顱腦外傷后低鈉血癥與血清腦鈉素抗利尿激素 醛固酮的關(guān)系

周金方 貢偉一 張曙光 潘天鴻

江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院神經(jīng)外科 昆山 215300

顱腦外傷后低鈉血癥與血清腦鈉素抗利尿激素 醛固酮的關(guān)系

周金方 貢偉一 張曙光 潘天鴻

江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院神經(jīng)外科 昆山 215300

目的 探討顱腦外傷后低鈉血癥與腦鈉素、抗利尿激素和醛固酮的關(guān)系及其發(fā)病機(jī)制。 方法 測(cè)定42例顱腦損傷患者傷后第1、5、7、10天不同時(shí)間點(diǎn)血鈉、尿鈉、腦鈉素、抗利尿激素和醛固酮的濃度。 結(jié)果 15例患者（44.1％）出現(xiàn)低鈉血癥，較無(wú)低鈉血癥者血醛固酮濃度顯著降低，抗利尿激素濃度顯著升高。 結(jié)論 低鈉血癥的發(fā)生與醛固酮分泌減少、抗利尿激素分泌增加有關(guān)。

顱腦損傷；低鈉血癥

低鈉血癥和高鈉血癥是顱腦外傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有時(shí)很難糾正且加重腦損害。目前，對(duì)其產(chǎn)生的病理生理機(jī)制還不是十分明確，大部分研究結(jié)果認(rèn)為，腦鹽耗綜合征和抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征是引起低鈉血癥的主要原因。為了進(jìn)一步探討顱腦外傷患者發(fā)生低鈉血癥的原因，我們對(duì)2012-02—2012-12收治的44例顱腦外傷患者的血鈉、尿鈉濃度、腦鈉素、抗利尿激素和醛固酮進(jìn)行測(cè)量，以提高臨床對(duì)該綜合征的診治水平，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 顱腦外傷患者（顱腦外傷組）42例，男31例，女11例；年齡17～56歲，平均34.6歲。依據(jù)入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分（GCS），分為輕傷組7例（GCS 12～15分）、中型傷組10例（GCS 9～11分）、重傷組17例（GCS 6～8分）、特重傷組8例（GCS 3～5分）均符合下述條件：（1）顱腦外傷后24h內(nèi)入院，無(wú)嚴(yán)重多發(fā)傷或休克，并經(jīng)頭顱CT掃描確診。（2）傷前無(wú)飲酒史，既往無(wú)高血壓及心臟疾患。另設(shè)對(duì)照組14例，男、女均等，腎、甲狀腺功能正常，血壓正常的獻(xiàn)血員。

1.2 方法

1.2.1 血清樣本的收集和測(cè)定：傷后第1天、5天、7天，及10天檢測(cè)血鈉、血滲透壓、尿鈉和尿滲透壓。血清腦鈉素、醛固酮和抗利尿激素在第7天評(píng)估。低鈉血癥的患者予以生理0.9％生理鹽水或3％氯化鈉靜滴糾正，必要時(shí)予以膠體（20％人血白蛋白）補(bǔ)充循環(huán)容量。

1.2.2 測(cè)定方法 ：血清腦鈉素、醛固酮和抗利尿激素的血標(biāo)本置于特定試管內(nèi)，離心后取血清或血漿于-40℃低溫條件下保存，集中一次采用放射免疫分析法（RIA）測(cè)定，單位ng／L。血、尿鈉濃度標(biāo)本即刻或分批測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以％表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

顱腦損傷組15例（44.1％）發(fā)生傷后低鈉血癥，其中特重組4例（50％），重型組8例（47.1％），中型組2例（20.0％），特重組1例（14.3％）。傷后第7天外傷組15例出現(xiàn)尿鈉增加，血鈉降低；在第10天呈持續(xù)增加和降低。血鈉降低組與正常對(duì)照組、正常血鈉組的血鈉、尿鈉值比較有顯著差別（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)血鈉、尿鈉值比較（±s，mmol／L）

