高原肺水腫的影像學(xué)檢查價值

王 俊，趙建忠，趙祥林，丁軍強，張海寬

高原肺水腫的影像學(xué)檢查價值

王 俊，趙建忠，趙祥林，丁軍強，張海寬

目的：探討高原肺水腫（high altitude pulmonary edema，HAPE）不同時期的影像學(xué)表現(xiàn)，尋找更好的檢查手段，為HAPE的臨床診斷及治療提供依據(jù)。方法：對臨床確診為HAPE的364例患者的影像學(xué)表現(xiàn)進行回顧性分析。結(jié)果：HAPE早期及恢復(fù)期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，進展期及穩(wěn)定期以肺實質(zhì)病變?yōu)橹?，右肺重于左肺?64例患者中，308例X線平片檢查發(fā)現(xiàn)肺部有異常改變，56例X線平片檢查無異常發(fā)現(xiàn)，CT掃描均有水腫存在。治療10 d后7例X線平片復(fù)查無異常，CT復(fù)查仍有水腫存在。結(jié)論：X線平片檢查仍是目前診斷HAPE的首選檢查方法，在HAPE進展期及穩(wěn)定期與CT檢查無明顯差異，但CT檢查在早期HAPE以及評價HAPE的治療吸收情況方面明顯優(yōu)于X線平片檢查，具有重要的診斷及隨訪價值。

高原肺水腫；X線；CT

0 引言

高原肺水腫（high altitude pulmonary edema，HAPE）是初入高原及重返高原人群的特發(fā)病，一般指人體由低海拔地區(qū)到高海拔（一般指3 000 m及以上）地區(qū)，由于大氣壓及分壓的改變導(dǎo)致機體發(fā)生一系列病理、生理改變而引起的急性高原疾病，其發(fā)病急，如不及時治療常危及生命[1-3]?，F(xiàn)抽取我院2003年7月至2013年7月經(jīng)臨床確診的364例HAPE患者影像表現(xiàn)進行分析總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

臨床確診的364例HAPE患者，其中男350例，年齡8～72歲，平均38.2歲；女14例，年齡6～59歲，平均35.7歲。進入高原時間1～7 d，均是急進高原者，47例為到我院駐地（海拔2 800 m左右）發(fā)病，其余317例為到更高海拔發(fā)病后送我院。初次到高原者321例，重返高原者43例，多數(shù)因劇烈運動、飲酒或受涼后發(fā)病。臨床癥狀：除少數(shù)患者胸悶不適外，其余均不同程度地有咳嗽、咳痰（白色泡沫液痰或粉紅色泡沫痰）、氣促等表現(xiàn)。體征：所有患者都有不同程度的臉色發(fā)白、口唇發(fā)紺、咳嗽、呼吸困難、頭暈、頭痛、胸悶及心率加快等改變，肺部聽診局部呼吸音粗糙及有（或無）不同程度的肺部濕羅音。實驗室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞不同程度升高。

1.2 檢查方法

1.2.1 X線平片檢查

采用萬東800 mA數(shù)字胃腸機及萬東新東方1000DR系統(tǒng)，行常規(guī)后前位立位攝片，焦距1.8 m，昏迷者行臥位前后位攝片，焦距1.2 m。

1.2.2 CT檢查

采用GE的Sytec2000i和Prospeed FI行常規(guī)臥位掃描，從肺尖至肺底連續(xù)掃描，層厚10 mm，層距10 mm，部分行2～5 mm薄層掃描。

1.3 圖像評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 X線平片檢查

大部分患者都能配合檢查達(dá)到一級片標(biāo)準(zhǔn)，部分進展期患者因癥狀重，自主配合不佳，或經(jīng)陪同人員協(xié)助才能攝片，體位不正，部分患者憋不住氣，部分患者肩胛骨不能閃出肺部重疊處，部分患者外界衣物、掛件等較多，對圖片的診斷有一定的影響，但仍能作出正確診斷。

1.3.2 CT檢查

大部分患者都能配合檢查達(dá)到一級片標(biāo)準(zhǔn)，只有部分進展期患者因癥狀重，憋不住氣而導(dǎo)致紋理模糊，但大體上不影響診斷。

2 結(jié)果

364例患者中，臨床癥狀、體征及相應(yīng)的例數(shù)分布情況見表1。其中夜間發(fā)病173例，治愈后再次發(fā)病21例。

表1 臨床癥狀、體征與例數(shù)分布情況

圖1HAPE早期CT結(jié)果

圖2HAPE進展期CT結(jié)果

2.1 常規(guī)X線平片檢查結(jié)果

364例HAPE患者中，X線平片檢查發(fā)現(xiàn)異常改變的有308例。（1）以肺紋理增多、增粗，肺門增濃，肺透光度減低，磨玻璃影、小片狀高密度影等早期表現(xiàn)（發(fā)病第1天）為主的21例，其中單側(cè)有水腫的15例（右側(cè)13例、左側(cè)2例）、雙側(cè)有水腫的6例（均為右側(cè)重于左側(cè)）；（2）以肺內(nèi)大片狀及肺實變等進展期（發(fā)病第2～3天）和穩(wěn)定期（發(fā)病第4～5天）表現(xiàn)為主的有287例，其中單側(cè)有水腫的5例（右側(cè)4例、左側(cè)1例），雙側(cè)有水腫的282例（均為右側(cè)重于左側(cè)）。

