我國醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)工作的問題與思考

苑富強(qiáng)，袁 鵬

我國醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)工作的問題與思考

苑富強(qiáng)，袁 鵬

介紹了國內(nèi)臨床評(píng)價(jià)監(jiān)管法規(guī)和監(jiān)管工作的概況。通過對(duì)當(dāng)前部分監(jiān)管人員和注冊(cè)申請(qǐng)人在臨床評(píng)價(jià)工作及法規(guī)解讀中存在的誤解進(jìn)行分析、糾正，使注冊(cè)申請(qǐng)人能夠更加科學(xué)、合理地編寫臨床評(píng)價(jià)報(bào)告，節(jié)約申請(qǐng)人的資金成本和時(shí)間成本。最后提出了幾點(diǎn)建議，以期使國內(nèi)醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)工作更科學(xué)、更具操作性。

醫(yī)療器械；臨床評(píng)價(jià)；臨床試驗(yàn)；風(fēng)險(xiǎn)管理

0 引言

2014年是醫(yī)療器械法規(guī)修訂年，隨著《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》的發(fā)布，國家食品藥品監(jiān)督管理總局對(duì)醫(yī)療器械各個(gè)環(huán)節(jié)的法規(guī)進(jìn)行了修訂及完善。醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)就是其中的一個(gè)亮點(diǎn)。

《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第九條規(guī)定：第一類醫(yī)療器械產(chǎn)品備案和申請(qǐng)第二類、第三類醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)，應(yīng)當(dāng)提交臨床評(píng)價(jià)資料；第十條規(guī)定：第一類醫(yī)療器械產(chǎn)品備案不需要臨床試驗(yàn)；第十一條規(guī)定：申請(qǐng)第二類、第三類醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)，臨床評(píng)價(jià)資料應(yīng)當(dāng)包括臨床試驗(yàn)報(bào)告；第十七條規(guī)定了豁免臨床試驗(yàn)的3種情形，同時(shí)根據(jù)此原則，公布了《免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)的醫(yī)療器械目錄》。而在《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》第四章對(duì)臨床評(píng)價(jià)也進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定。

臨床評(píng)價(jià)是我國醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)體系中新引入的理念，是以人為本的一種體現(xiàn)，但是由于是一種新的理念，國內(nèi)一些企業(yè)甚至是監(jiān)管人員對(duì)什么是臨床評(píng)價(jià)以及臨床評(píng)價(jià)與臨床試驗(yàn)的關(guān)系還不是很清楚，并且在我國醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)體系中還有許多待完善的方面。例如：臨床評(píng)價(jià)與臨床試驗(yàn)的關(guān)系，臨床評(píng)價(jià)與注冊(cè)及生產(chǎn)的關(guān)系，臨床評(píng)價(jià)與質(zhì)量管理體系和風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)系。

本文將對(duì)臨床評(píng)價(jià)進(jìn)行介紹，以期對(duì)我國完善臨床評(píng)價(jià)法規(guī)制定提供依據(jù)。

1 臨床評(píng)價(jià)的概念

GHTF SG5（PD）N2R7中，臨床評(píng)價(jià)是當(dāng)用于制造商預(yù)期目的時(shí)，對(duì)有關(guān)醫(yī)療器械的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)定和分析，以驗(yàn)證該器械的臨床安全及其性能。而在我國《醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》（通告（2015年14號(hào)））中定義為：醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)是指注冊(cè)申請(qǐng)人通過臨床文獻(xiàn)資料、臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、臨床試驗(yàn)等信息對(duì)產(chǎn)品是否滿足使用要求或者適用范圍進(jìn)行確認(rèn)的過程。

2 臨床評(píng)價(jià)認(rèn)知中的誤區(qū)

2.1 臨床評(píng)價(jià)與臨床試驗(yàn)之間的關(guān)系

按照新法規(guī)的要求，所有需要上市的產(chǎn)品都需要進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，并且第二類、第三類的產(chǎn)品除了免臨床試驗(yàn)?zāi)夸浿械漠a(chǎn)品都需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)。那么，臨床評(píng)價(jià)與臨床試驗(yàn)之間是什么樣的關(guān)系呢？

