慢性硬膜下血腫血清與引流液NSE VEGF及TNF-α的檢測(cè)及意義

吳瑞岳

深圳龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院腦外科 深圳 518000

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科的常見病和多發(fā)病，好發(fā)于老年人，僅有輕微頭部外傷或無外傷史，可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。慢性血腫積聚于硬膜下腔，持續(xù)性壓迫可導(dǎo)致腦供血不全和腦萎縮發(fā)生，產(chǎn)生一系列的相關(guān)癥狀。未經(jīng)治療的CSDH多由于顱內(nèi)高壓、腦疝而死亡，自然吸收者很少見。手術(shù)治療是公認(rèn)的最有效的治療手段［1］，其中鉆孔硬膜下血腫外引流術(shù)已被臨床廣泛使用，手術(shù)成功率在95%以上，病死率約3%，但術(shù)后復(fù)發(fā)也仍時(shí)常發(fā)生［2］。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）目前認(rèn)為是神經(jīng)元損害的特異性標(biāo)志，其血清水平可代表神經(jīng)元損害的程度［3］。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）可能與CSDH的發(fā)病有關(guān)［4］。本研究通過檢測(cè)CSDH患者引流液與血清中的NSE、VEGF及TNF-α水平，探討它們與CSDH患者腦損傷、術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)的關(guān)系，為臨床評(píng)估患者的病情及預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009-01—2013-01收治的54例行鉆孔硬膜下血腫外引流術(shù)的CSDH患者。其中男42例，女12例，年齡46～78歲，平均（57.4±14.6）歲。有明確外傷史42例，病程26～158d，平均（82.4±35.2）d。入院時(shí)Glasgow昏迷量表評(píng)分［5］9～15 分，首發(fā)癥狀為頭痛頭暈者38例，肢體乏力、偏癱者10例，意識(shí)障礙者6例（其中2例昏迷），無瞳孔散大者。均行頭顱CT或MRI檢查，血腫呈低密度表現(xiàn)36例，混雜密度表現(xiàn)14例，等密度表現(xiàn)4例。血腫量按多田氏公式計(jì)算34～153mL。

1.2 儀器與試劑 NSE、VEGF及TNF-α的檢測(cè)均采用酶聯(lián)免疫吸附法，儀器為美國(guó)BioRad公司的BioRad450酶標(biāo)儀，試劑為配套試劑。

1.3 方法 所有患者行鉆孔術(shù)后，即刻取血腫引流液，注入預(yù)冷試管內(nèi)，以3 000r／min、4℃離心10min，取血漿保存在-70℃冰箱內(nèi)待測(cè)。在采集血腫液的同時(shí)，抽取患者肘前靜脈血，同樣注入預(yù)冷試管內(nèi)，以3 000r／min、4℃離心10min，取血漿保存在-70℃冰箱內(nèi)待測(cè)。所有的操作流程均嚴(yán)格按照說明書操作，單位為μg／L。

1.4 觀察指標(biāo) （1）腦損傷程度：根據(jù)Glasgow昏迷評(píng)分法，將13～15分者定為輕度，9～12分者定為中度，3～8分者定為重度；（2）術(shù)后恢復(fù)情況：根據(jù)Glasgow預(yù)后評(píng)分［6］，分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡；（3）術(shù)后復(fù)發(fā)：診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后再次出現(xiàn)原有癥狀，復(fù)查頭顱CT顯示原手術(shù)側(cè)呈低密度縮小或完全消失的血腫腔，再度出現(xiàn)等或稍高密度改變且有逐漸增加趨勢(shì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）NSE、VEGF及TNF-α與腦損傷程度的關(guān)系：腦損傷輕度患者38例，中度16例。腦損傷輕度患者的血清及引流液NSE、VEGF、TNF-α水平均低于中度患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。（2）NSE、VEGF及TNF-α與術(shù)后恢復(fù)情況的關(guān)系：術(shù)后未復(fù)發(fā)46例，復(fù)發(fā)8例。術(shù)后未復(fù)發(fā)患者引流液NSE、VEGF及TNF-α水平均低于復(fù)發(fā)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但血清NSE、VEGF及TNFα水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。（3）NSE、VEGF及TNF-α與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系：術(shù)后恢復(fù)良好47例，輕度殘疾7例。術(shù)后恢復(fù)良好患者的引流液NSE、VEGF及TNF-α水平均低于輕度殘疾患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但血清NSE、VEGF及TNF-α水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 NSE、VEGF及TNF-α與腦損傷程度、術(shù)后恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)的關(guān)系 （±s）