2.2 CT檢查結(jié)果

364例HAPE患者，CT檢查均能發(fā)現(xiàn)病變的存在，其中56例X線平片檢查未發(fā)現(xiàn)病變的，經(jīng)CT檢查均發(fā)現(xiàn)水腫存在。同時CT檢查能發(fā)現(xiàn)比X線平片檢查更多的病變，在X線平片檢查出的單側(cè)有水腫的21例患者中，CT檢查發(fā)現(xiàn)其中5例為雙側(cè)病變。364例HAPE患者中，首次CT檢查以肺血管束增粗、磨玻璃改變、小結(jié)節(jié)、小片狀等早期表現(xiàn)為主的77例，其中單側(cè)水腫46例（右側(cè)43例、左側(cè)3例），且以下葉較明顯，雙肺同時出現(xiàn)水腫的31例（右肺重于左肺的30例），如圖1所示。CT檢查表現(xiàn)為散在的大片狀、肺葉實變伴不同程度代償性肺氣腫等肺實質(zhì)病變?yōu)橹鞯?87例，單側(cè)有水腫的2例，均為右側(cè)，雙側(cè)有水腫的285例（右肺重于左肺的284例），如圖2所示。

2.3 治療復(fù)查結(jié)果

364例HAPE患者治療過程中，分別在第3、7、10天復(fù)查，復(fù)查以X線平片檢查為主，對X線平片復(fù)查認(rèn)為已完全吸收的患者加掃薄層CT以進一步明確吸收情況，56例X線平片檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的均行CT復(fù)查。首次復(fù)查水腫消失的有207例，再次復(fù)查水腫消失的有358例，第3次復(fù)查消失的有362例，有2例在第10天CT復(fù)查仍未完全吸收。7例X線平片復(fù)查無異常，但CT復(fù)查仍有水腫存在（如圖3所示）。

圖3 HAPE治療后吸收情況

2.4 結(jié)果分析

HAPE早期和恢復(fù)期以肺間質(zhì)異常為主，進展期及穩(wěn)定期以肺實質(zhì)病變?yōu)橹?。CT能顯示水腫的部位及細(xì)節(jié)，能夠發(fā)現(xiàn)比X線平片更多的病灶，在早期及恢復(fù)期診斷明顯優(yōu)于X線平片；在進展期及穩(wěn)定期與X線平片的診斷結(jié)果無明顯差異。

3 討論

HAPE是初入高原和重返高原人群的特發(fā)病，于1894年因法國一位醫(yī)生攀登海拔4 800 m的高山死亡而被認(rèn)識[4]。1898年由Mosso首次完整地描述了HAPE的臨床和尸檢表現(xiàn)[5]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，進入高原地區(qū)的人越來越多，人們對HAPE的認(rèn)識也在加深，其發(fā)病率與在高原上升速度、到達(dá)高度、個人的敏感程度、寒冷、體力消耗等因素有關(guān)[6]。人在2～4 d內(nèi)快速進入3 000 m高原，HAPE發(fā)生率為1%～2%，快速上升到4 500 m以上的，發(fā)生率可達(dá)10%[7]。也有學(xué)者認(rèn)為，在快速進入3 700～5 300 m高原地區(qū)的人群中，HAPE發(fā)生率為0.4%～2%，而且HAPE具有易感性，曾經(jīng)患過HAPE的人，復(fù)發(fā)率可達(dá)60%，HAPE易感性可能與免疫遺傳有關(guān)[8]。根據(jù)牟信兵等[5]的分期，將HAPE分為4期，即早期（發(fā)病第1天）、進展期（發(fā)病2～3 d）、穩(wěn)定期（發(fā)病4～5 d）和恢復(fù)期（發(fā)病5 d以后）。HAPE的影像表現(xiàn)多種多樣，早期和恢復(fù)期以肺間質(zhì)異常為主，進展期和穩(wěn)定期以肺實質(zhì)病變?yōu)橹鱗9]。這客觀地反映了肺水腫是由肺間質(zhì)開始逐漸向肺實質(zhì)累及的過程，治療過程是一個相反的過程。