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)血鈉、尿鈉值比較（±s，mmol／L）

組別n 第1天 第5天 第7天 第10天對(duì)照組14 血鈉135±2.9 137±7.3 140±2.7 139±3.9尿鈉 129±7.3 131±2.9 137±7.9 133±2.6外傷組42 低血鈉組 血鈉 133±5.3 131±6.3 127±3.1 123±2.9尿鈉 133±7.6 137±3.9 179±3.2 183±7.1正常血鈉組 血鈉 136±3.2 137±6.3 140±3.6 139±3.3尿鈉130±2.7 131±7.3 133±2.3 135±3.9

2.1 血清腦鈉素、醛固酮和抗利尿激素濃度變化 顱腦外傷患者腦鈉素濃度較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），顱腦外傷患者伴低鈉血癥者較無(wú)低血癥者腦鈉素濃度改變無(wú)顯著差異。顱腦外傷患者血醛固酮、抗利尿激素濃度改變較對(duì)照組有顯著差異（P＜0.001，P＜0.01），低鈉血癥者較無(wú)低鈉血癥者血醛固酮濃度顯著降低（P＜0.05），抗利尿激素濃度顯著升高（P＜0.05）。相關(guān)分析證實(shí)，血醛固酮濃度與血鈉濃度呈正相關(guān)（r＝-0.783，P＜0.01）。與尿鈉、尿滲透壓呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.831，r＝-0.637，P＜0.01）。血抗利尿激素濃度與血鈉濃度呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.792，P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 血清腦鈉素、醛固酮和抗利尿激素濃度在低鈉血癥患者中的變化

3 討論

低鈉血癥是顱腦外傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致較高的病死率。其病理生理機(jī)制至今還不十分清楚。目前，研究認(rèn)為其主要原因?yàn)椋耗X性鹽耗綜合征和抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征［1］。腦性鹽耗綜合征是鈉從腎丟失引起的低鈉血癥，導(dǎo)致患者循環(huán)血量減少和低鈉血癥。有學(xué)者認(rèn)為，腦鈉素、心房利鈉肽等的不適當(dāng)分泌會(huì)導(dǎo)致醛固酮的減少，從而導(dǎo)致腎重吸收鈉的功能喪失［2］?？估蚣に夭贿m當(dāng)分泌綜合征是指顱腦損傷時(shí)，直接或間接影響下丘腦功能，使?jié)B透壓調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，而血漿滲透壓是影響抗利尿激素釋放的主要因素，從而導(dǎo)致抗利尿激素不斷分泌，腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水分的作用增強(qiáng)，體液貯留，引起稀釋性低鈉血癥［3］。本組低鈉血癥患者均顯示血醛固酮顯著減少和抗利尿激素分泌增加，是促成腦外傷病人發(fā)生低鈉血癥的主要原因之一。

腦鈉素廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織。腦內(nèi)以延髓含量最高。中樞系統(tǒng)的腦鈉素含量高于外周。中樞腦鈉素的中樞性作用有以下幾個(gè)方面：（1）抑制飲水行為；（2）抑制攝鹽行為；（3）抑制抗利尿激素的釋放；（4）參與中樞性血壓調(diào)節(jié)；（5）中樞性利尿利鈉排鉀作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中給予腦鈉素可引起尿量、尿鈉、尿鉀增加，這主要是由于腦鈉素抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌所致。中樞腦鈉素對(duì)外周腦鈉素具有調(diào)節(jié)作用：當(dāng)血容量和血壓增高時(shí)，心室壁壓力感受器受到刺激，產(chǎn)生興奮進(jìn)入腦干和下丘腦，作用于下丘腦，釋放中樞性腦鈉素［4］。盡管有研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷后的低鈉血癥與腦鈉素和心房利鈉肽相關(guān)［5］，且認(rèn)為這些多肽的增加是顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦腫脹的結(jié)果，但我們研究表明腦鈉素在傷后第7天并沒(méi)有明顯升高，反而下降明顯，其可能原因?yàn)椋衡c鹽及液體和攝入不足以刺激腦鈉素的分泌或由于本實(shí)缺乏對(duì)腦鈉素的動(dòng)態(tài)觀察。

