腦干海綿狀血管瘤顯微外科治療

劉后良 金祝華 汪 杰 李守巍

1）成都譽(yù)美醫(yī)院神經(jīng)外科 成都 610051 2）首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院 北京三博腦科醫(yī)院 北京 100000

腦干海綿狀血管瘤顯微外科治療

劉后良1）金祝華1）汪 杰1）李守巍2）

1）成都譽(yù)美醫(yī)院神經(jīng)外科 成都 610051 2）首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院 北京三博腦科醫(yī)院 北京 100000

目的 探討顯微外科治療腦干海綿狀血管瘤（BSCM）患者的臨床效果。方法 回顧性分析我院神經(jīng)外科2010-01—2012-01收治的22例腦干海綿狀血管瘤患者的臨床資料，分析治療結(jié)果，并進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪(fǎng)觀察，內(nèi)容包括周?chē)窠?jīng)功能缺損評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分的改善狀況、MRI檢查結(jié)果等。結(jié)果 術(shù)后72h進(jìn)行鏡下及MRI檢查證實(shí)，21例全切除，1例次全切，手術(shù)無(wú)死亡，術(shù)后病理檢查證實(shí)均為海綿狀血管瘤。出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)感染1例，顱內(nèi)低壓性頭痛1例，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)；非手術(shù)性并發(fā)癥包括：深靜脈血栓形成1例，肺部感染1例，經(jīng)治療均治愈，未形成永久性致殘。術(shù)后所有患者均隨訪(fǎng)觀察24個(gè)月，均經(jīng)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病變殘留、復(fù)發(fā)、出血等情況。Karnofsky評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分術(shù)后第6個(gè)月、第12個(gè)月、第24個(gè)月較術(shù)前均有顯著好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Karnofsky評(píng)分較術(shù)前顯著升高，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較術(shù)前顯著降低。結(jié)論 對(duì)具有手術(shù)適應(yīng)證的腦干海綿狀血管瘤患者采用顯微外科治療能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量及神經(jīng)功能癥狀。

腦干；海綿狀血管瘤；顯微外科

海綿狀血管瘤是一種占位性病變，多見(jiàn)于幕上，而顱內(nèi)較為少見(jiàn)，臨床主要采用手術(shù)切除治療。在海綿狀血管瘤中腦干海綿狀血管瘤占9％～35％［1］，部位較深，解剖關(guān)系十分復(fù)雜，加之此處神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束極為豐富，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。此外，腦干海綿狀血管瘤易反復(fù)出血，為最大限度挽救患者生命，提高生活質(zhì)量，通常采用顯微外科手術(shù)并借助準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷進(jìn)行治療［2］。在治療過(guò)程中應(yīng)合理選擇手術(shù)入路，運(yùn)用顯微外科技術(shù)安全切除病灶，將再出血風(fēng)險(xiǎn)降至最低，這是治療取得成功的關(guān)鍵［3］。本次研究回顧性分析了我院神經(jīng)外科收治的腦干海綿狀血管瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2010-01—2012-01收治的22例腦干海綿狀血管瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診的腦干海綿狀血管瘤患者，至少出現(xiàn)過(guò)1次自發(fā)性出血病史，存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，病變靠近腦干表面，由于瘤體出血引起顯著的占位性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的臨床資料不完整，未接受相關(guān)的評(píng)估檢查（CT或MRI），經(jīng)評(píng)估不宜采用手術(shù)治療的患者。本次研究共納入22例腦干海綿狀血管瘤患者，男8例，女14例；年齡18～69歲，平均（41.9±14.7）歲；病程2周～16個(gè)月，平均（2.6±1.4）個(gè)月；其中頭痛、頭暈進(jìn)行性加重7例，腦神經(jīng)癥狀、體征8例，共濟(jì)失調(diào)5例，一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙2例。

1.2 海綿狀血管瘤患者M(jìn)RI及CT檢查特征 本組所有患者均行MRI及CT檢查，MRI檢查發(fā)現(xiàn)，T1WI與T2WI像腫瘤邊緣十分清晰，腫瘤中央可見(jiàn)混雜信號(hào)影，周邊可見(jiàn)低信號(hào)環(huán)，其中T2WI像尤為明顯，具有“桑葚”或“爆米花”樣混雜信號(hào)改變。CT檢查發(fā)現(xiàn)，腦干及周?chē)猩倭砍鲅颦h(huán)池少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，病變區(qū)域呈等或稍高密度，對(duì)病灶增強(qiáng)掃描可見(jiàn)輕、中度強(qiáng)化，占位效應(yīng)不明顯，也未發(fā)現(xiàn)明顯水腫。