表1 NSE、VEGF及TNF-α與腦損傷程度、術(shù)后恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)的關(guān)系 （±s）

注：與中度腦損傷患者比較，aP＜0.05；與術(shù)后復(fù)發(fā)患者比較，bP＜0.05；與術(shù)后恢復(fù)輕度殘疾的患者比較，cP＜0.05

指標(biāo)n NSE（μg／L）VEGF（μg／L）TNF-α（μg／L）血清 引流液 血清 引流液 血清 引流液腦損傷 輕度 38 13.5±6.4a65.1 ±12.5 a93.4 ±13.2 4353.2±862.5a1.7 ±0.4 10.4±2.1 a中度 16 21.4±5.9 91.2±15.4 99.3±16.4 7327.8±925.5 2.0±0.3 14.3±3.9術(shù)后復(fù)發(fā) 未復(fù)發(fā) 46 14.6±5.4b70.0 ±16.4 b94.3 ±9.8 4872.6±912.4b1.7 ±0.5 10.8±2.0b復(fù)發(fā) 8 22.4±9.5 89.3±15.4 100.0±11.4 7316.1±1032.5 2.1±0.6 15.9±3.2術(shù)后恢復(fù)情況 恢復(fù)良好 47 15.1±5.3c70.7 ±11.5 c94.9 ±10.5 4953.5±893.2c1.7 ±1.0 11.2±2.8c輕度殘疾 7 20.8±9.7 87.4±10.8 96.8±11.4 7122.0±992.6 2.3±0.5 13.9±2.1

3 討論

CSDH的病因及發(fā)病機(jī)制仍不十分明確，學(xué)術(shù)界一直在持續(xù)爭(zhēng)論中。越來越多的研究認(rèn)為CSDH由外傷性硬膜下積液（traumatic subdural effusion，TSE）演變而來，二者呈一個(gè)慢性過程［4］。有研究表明［7］，超過11.6%的TSE和超過70%的未消退TSE會(huì)發(fā)展成CSDH，特別是雙側(cè)的CSDH幾乎都起源于TSE。當(dāng)硬膜下積液形成到一定程度后，局部炎癥、血腫外膜的形成及再出血、局部纖溶亢進(jìn)等因素會(huì)促進(jìn)CSDH的形成和擴(kuò)大［8-9］。長(zhǎng)時(shí)間的慢性血腫壓迫會(huì)引起腦供血不足、腦萎縮、腦神經(jīng)壓迫等癥狀，多數(shù)患者采用鉆孔外引流術(shù)即可達(dá)到滿意的效果，但術(shù)后仍可能存在腦膨脹遲緩，導(dǎo)致硬膜下積液、積氣等并發(fā)癥發(fā)生，甚至復(fù)發(fā)。張學(xué)慧等［10］報(bào)道CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)12.7%。本研究術(shù)后復(fù)發(fā)患者8例，復(fù)發(fā)率為14.8%。目前，在臨床上并無較好的指標(biāo)可預(yù)測(cè)CSDH的病情和預(yù)后。

