質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)防治腦卒中應(yīng)激性潰瘍臨床研究

擺 斌 黃 鹿

1）湖北孝感市中心醫(yī)院消化內(nèi)科 孝感 432100 2）湖北孝感市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 孝感 432100

質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)防治腦卒中應(yīng)激性潰瘍臨床研究

擺 斌1）黃 鹿2）△

1）湖北孝感市中心醫(yī)院消化內(nèi)科 孝感 432100 2）湖北孝感市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 孝感 432100

目的 探討質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)用于預(yù)防腦卒中應(yīng)激性潰瘍的臨床效果。方法 選取腦卒中患者100例，隨機(jī)分為2組，A組（n＝48）單純給予質(zhì)子泵抑制劑，B組（n＝52）在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)2組患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率、胃酸水平以及預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 A組輕癥患者胃液潛血率、大便隱血率以及應(yīng)激性潰瘍率分別為6.90％、3.45％和10.34％，B組分別為3.15％、0和3.15％，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組重癥患者胃液潛血率、大便隱血率以及應(yīng)激性潰瘍率分別為42.11％、21.05％、63.16％，B組分別為15.00％、5.00％和20.00％，A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者24h平均pH值、24h中位pH值、夜間平均pH值、夜間中位pH值分別為6.01±0.57、6.08±0.33、6.02±0.70和6.05±0.37，B組分別為6.93±0.52、7.34±0.29、6.83±0.59和6.98±0.41，A組明顯低于B組；A組患者24hpH＜4時(shí)間以及夜間pH＜4時(shí)間分別為（3.10±0.33）％和（2.12±0.58）％，B組分別為（2.09± 0.42）％和（1.18±0.54）％，A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B組治愈率分別為39.58％、50.00％，A組明顯低于B組；A、B組病死率分別為12.50％、3.85％，A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效減少腦卒中患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，提高患者的胃液pH值，改善患者預(yù)后，是一種良好的治療方案。

腦卒中；質(zhì)子泵抑制劑；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；應(yīng)激性潰瘍

應(yīng)激性潰瘍是常見且嚴(yán)重的危重癥患者并發(fā)癥，在腦卒中患者中尤其常見。而腦卒中患者一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，病死率往往較高，因此采取必要的措施進(jìn)行防治有重要的臨床意義［1］。本文通過對(duì)52例腦卒中患者實(shí)施質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012-04—2014-03我院收治的腦卒中患者100例，隨機(jī)分為2組。A組48例，男28例，女20例；年齡42～75歲，平均（58.35±5.16）歲；腦梗死31例（基底核區(qū)23例，顳頂葉大面積梗死6例，其他2例），腦出血17例（基底核和丘腦區(qū)13例，頂葉出血3例，腦干出血1例）；根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分：輕癥29例，重癥19例。B組52例，男30例，女22例；年齡42～76歲，平均（58.42±5.23）歲；腦梗死33例（基底核區(qū)24例，顳頂葉大面積梗死8例，其他2例），腦出血19例（基底核和丘腦區(qū)15例，頂葉出血3例，腦干出血1例）；輕癥32例，重癥20例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。2組性別、年齡、腦卒中種類、部位以及病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 A組患者給予質(zhì)子泵抑制劑治療，2次/d，奧美拉唑40mg（洛賽克，AstraZeneca公司生產(chǎn)，批號(hào)：1103B03）靜滴。B組給予質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在A組基礎(chǔ)上常規(guī)放置鼻胃腸管，按126kJ·kg-1·d-1計(jì)算，每天腸內(nèi)營養(yǎng)1 000～2 000mL，不足的能量與液體通過靜脈補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激性潰瘍出血判斷：取患者的嘔吐物、糞便進(jìn)行潛血試驗(yàn)，以任何一項(xiàng)潛血試驗(yàn)陽性為發(fā)生應(yīng)激性潰瘍［2］。

1.3.2 胃內(nèi)pH值檢查：所有患者均在治療5d后采用便攜式24h胃內(nèi)pH監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者24h胃內(nèi)pH值進(jìn)行監(jiān)測(cè)。于08：00開始進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，期間患者飲食、活動(dòng)以及治療不受影響，于第2天08：00結(jié)束記錄，拔除電極［3］。統(tǒng)計(jì)24h胃內(nèi)平均pH值、24h中位pH值，夜間胃內(nèi)平均pH值、夜間中位pH值，24h胃內(nèi)pH＜4時(shí)間所占百分比以及夜間胃內(nèi)pH＜4時(shí)間所占百分比。