很多注冊(cè)申請(qǐng)人以及部分監(jiān)管人員認(rèn)為臨床評(píng)價(jià)就是臨床試驗(yàn)。這顯然是對(duì)法規(guī)的一個(gè)誤讀。臨床評(píng)價(jià)輸入來自于臨床有關(guān)的數(shù)據(jù)，可包括下列一個(gè)或多個(gè)內(nèi)容：

（1）與所評(píng)價(jià)器械相關(guān)的科學(xué)文獻(xiàn)；

（2）與所評(píng)價(jià)器械相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)；

（3）臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

通過對(duì)輸入數(shù)據(jù)與所評(píng)價(jià)器械所關(guān)注問題的適宜性以及輸入數(shù)據(jù)對(duì)證明該器械安全和性能方面的貢獻(xiàn)的評(píng)估和分類，形成所獲得的臨床數(shù)據(jù)集；再經(jīng)過對(duì)該臨床數(shù)據(jù)集的分析，證明器械的預(yù)期用途的臨床性能和臨床安全；最終形成所評(píng)價(jià)器械的臨床評(píng)價(jià)報(bào)告。臨床評(píng)價(jià)流程示意圖如圖1所示。

圖1 臨床評(píng)價(jià)流程示意圖

2.1.1 需臨床試驗(yàn)器械的臨床評(píng)價(jià)

臨床試驗(yàn)是臨床評(píng)價(jià)中臨床數(shù)據(jù)的來源之一。作為風(fēng)險(xiǎn)較高的產(chǎn)品，多數(shù)法規(guī)要求至少有通過臨床試驗(yàn)獲得的臨床數(shù)據(jù)來進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

一般認(rèn)為，臨床試驗(yàn)可以獲得較為完整的全面的支持器械臨床性能及安全方面的臨床數(shù)據(jù)。但是，許多時(shí)候由于臨床試驗(yàn)的局限性（如病例的選擇、對(duì)受試者觀察的時(shí)間限制等方面），使得一些同類器械的臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)更具有特別的意義。所以，即使進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，完成了臨床試驗(yàn)報(bào)告，也需要對(duì)臨床試驗(yàn)報(bào)告的結(jié)論、數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，必要時(shí)加上臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和/或臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，最終形成臨床評(píng)價(jià)報(bào)告。

2.1.2 免于臨床試驗(yàn)器械的臨床評(píng)價(jià)

免于臨床試驗(yàn)的器械，其臨床評(píng)價(jià)中的臨床數(shù)據(jù)來源于2個(gè)方面：（1）臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)：公開發(fā)布的文獻(xiàn)，公共科學(xué)數(shù)據(jù)庫的資料等。（2）臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)：同類產(chǎn)品的臨床使用信息，同類產(chǎn)品上市后的監(jiān)督報(bào)告，不良事件數(shù)據(jù)，關(guān)于召回、通告等相關(guān)糾正措施等。

另外，雖然數(shù)據(jù)可以來自以上一個(gè)和/或多個(gè)方面，但是作為單獨(dú)的臨床文獻(xiàn)或臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，如果沒有完整的已完成的臨床試驗(yàn)資料作支持，單從一個(gè)方面很難獲得完整的臨床數(shù)據(jù)。對(duì)于收集到的數(shù)據(jù)評(píng)估時(shí)應(yīng)特別關(guān)注其對(duì)于器械臨床性能及安全方面所提供的支持。

2.2 臨床評(píng)價(jià)貫穿產(chǎn)品生命周期全過程

我國醫(yī)療器械實(shí)施上市前的許可制度，申請(qǐng)醫(yī)療器械注冊(cè)需遞交臨床評(píng)價(jià)資料，所以有誤解認(rèn)為臨床評(píng)價(jià)就是上市前的臨床評(píng)價(jià)。事實(shí)上，臨床評(píng)價(jià)是一個(gè)持續(xù)的過程，貫穿于醫(yī)療器械整個(gè)生命周期[1]。