我們觀察到低鈉血癥患者尿鈉明顯增高，這可能是由于抗利尿激素參與了腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，以維持機(jī)體水和滲透壓平衡，從而導(dǎo)致體內(nèi)自由水的增多，血鈉稀釋，引起低鈉血癥。顱腦損傷患者抗利尿激素血濃度增高，原因可能是下丘腦損害導(dǎo)致滲透壓感受器閾值下降；本組15例顱腦損傷患者發(fā)生低鈉血癥，且隨著腦損傷程度越重，發(fā)生率越高，重型組和特重型組發(fā)生率分別為47.1％和50.0％。下丘腦抗利尿激素分泌細(xì)胞破壞，抗利尿激素直接入血；創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)；心房利鈉肽、腦鈉素濃度降低，對(duì)抗利尿激素分泌抑制作用減弱。血抗利尿激素濃度增加導(dǎo)致血滲透降低，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，臨床上表現(xiàn)為抗利尿激素分泌異常綜合征。低鈉血癥是腦損傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其神經(jīng)內(nèi)分泌病理學(xué)基礎(chǔ)可能是維持機(jī)體水鹽平衡兩個(gè)重要內(nèi)分泌系間正常調(diào)節(jié)關(guān)系被破壞所致：（1）腎素-血管緊張素-醛固酮、抗利尿激素系；（2）利鈉因子系包括：心房利鈉肽、腦鈉素等。兩系統(tǒng)相互拮抗，又相互協(xié)調(diào)。顱腦外傷患者血醛固酮分泌不足與抗利尿激素濃度增高直接參與了低鈉血癥的形成，而血腦鈉素濃度降低未直接影響到血鈉濃度。此外，在治療外傷性腦水腫時(shí)，使用大劑量脫水劑，可能會(huì)進(jìn)一步加重鈉鹽缺失。

總之，顱腦外傷患者出現(xiàn)低鈉血癥是由抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征直接導(dǎo)致，但不能完全排除腦鹽耗綜合征作用的結(jié)果。

［1］陳杰，蔣海龍，范允任，等.顱腦外傷后低鈉血癥27例臨床分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2009，17（3）：313-314.

［2］佀興旺，趙剛.重度顱腦損傷后低鈉血癥26例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（17）：61-62.

［3］李衛(wèi)，孫守成.顱腦創(chuàng)傷后抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征誤診為腦性鹽耗綜合征一例［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25 （3）：288.

［4］Mohammed AA，van Kimmenade RRJ，Richards M，et al.Hyponatremia，Natriuretic Peptides，and Outcomes in Acutely Decompensated Heart Failure：Results From the International Collaborative of NT-proBNP Study［J］.Circ Heart Fail，2010，3：354-361.

［5］Chang TP，Nager AL.Pediatric traumatic brain injury：the utility of beta-natriuretic peptide［J］.J Trauma，2010，68（6）：1 401-1 405.

（收稿2014-01-20）

Analysis of the relationship between hyponatremia and serum brain natriuretic peptide，antidiuretic hormone and aldosterone after traumatic brain injury

Zhou Jinfang，Gong Weiyi，Zhang Shuguang，Pan Tianhong
Department of Neurosurgery，the Kunshan Hospital，Kunshan215300，China

Objective To explore the relationship between hyponatremia and serum brain natriuretic peptide，antidiuretic hormone and aldosterone after traumatic brain injury.Methods The brain natriuretic peptide，antidiuretic hormone and aldosterone levels of 42patients with brain injury were measured at the 1st、5th、7th、and 10th day after injury.Results 15patients （44.1％）had hyponatremia.These patients had lower aldosterone and higher vasopressin than patients without hyperlipidemia.Conclusion Hyponatremia is related to reduced aldosterone secretion and increased antidiuretic hormone.

Traumatic brain；Hyponatremia

R651.1+5

A

1673-5110（2015）02-0047-03