1.4 治療效果 2組患者均在治療2周后評(píng)價(jià)治療效果，以患者神志清醒，各項(xiàng)生命體征得到明顯改善，癱瘓肌力提高超過2級(jí)為治愈；以患者神志好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)生命體征有所改善，肌力提高超過1級(jí)為好轉(zhuǎn)；以患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征以及肌力未改變?yōu)闊o變化［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率 2組輕癥患者胃液潛血率、大便隱血率以及應(yīng)激性潰瘍率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組重癥患者胃液潛血率、大便隱血率以及應(yīng)激性潰瘍率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較［n（％）］

2.2 胃內(nèi)pH值比較 A組患者24h平均pH值、24h中位pH值、夜間平均pH值、夜間中位pH值均明顯低于B組；A組患者24hpH＜4時(shí)間以及夜間pH＜4時(shí)間均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者胃內(nèi)pH值比較（±s）

表2 2組患者胃內(nèi)pH值比較（±s）

組別 n 24h平均pH值24h中位pH值 夜間平均pH值 夜間中位pH值24hpH＜4時(shí)間（％）夜間pH＜4時(shí)間（％）A組48 6.01±0.57 6.08±0.33 6.02±0.70 6.05±0.37 3.10±0.33 2.12±0.58 B組52 6.93±0.52 7.34±0.29 6.83±0.59 6.98±0.41 2.09±0.42 1.18±0.54 t值11.368 12.446 13.158 13.268 10.684 9.875 P值0.037 0.032 0.024 0.023 0.041 0.044

表3 2組患者預(yù)后比較［n（％）］

2.3 預(yù)后 A組治愈率明顯低于B組，病死率明顯高于B組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

患者在遭受各類創(chuàng)傷、重病以及在各種應(yīng)激狀況下，胃和十二指腸黏膜可出現(xiàn)糜爛、潰瘍以及滲血等病理改變，稱應(yīng)激性潰瘍，又稱急性糜爛性胃炎［5］。其發(fā)生機(jī)制考慮為在機(jī)體處于應(yīng)激時(shí)可強(qiáng)烈興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致副交感神經(jīng)以及抑制交感中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失去平衡，從而破壞胃黏膜屏障，逆向擴(kuò)散H+，大量分泌胃酸和胃蛋白酶，破壞胃黏膜［6］。此外，在應(yīng)激狀態(tài)下垂體-腎上腺素釋放也會(huì)增加，從而促進(jìn)胃酸分泌，進(jìn)一步破壞胃黏膜屏障，加重?fù)p傷。近年來研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激時(shí)胃腸道內(nèi)可大量生成氧自由基，對(duì)黏膜細(xì)胞的完整性造成破壞，降低胃黏膜對(duì)H+和胃蛋白酶的抵抗力，促進(jìn)潰瘍形成［7］。

由于質(zhì)子泵抑制劑是治療消化性潰瘍的常用藥物，可高效且快速的減少胃酸分泌。奧美拉唑?yàn)閱瓮檠趸拎せ衔?，可選擇性、非競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)壁細(xì)胞膜中的H+-K+-ATP酶活性進(jìn)行抑制，改善胃酸水平，減少對(duì)胃黏膜的損傷，從而避免應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［8］。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提供足夠的熱量和氮源，提高機(jī)體的免疫功能；此外，食物通過胃腸道的過程對(duì)腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸形成刺激，促進(jìn)胃腸道合成并釋放激素，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善局部血流，保護(hù)黏膜功能，并促進(jìn)已經(jīng)損傷的黏膜盡快修復(fù)；所給營養(yǎng)液通過腸道時(shí)中和了過多分泌的胃酸，避免了其對(duì)黏膜的傷害，從而減少潰瘍發(fā)生［9］。