1.3 手術(shù)方法 本組22例患者均實(shí)施顯微外科手術(shù)切除，根據(jù)MRI影像定位選擇適宜位置將腦干切開(kāi)，由于腦干表面均有異常表現(xiàn)，定位相對(duì)簡(jiǎn)單。受反復(fù)出血等因素影響，血管瘤與正常腦干存在清楚的邊界，先切開(kāi)血管瘤，于顯微鏡下沿邊界分離，將病變完整取出，如有血腫應(yīng)清除。手術(shù)時(shí)應(yīng)密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，出現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式。

1.4 隨訪(fǎng)觀察 對(duì)22例患者手術(shù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并隨訪(fǎng)24個(gè)月，進(jìn)行術(shù)后MRI檢查及術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分（Karnofsky）、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分并與治療前比較。神經(jīng)功能缺損評(píng)分依據(jù)1995年制定的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，主要測(cè)定患者的意識(shí)、水平凝視、面癱、言語(yǔ)、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力幾個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)缺損功能程度越嚴(yán)重。Karnofsky評(píng)分主要依據(jù)Karnofsky評(píng)分量表標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)定，得分越高表示健康狀況越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)法方法 所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，在SPSS 10.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 術(shù)后72h鏡下及MRI檢查證實(shí)21例為腦干海綿狀血管瘤全切除，1例為次全切，手術(shù)無(wú)死亡，術(shù)后病理檢查證實(shí)均為海綿狀血管瘤。1例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，1例出現(xiàn)顱內(nèi)低壓性頭痛，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)；非手術(shù)性并發(fā)癥包括：深靜脈血栓形成1例，肺部感染1例，經(jīng)治療均治愈，未形成永久性致殘。見(jiàn)圖1。

圖1 A：術(shù)前MRI檢查顯示海綿狀血管瘤 B：術(shù)后MRI檢查結(jié)果顯示海綿狀血管瘤完全切除

2.2 術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果 術(shù)后進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪(fǎng)觀察，所有患者經(jīng)MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)病變殘留、復(fù)發(fā)、出血等情況。Karnofsky評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分術(shù)后第6、12、24個(gè)月較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Karnofsky評(píng)分較術(shù)前顯著升高，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較術(shù)前顯著降低。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間Karnofsky評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s）

表1 不同時(shí)間Karnofsky評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

評(píng)分時(shí)間點(diǎn) Karnofsky 評(píng)分 神經(jīng)功能缺損評(píng)分術(shù)前57.4±8.4 38.2±5.4術(shù)后第6個(gè)月 78.8±9.6a 27.9±4.7a術(shù)后第12個(gè)月 82.4±7.9a 15.1±3.9a術(shù)后第24個(gè)月 88.6±9.2a 12.7±3.8a

3 討論

海綿狀血管瘤是一種先天性血管異常，并非真正的腫瘤，患者普遍有顱內(nèi)出血、頭痛和局灶性神經(jīng)癥狀等臨床表現(xiàn)［4］。受易出血、反復(fù)多次少量出血及病程進(jìn)展等因素的影響，促使血腫不斷機(jī)化，加之存在周?chē)磻?yīng)性膠質(zhì)增生等現(xiàn)象，導(dǎo)致血管瘤病灶呈現(xiàn)出明顯的增大趨勢(shì)。部分海綿狀血管瘤長(zhǎng)時(shí)間無(wú)明顯癥狀，處于靜息狀態(tài)。由于腦干的生理結(jié)構(gòu)及其功能較為特殊，臨床采用手術(shù)治療腦干海綿狀血管瘤的風(fēng)險(xiǎn)很大。目前該病的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及入路選擇還存在爭(zhēng)議，治療時(shí)必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，采取最佳的手術(shù)入路，同時(shí)安排技術(shù)精湛的醫(yī)師對(duì)患者行顯微外科切除術(shù)，以提高手術(shù)療效，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量［5］。

腦干海綿狀血管瘤的MRI表現(xiàn)敏感性及特異性均較高，采用該影像學(xué)檢查方法可準(zhǔn)確判斷瘤灶內(nèi)的各期出血，使用平掃即可對(duì)多數(shù)病例進(jìn)行明確診斷［6］。本病的MRI典型表現(xiàn)為低信號(hào)環(huán)圍繞混雜信號(hào)團(tuán)塊，T1加權(quán)像于急性出血期呈等或稍低信號(hào)，而T2加權(quán)像在此時(shí)期呈高信號(hào)；出血停止后，T1和T2加權(quán)像均呈高信號(hào)，通常有不規(guī)則的低信號(hào)帶環(huán)繞，病灶周?chē)鸁o(wú)明顯水腫。本病的CT多表現(xiàn)為高密度出血占位征象，而DSA通常無(wú)明顯特異性表現(xiàn)［7］。

