī)分為對(duì)照組35例，男17例，女18例；年齡41～78歲，平均（52.8± 5.1）歲；病程3～31a，平均（9.4±2.3）a；左側(cè)21例，右側(cè)14例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病3例，冠心病2例，其他3例。觀察組35例，男19例，女16例；年齡40～80歲，平均（53.1±5.3）歲；病程4～32a，平均（9.6±2.4）a；左側(cè)20例，右側(cè)15例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病4例，冠心病3例，其他4例。2組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組予鼻內(nèi)鏡翼腭窩上頜神經(jīng)切除術(shù)，先對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，控制在合理范圍內(nèi)后在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇前壁入路，用電鉆磨開上頜竇后壁中上1/3處骨質(zhì)約1.5 cm后，顯露上頜神經(jīng)和頜內(nèi)動(dòng)脈，避開此動(dòng)脈后在上方分離上頜神經(jīng)，沿此神經(jīng)追至圓孔位置，切斷上頜神經(jīng)后從上頜竇內(nèi)抽出整個(gè)上頜神經(jīng)，若存在眶下動(dòng)脈則用雙極電凝對(duì)出血的眶下動(dòng)脈電凝止血，將上頜竇后壁黏膜盡量復(fù)位后用生物膠或止血紗布止血。術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止切口感染，應(yīng)用廣譜抗生素1周左右，拆線出院，囑患者定期復(fù)查。

對(duì)照組行經(jīng)卵圓孔上頜神經(jīng)射頻熱凝技術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，患者去枕仰臥位，下頜向上抬，常規(guī)消毒鋪巾，在DSA透視下確定卵圓孔位置，將X線發(fā)生器開始位置向頭端旋轉(zhuǎn)30°后向健康側(cè)旋轉(zhuǎn)約20°，動(dòng)態(tài)下調(diào)整球管位置，直至卵圓孔顯示最大，標(biāo)志性特點(diǎn)為“初升的太陽(yáng)”。再采用最短徑法進(jìn)針，實(shí)際穿刺點(diǎn)位卵圓孔中點(diǎn)投影在同側(cè)面頰位置，選擇20G、10mm射頻針，刺入卵圓孔有落空感和針尖被吸住感后，同時(shí)面部相應(yīng)部位出現(xiàn)電樣劇痛，側(cè)位片為針尖穿過顱底骨板，且進(jìn)入顱內(nèi)1cm左右。插入射頻電極測(cè)試后轉(zhuǎn)換感覺測(cè)試頻率為50Hz，電壓為0.5V，患者疼痛性質(zhì)不變時(shí)測(cè)試電壓為0.5V，無下頜支配區(qū)域疼痛時(shí)則注射2％利多卡因0.3mL，1min后開啟標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損模式，分別予60℃、70℃。隔1min變換過度，予2個(gè)射頻周期后結(jié)束治療。術(shù)后處理同觀察組。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均隨訪2a，參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行視覺疼痛模擬評(píng)分，用1把尺，刻有0～10，分別表示相應(yīng)分值，0分為無痛，10分為疼痛難忍，需止痛針止痛?；颊邼M意度評(píng)分，0分為滿意低極低，100分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組相關(guān)指標(biāo)積分比較 2組治療前視覺疼痛模擬評(píng)分、滿意度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后和治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組相關(guān)指標(biāo)積分比較（±s，分）

表1 2組相關(guān)指標(biāo)積分比較（±s，分）

治療時(shí)間對(duì)照組（n＝35） 觀察組（n＝35）視覺疼痛模擬評(píng)分 滿意度評(píng)分 視覺疼痛模擬評(píng)分 滿意度評(píng)分治療前8.22±1.03 6.96±2.15 8.24±1.05 7.01±2.12治療后1d2.44±0.95 76.46±3.56 2.43±0.93 77.53±3.62 1周3.47±1.22 60.78±5.73 3.45±1.20 63.45±5.86 1個(gè)月2.64±0.75 80.24±4.62 2.59±0.72 82.73±4.75 6個(gè)月0.64±0.13 90.15±5.36 0.61±0.10 92.15±5.42 12個(gè)月0.34±0.13 94.67±4.78 0.30±0.10 95.75±5.24 24個(gè)月0.30±0.11 96.23±5.24 0.28±0.09 97.84±4.97

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率20％，觀察組總發(fā)生率5.72％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（％）］