2.2.1 臨床評(píng)價(jià)和質(zhì)量管理體系的關(guān)系

產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)是醫(yī)療器械產(chǎn)品生命周期的重要階段，設(shè)計(jì)和開發(fā)的控制是質(zhì)量管理體系中產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)過程的重要過程，設(shè)計(jì)開發(fā)過程控制是否有效與產(chǎn)品的安全有效密切相關(guān)。

實(shí)際上，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)之初，與臨床評(píng)價(jià)有關(guān)的活動(dòng)即已展開，比如考慮、收集與產(chǎn)品臨床有關(guān)的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)經(jīng)過分析評(píng)價(jià)，作為設(shè)計(jì)輸入的一部分。

通過設(shè)計(jì)輸入，實(shí)施設(shè)計(jì)直到設(shè)計(jì)輸出、設(shè)計(jì)驗(yàn)證，得到所設(shè)計(jì)的醫(yī)療器械產(chǎn)品，作為醫(yī)療器械還應(yīng)在產(chǎn)品上市前進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，這是設(shè)計(jì)開發(fā)確認(rèn)的一部分。

隨著產(chǎn)品的上市，在使用過程中，有關(guān)臨床安全及性能的信息（如不良事件報(bào)告、進(jìn)一步的臨床研究的結(jié)果、來自用戶的反饋信息等）需要制造商收集、分析和評(píng)估，如圖2所示。

圖2 臨床評(píng)價(jià)與質(zhì)量管理體系及風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)系

2.2.2 臨床評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)系

YY/T 0316風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)首先就是要結(jié)合產(chǎn)品的預(yù)期用途考慮其在臨床使用以及其他方面可能存在的危險(xiǎn)；在產(chǎn)品上市前所進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理過程的評(píng)審并形成風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告的活動(dòng)，應(yīng)有具有臨床經(jīng)驗(yàn)的人員參加，以充分考慮產(chǎn)品臨床使用的風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)管理的評(píng)審應(yīng)覆蓋設(shè)計(jì)確認(rèn)活動(dòng)，即也覆蓋了臨床評(píng)價(jià)階段，通過臨床評(píng)價(jià)來說明風(fēng)險(xiǎn)管理文檔中識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)是否有相關(guān)的臨床證據(jù)證明是可接受的；在產(chǎn)品上市后，仍需要對(duì)產(chǎn)品臨床使用中的信息加以收集分析和評(píng)價(jià)，以便對(duì)新的或者變?yōu)椴豢山邮艿娘L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制（如圖2所示）。

3 我國關(guān)于臨床評(píng)價(jià)要求的法規(guī)文件

《醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》（通告（2015年14號(hào)））對(duì)不包括體外診斷試劑類產(chǎn)品外的第二類、第三類醫(yī)療器械注冊(cè)申報(bào)時(shí)的臨床評(píng)價(jià)工作提出了要求。

通告包括7個(gè)部分，分別為編制目的、法規(guī)依據(jù)、適用范圍、基本原則、列入《免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)的第二類醫(yī)療器械目錄》《免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)的第三類醫(yī)療器械目錄》（以下簡稱《目錄》）產(chǎn)品的臨床評(píng)價(jià)要求、通過同品種醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)或臨床使用獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)要求、臨床試驗(yàn)相關(guān)要求。通告中對(duì)是否列入《免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)?zāi)夸洝返牟煌樾蜗氯绾伍_展臨床評(píng)價(jià)進(jìn)行了要求（如圖3所示），并對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了相關(guān)要求[2-3]。

圖3 我國醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)路徑

此外，國家食品藥品監(jiān)督管理總局陸續(xù)出臺(tái)的一些具體品種的《醫(yī)療器械注冊(cè)審批技術(shù)指導(dǎo)原則》中也對(duì)臨床評(píng)價(jià)提出了具體要求。