目前，有關(guān)HAPE的發(fā)生機理尚不清楚，國內(nèi)外文獻研究較多[7-8，10-11]，大多認(rèn)為主要與缺氧引起肺小血管收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓，肺毛細(xì)血管的損傷有關(guān)。X線檢查作為及時、安全、經(jīng)濟、準(zhǔn)確的檢查手段，當(dāng)前仍然被國內(nèi)外推崇為首選檢查方法[11-12]。但大量的臨床經(jīng)驗告訴我們，X線檢查在早期病變、局限點以及在病灶的吸收恢復(fù)期的動態(tài)觀察中效果明顯低于CT。與X線相比，CT有較高的密度分辨力，能夠顯示不能被常規(guī)X線檢查所發(fā)現(xiàn)的肺紋理異常、局限點等病灶，并能準(zhǔn)確顯示病變確切位置及范圍[13]。對于HAPE疑似患者，如果是從高海拔地區(qū)往低海拔地區(qū)返回，筆者建議常規(guī)X線檢查作為首選，但如果是從低海拔地區(qū)到高海拔地區(qū)，則建議常規(guī)X線檢查無明顯異常的除外，其余的一定要進一步行CT薄層檢查。因為從高海拔地區(qū)返回低海拔地區(qū)，常規(guī)X線檢查無明顯異常的患者，在低海拔地區(qū)氧氣充足的情況下大都能自愈；而從低海拔地區(qū)進一步挺進高海拔地區(qū)，常規(guī)X線檢查無明顯異常的患者，如果有早期HAPE存在，這時由于環(huán)境的變化會導(dǎo)致肺水腫快速加重。海拔越高、醫(yī)療條件越差，越會耽誤患者及時有效的治療，從而引起嚴(yán)重后果。

通過我們對364例HAPE的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者是青壯年男性，而且男女比率高達(dá)350∶14，主要原因可能是這類人群進入高原地區(qū)較多，但不排除男女在抗缺氧能力等方面存在差異的可能[14]。從到我院就診的患者來看，以進展期或穩(wěn)定期居多，這與患者早期不重視和發(fā)病時離我院有一定距離有關(guān)。從本組病例看，早期以單側(cè)水腫多見，且右側(cè)比左側(cè)多，進展期及穩(wěn)定期以雙肺水腫多見，且右肺明顯重于左肺，這與國內(nèi)的一些報道一致[4，9，15]。這可能與左右肺動脈從肺動脈分叉的角度不同，右肺動脈壓力明顯高于左肺動脈有關(guān)[16]。從對364例HAPE患者的常規(guī)X線檢查及CT檢查中可以看出，常規(guī)X線檢查能對以肺實質(zhì)病變?yōu)橹鞯倪M展期和穩(wěn)定期的HAPE作出診斷，盡管CT能顯示細(xì)節(jié)，但對診斷無明顯差異。CT檢查能發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線檢查不能發(fā)現(xiàn)的所有水腫病變和部位，能準(zhǔn)確地反映肺水腫不同時期的影像表現(xiàn)及恢復(fù)期病灶的吸收情況。根據(jù)本組病例的統(tǒng)計，絕大多數(shù)HAPE經(jīng)過正規(guī)治療都能在一周內(nèi)吸收，無一人死亡，水腫吸收的快慢有個體差異。而HAPE救治的關(guān)鍵就在于早發(fā)現(xiàn)、早后送、早診斷、早治療。

4 結(jié)論

常規(guī)X線檢查作為最普通的檢查手段，仍然是HAPE的首先檢查方法。但在HAPE早期及恢復(fù)期以肺間質(zhì)為主時，CT在顯示肺部細(xì)節(jié)方面明顯優(yōu)于常規(guī)X線檢查，是常規(guī)X線檢查的重要補充。因此在臨床高度懷疑HAPE，但常規(guī)X線檢查無異常時，CT檢查尤其是薄層掃描對HAPE早期診斷具有很大優(yōu)勢；在復(fù)查及隨訪過程中，CT檢查也有極為重要的臨床指導(dǎo)價值。

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（收稿：2014-11-24 修回：2015-03-05）

Value of imaging examination for high altitude pulmonary edema

WANG Jun,ZHAO Jian-zhong,ZHAO Xiang-lin,DING Jun-qiang,ZHANG Hai-kuan
（Department of Radiology,the 22nd Hospital of the PLA,Golmud 816099,Qinghai Province,China）

Objective To investigate the imaging findings of high altitude pulmonary edema in different periods(HAPE)so as to facilitate the diagnosis and therapy of HAPE.Methods Totally 364 HAPE patients confirmed clinically had their imaging findings analyzed retrospectively.Results Pulmonary interstitial lesion predominated in early stage and convalescence stage,while pulmonary parenchyma lesion took its place in aggressive stage and stable stage,and the lesion on the right lung was worse than the one on the left.There were 308 ones of the 364 patients were found with pulmonary abnormalities by X-ray film scanning while CT scanning could show edemas in all the patients.There were 7 ones proved with no abnormality by X-ray film scanning after 10-day therapy,while with edemas by CT scanning.Conclusion X-ray film scanning is still the preferred method for diagnosing HAPE,which has no statistical difference from CT when used to diagnose the aggressive-stage and stable-stage HAPE.CT behaves better than X-ray film scanning in diagnosing earlystage HAPE and evaluating the therapy of HAPE,and thus is of great significance for the diagnosis and follow-up of HAPE.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（11）：78-80]

high altitude pulmonary edema;X-ray;CT

R318；R445；R541.6+3

A

1003-8868（2015）11-0078-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.11.078

王 ?。?976—），男，主任，主治醫(yī)師，主要從事影像學(xué)診斷方面的研究工作，E-mail：wjdoctor@sina.com。

816099青海格爾木，解放軍22醫(yī)院放射科（王 俊，趙建忠，趙祥林，丁軍強，張海寬）