由于腦干海綿狀血管瘤易反復(fù)出血，患者幾乎均有出血史，通常首次出血后再次出血的幾率明顯升高，導(dǎo)致瘤體也隨之增大，進(jìn)而對(duì)腦干內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)及傳導(dǎo)束造成壓迫，致使局灶性神功能廢損，情況嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。對(duì)病灶行手術(shù)切除后可起明顯的減壓作用，對(duì)于緩解患者的臨床癥狀、改善其神經(jīng)功能及生活質(zhì)量具有積極意義［8-9］。本次研究發(fā)現(xiàn)，腦干海綿狀血管瘤患者采用顯微外科手術(shù)治療后MRI未發(fā)現(xiàn)病變殘留、復(fù)發(fā)、出血等情況，經(jīng)隨訪(fǎng)24個(gè)月發(fā)現(xiàn)患者第6、12、24個(gè)月Karnofsky評(píng)分均明顯高于治療前，神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于治療前（P＜0.05），與魏棟輝等［2］研究結(jié)果一致。本文21例患者腦干海綿狀血管瘤全切除，1例次全切，無(wú)死亡病例，僅出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)感染和顱內(nèi)低壓性頭痛各1例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。此外，1例深靜脈血栓形成，1例肺部感染，經(jīng)治療均治愈，未形成永久性致殘。

本次研究認(rèn)為，在對(duì)腦干海綿狀血管瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)以完全切除病灶、防止出血和再次出血并盡量減少對(duì)正常腦干實(shí)質(zhì)的損傷為目的。而本病的手術(shù)指征可歸納為以下幾點(diǎn)：保守治療未取得滿(mǎn)意效果，患者病情有惡化趨勢(shì)；出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙；病灶邊界與腦干表面的距離不足3mm；出血頻繁，有明顯占位效應(yīng)。此外，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)、選擇最佳入路對(duì)于術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)也具有重要意義［10］。Huang等［5］認(rèn)為，亞急性期（發(fā)病后2～6周）是較為適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，這也獲得了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可［2］。這一時(shí)期患者的病情相對(duì)穩(wěn)定，易于切除病灶，同時(shí)可減少或避免損傷周?chē)X實(shí)質(zhì)。本組患者的手術(shù)時(shí)機(jī)為出血后2～11周，平均4.3周，治療效果也較為滿(mǎn)意。同時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者的血腫部位選擇適宜的入路，為減少損傷正常腦干組織，應(yīng)遵循就近原則。

綜上所述，顯微外科手術(shù)是治療腦干海綿狀血管瘤的有效方法，應(yīng)掌握手術(shù)指征，根據(jù)病灶部位合理選擇手術(shù)入路，這對(duì)于提高臨床療效、改善預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要意義。

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（收稿2014-04-16）

Microsurgical treatment for brainstem cavernous hemangioma

Liu Houliang＊，Jin Zhuhua，Wang Jie，Li Shouwei
＊Department of Neurosurgery，Chengdu Yumei Hospital，Chengdu610051，China

Objective To explore the clinical effect of brainstem cavernous hemangioma treated with microsurgical treatment.Methods A retrospective analysis of clinical data included 22cases with brainstem cavernous hemangioma from January 2010to January 2012in department of neurosurgery in our hospital.And the effect of the 22cases treated by microsurgical treatment were analyzed.All patients were observed for a period of 24-month follow-up，the mainly observed contents included the improvement of peripheral neurological function deficit scale（NDS）score and life quality score，and MRI examination result etc.Results 72hafter operation，endoscope and MRI examination confirmed that 21cases performed the total resection of brainstem cavernous hemangioma，1case conducted subtotal resection microscopically，and no patient died in operation，postoperative pathology proved cavernous hemangioma in all patients.After operation，there were 1case with intracranial infection and 1case with hypotensive cranial pressure headache which both obviously improved after active treatment.Non-operative complications included 1case with pulmonary infection，1case with deep-vein thrombosis which were cured.All patients exam-ined with MRI were not found recurrence，residual lesions，hemorrhage etc.in 24-hour follow-up observation after operation.The Karnofskyand scores of neurological deficit were significantly improved and the differences were all statistically significant（P＜0.05）after 6month，12months，24months.And the scores of neurological funtion deficit scale（NDS）were significantly lower than that before operation.Conclusion Patients with brainstem cavernous hemangioma treated with microsurgical treatment was beneficial to the quality of life and improvement of neurologic symptoms.So surgery is an effective method for the treatment of brain stem cavernous hemangioma.

Brain stem；Cavernous hemangioma；Microsurgery

R739.4

A

1673-5110（2015）05-0012-03