4 建議

雖然我國陸續(xù)出臺(tái)了臨床評(píng)價(jià)相關(guān)的法規(guī)文件，并且還會(huì)陸續(xù)出臺(tái)具體品種的醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)要求，但是作為一個(gè)新理念，不可避免會(huì)在執(zhí)行初期出現(xiàn)各種問題。如何能夠更科學(xué)地進(jìn)行監(jiān)管，使之更具有操作性、統(tǒng)一性，筆者提出如下幾點(diǎn)建議：

（1）研究并借鑒國際先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國監(jiān)管實(shí)際，繼續(xù)制定臨床評(píng)價(jià)相關(guān)的法規(guī)文件，盡可能明確豁免臨床試驗(yàn)的原則、臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有效的判定依據(jù)等原則性通用要求、臨床評(píng)價(jià)報(bào)告證明醫(yī)療器械安全有效的判定標(biāo)準(zhǔn)等。

（2）針對(duì)技術(shù)比較成熟的產(chǎn)品，繼續(xù)制定醫(yī)療器械注冊(cè)審批技術(shù)指導(dǎo)原則，提出臨床評(píng)價(jià)的具體要求，為申請(qǐng)人及監(jiān)管人員提供技術(shù)支撐，使法規(guī)文件更具操作性。

（3）《醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》中要求同品種醫(yī)療器械獲得的數(shù)據(jù)的收集應(yīng)為合法獲得。但由于我國醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)資料的公開度還不高，考慮同行業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的因素，能夠通過同品種比對(duì)路徑完成臨床評(píng)價(jià)報(bào)告的比例不會(huì)很多，這就不可避免地導(dǎo)致大部分醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)仍然需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)。所以，建議加大注冊(cè)資料公開力度，使大多數(shù)產(chǎn)品可以通過同品種醫(yī)療器械比對(duì)這個(gè)路徑完成臨床評(píng)價(jià)。

（4）對(duì)監(jiān)管人員進(jìn)行不斷的培訓(xùn)。在我國的審評(píng)審批體制中，國產(chǎn)的一、二類產(chǎn)品的審評(píng)、審批工作在各地方市局、省局，由于監(jiān)管人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、工作經(jīng)驗(yàn)不同，不可避免地會(huì)在工作中尺度不一，這就會(huì)造成同一個(gè)產(chǎn)品在不同地區(qū)注冊(cè)會(huì)出現(xiàn)難易不一的情況，不利于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。建議國家食品藥品監(jiān)管總局加大對(duì)監(jiān)管人員的培訓(xùn)工作。

[1]徐研偌.論醫(yī)療器械的臨床評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)療器械信息，2011，17（9）：1-3.

[2]黃莉婷，董齊，陸朝甫，等.我國醫(yī)療器械臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2013，28（11）：63-66.

[3]馬艷彬，李非，李竹，等.中美醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)的比較分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（11）：32-35.

（收稿：2015-02-20 修回：2015-06-25）

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Clinical evaluation of medical devices in China

YUAN Fu-qiang1,YUAN Peng2
（1.National Institutes for Food and Drug Control,Beijing 100050,China; 2.China Food and Drug Administration,Beijing 100053,China）

The status of clinical evaluation supervision laws and regulations in China was introduced.The misunderstandings of the supervisor and register proposer in clinical evaluation supervision laws and regulations were analyzed and corrected,so that the proposer could write the clinical evaluation report correctly with the cost for time and fund reduced. Some suggestions were put forward to improve clinical evaluation of medical devices in China.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（11）：121-123]

medical device;clinical evaluation;clinical trial;risk management

R318；R197.39

A

1003-8868（2015）11-0121-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.11.121

苑富強(qiáng)（1977—），男，碩士，助理研究員，主要從事醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)制修訂工作。

100050北京，中國食品藥品檢定研究院（苑富強(qiáng)）；100053北京，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（袁 鵬）