本研究中，2組輕癥患者胃液潛血率、大便隱血率以及應(yīng)激性潰瘍率發(fā)生率差別不大，但重癥患者聯(lián)合治療組者胃液潛血率、大便隱血率、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率明顯低于單純使用質(zhì)子泵抑制劑組。胃液pH值監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組患者24h平均pH值、24h中位pH值、夜間平均pH值、夜間中位pH值明顯高于單純使用質(zhì)子泵抑制劑組，聯(lián)合治療組在胃酸控制方面明顯優(yōu)于單純質(zhì)子泵抑制劑組。由于胃酸控制良好，且應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率降低，B組患者預(yù)后明顯優(yōu)于A組。

總之，質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效減少腦卒中患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，提高患者的胃液pH值，改善預(yù)后，是一種良好的治療方案。

［1］單巖，孫會(huì)，張振香，等.安普貼在治療腦卒中患者院前帶入壓瘡中的效果［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（3）：656-657.

［2］池寧娟，賈艷艷，趙先，等.奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑預(yù)防重癥腦卒中患者應(yīng)激性潰瘍的成本-效果分析［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6（32）：5-6.

［3］田翻花，田荷花，李靜文，等.腦卒中伴吞咽困難患者應(yīng)用鼻胃管與鼻腸管營養(yǎng)支持的對(duì)比研究［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013，45（12）：1 506-1 508.

［4］拜格彥，范旻，陶應(yīng)龍，等.益生菌活菌制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥腦卒中病人的臨床觀察［J］.廣東微量元素科學(xué)，2013，20（9）：10-14.

［5］李彩林，周文遠(yuǎn).氯吡格雷在伴有消化性潰瘍的缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中的作用及安全性［J］.海峽藥學(xué)，2012，24（10）：194-195.

［6］張開慧，喬白潔.埃索美拉唑治療急性腦卒中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血83例療效觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（29）：120-121.

［7］孫麗群.雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合埃索鎂拉唑、阿莫西林、克拉霉素治療幽門螺桿菌感染的臨床研究［J］.臨床消化病雜志，2012，24（2）：101-102..

［8］張誠，朱彬.封閉負(fù)壓引流聯(lián)合特殊腸內(nèi)營養(yǎng)治療Ⅲ期壓力性潰瘍的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（6）：174-175.

［9］劉英.CYP2C19基因多態(tài)性指導(dǎo)消化潰瘍質(zhì)子泵抑制劑及抗Hp治療的價(jià)值［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014，25（3）：372-375.

（收稿2014-04-30）

Clinical studies of early enteral nutrition applied to controlling stress ulcer in patients with stroke with proton pump inhibitors

Bai Bin＊，Huang Lu
＊Digestive Internal Medicine Department of，Xiaogan Central Hospital，Xiaogan432100，China

Objective To investigate clinical effects of early enteral nutrition combined with proton pump inhibitors in treatment of stress ulcer in stroke patients and its influence on prognosis.Methods 100patients with stroke were randomly divided into groups A（n＝48only treated with proton pump inhibitors）and group B（n＝52treated with proton pump inhibitors plus early enteral nutrition）.The incidence rate of stress ulcer，gastric acid levels and prognosis in two groups were colected and analyzed statistically.Results Rate of gastric occult blood，fecal occult blood and stress ulcer in the mild of group A was 6.90％，3.45％and 10.34％，while 3.15％，0and 3.15％in group B，so the difference were small，no statistically significant（P＞0.05）.Rate of gastric occult blood，fecal occult blood rate and stress ulcer rates in the severe were 42.11％，21.05％，63.16％，while 15.00％，5.00％and 20.00％in group B，so group A was obviously higher than group B，statistically significant（P＜0.05）.The time of pH of group A was less than 4during 24hand during the night were（3.10±0.33）％and（2.12±0.58）％，group B being（2.09±0.42）％and（1.18±0.54）％，which were significantly higher than group B and the difference was statistically significant.39.58％in cure rate of group A was distinctly lower than 50.00％of group B，while 12.50％ in mortality rate of group A was distinctly higher than 3.85％of group B，the differences had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion Proton pump inhibitor combined with early enteral nutrition can effectively reduce the incidence of stress ulcer，increase gastric pH improve progrosis，which is a good treatment.

Stroke；Proton pump inhibitors；Early enteral nutrition；Stress ulcer

R743.3

A

1673-5110（2015）05-0014-03

△通訊作者：黃鹿，E-mail：medsci-ww＠qq.com