3 討論

三叉神經(jīng)痛臨床上常就診于神經(jīng)內(nèi)外科，多是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，早期以保守治療為主，如常見的神經(jīng)局部封閉等，保守治療無效時(shí)則需手術(shù)治療。而手術(shù)治療則以開顱顯微血管減壓或半月神經(jīng)節(jié)感覺根選擇性切斷術(shù)［3］。近年，部分學(xué)者采用內(nèi)鏡下微血管減壓治療三叉神經(jīng)痛取得較好效果。本次研究采用鼻內(nèi)鏡翼腭窩上頜神經(jīng)切除治療，該手術(shù)的主要適應(yīng)證是三叉神經(jīng)第2支痛時(shí)才明顯。手術(shù)可在顯微鏡、放大鏡或鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行［4］。研究［5］稱，鼻內(nèi)鏡翼腭窩上頜神經(jīng)切除的優(yōu)勢(shì)主要是術(shù)野寬闊、操作方便，而在切除神經(jīng)上多數(shù)報(bào)道主張切斷一段神經(jīng)，以降低復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期療效。理論上說，切斷神經(jīng)越長(zhǎng)則復(fù)發(fā)率越低。

本文結(jié)果顯示，兩種方法治療后效果相近。從解剖學(xué)上看，三叉神經(jīng)上頜支半月神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，穿圓孔出顱，進(jìn)入翼腭窩上端移行，分出眶下神經(jīng)、顴神經(jīng)、上牙槽神經(jīng)等，而上頜支不是從卵圓孔出顱，故此點(diǎn)行經(jīng)卵圓孔穿刺，必須深入顱內(nèi)，才能到達(dá)靶點(diǎn)。而伴隨著穿刺針進(jìn)退，存在損傷三叉神經(jīng)第1、3支可能，所以其在臨床上并發(fā)癥較高［6-7］。具體來說，主要有淚液分泌異常、眶板損傷、皮膚麻木、咀嚼困難等，分析原因可能是與卵圓孔進(jìn)入后可能會(huì)損傷三叉神經(jīng)第1、3支有關(guān)。本次研究采用鼻內(nèi)鏡翼腭窩上頜神經(jīng)切除治療則減少了顱內(nèi)操作帶來的風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)于合并心腦血管疾病者，更是減少了術(shù)中誘發(fā)意外的風(fēng)險(xiǎn)［8］。

我們的經(jīng)驗(yàn)是，首先需熟悉解剖位置，翼腭窩是頜面深部骨性腔隙，位于眶尖下方，由蝶骨體、蝶骨翼突、腭骨垂直板和上頜骨體組成，是頭頸區(qū)交界重要結(jié)構(gòu)，一些重要組織、血管等走行其間，和顱前窩、鼻腔等淺表部分毗鄰［9］。其次，術(shù)中要設(shè)定好合適的射頻方式和溫度；第三，切除神經(jīng)要選擇合適長(zhǎng)度［10］。三叉神經(jīng)上頜支經(jīng)圓孔入翼腭窩走行分出蝶腭神經(jīng)節(jié)，故術(shù)中不要損傷該神經(jīng)節(jié)，且在進(jìn)入翼腭窩后將頜內(nèi)動(dòng)脈向下推壓，多數(shù)情況下不需結(jié)扎切斷，只電凝切斷其分支，且在尋找圓孔時(shí)可隨眶下神經(jīng)向后內(nèi)方找到［11］?？傊?，手術(shù)時(shí)要仔細(xì)分解，切除神經(jīng)時(shí)盡可能長(zhǎng)［12］，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿2014-04-15）

Clinical analysis of endoscopic transnasal maxillary nerve resection in pterygopalatine fossa for trigeminal neuralgia

Wu Guoying＊，F(xiàn)eng Juan
Department of Otolaryngology，the Sixth Division Hosipital of Xinjiang Production and Construction Corps，Wujiaqu

Objective To investigate the clinical effects of endoscopic transnasal maxillary nerve resection in pterygopalatine fossa for trigeminal neuralgia in order to improve the clinical diagnosis and treatment.Methods 70patients with trigeminal neuralgia from February 2010to February 2014were divided into two groups，conventional western medicine treatment for control group and endoscopic resection for research group，and clinical effects after treatment were observed.Results The differences of scores on visual analogue scale and satisfaction scores before and after treatment between two groups were not statistically significant（P＞0.05），scores before and after treatment were statistically different in both groups（P＜0.05）.The complication incidence rate was 20％in control group，while 5.72％in the research group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Endoscopic transnasal maxillary nerve resection in pterygopalatine can improve clinical symptoms and reduce the incidence of postoperative complications.

Trigeminal neuralgia；Endoscopic；Maxillary nerve resection in pterygopalatine fossa

R745.1+1

A

1673-5110（2015）05-0025-03831300，China