NSE是一種大量存在于腦組織中而不存在于非神經(jīng)組織中的酸性可溶性蛋白，該蛋白特異性存在于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中。腦神經(jīng)元受損后，血腦屏障的破壞使NSE可進(jìn)入血液循環(huán)、硬膜下積液等中。近年來大量的實(shí)驗(yàn)及臨床研究［11-12］證明NSE的濃度可反映顱腦損傷患者病情輕重和評(píng)估預(yù)后，并對(duì)尋找最佳治療方法及調(diào)整治療方案等方面有重要的臨床意義。本研究顯示不同腦損傷程度、復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)、術(shù)后恢復(fù)良好及輕度殘疾的CSDH患者之間血清和引流液NSE水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也說明血清及引流液NSE水平均能較好的評(píng)估CSDH患者的病情及預(yù)后。陳如昌等［13］對(duì)28例CSDH患者的引流液及血液NSE進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)CSDH患者組血清NSE水平高于正常組，且引流液NSE與自身血清NSE相關(guān)，也認(rèn)為引流液NSE濃度變化可以為術(shù)后療效觀察的指標(biāo)。

血腫外包膜的形成及再出血在CSDH的發(fā)病中起到至關(guān)重要的作用。VEGF對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有強(qiáng)烈的促分裂和趨化作用，可促進(jìn)血腫外包膜內(nèi)毛細(xì)血管的形成和增加血管通透性，可能參與CSDH的持續(xù)擴(kuò)大［8］。Shono等［13］研究發(fā)現(xiàn)，血腫液及血清VEGF濃度明顯升高，血腫包膜上表達(dá)大量的VEGF mRNA，認(rèn)為VEGF與血管內(nèi)皮細(xì)胞中的高親和力受體結(jié)合，誘導(dǎo)新生血管形成、血管通透性增加和反復(fù)出血。Hohenstein等［14］的研究也出現(xiàn)類似結(jié)果。本研究結(jié)果也顯示CSDH患者血清及引流液VEGF顯著升高，且引流液VEGF水平高于血清數(shù)十倍。同時(shí)腦損傷輕度患者引流液VEGF水平明顯低于中度患者，且術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后較差患者的引流液VEGF水平較高。這可能是因?yàn)閂EGF水平越高，CSDH患者硬膜下血腫體積越大，引起的壓迫癥狀也就越明顯，導(dǎo)致術(shù)后腦膨脹弛緩，引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。Hong等［15］的研究結(jié)果也顯示血腫外膜上VEGF的含量越高，CSDH復(fù)發(fā)的可能性越大。

局部炎性反應(yīng)在CSDH發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用，其在疾病的早期可能起到始動(dòng)作用。Suzuki等［16］發(fā)現(xiàn)CSDH患者血腫腔中炎性細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-6、IL-8水平比外周血中顯著提高，均高于正常水平。它們?cè)缙诖龠M(jìn)血腫外膜形成，并可增大血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，增加血管通透性，促進(jìn)不成熟毛細(xì)血管生長(zhǎng)，使得硬膜下血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。本研究顯示硬膜下腔血腫內(nèi)腔中炎性因子顯著高于外周血，提示這些炎性因子并非由血液滲透而至，而是由硬膜下腔內(nèi)的炎性細(xì)胞局部合成和釋放，形成的局部特異性炎癥，而不是全身性炎癥，故血液TNF-α與CSDH的病情及預(yù)后并無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果還顯示腦損傷中度、術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后輕度殘疾患者的引流液TNF-α水平偏高，這也肯定了引流液TNF-α在CSDH患者病情及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。局部炎性反應(yīng)越重，CSDH患者的病情也就越重，預(yù)后亦越差。

綜上所述，血清NSE及引流液NSE、VEGF、TNF-α水平與CSDH患者腦損傷程度、術(shù)后是否復(fù)發(fā)及術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)。但是本研究樣本量較少，仍需進(jìn)行大樣本研究來進(jìn)一步證實(shí)它們?cè)贑SDH患者病情評(píng)估及預(yù)后中的作用。

［1］周澤華.80例慢性硬膜下血腫手術(shù)治療體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（7）：1 468-1 469.

［2］馬東周.慢性硬膜下血腫研究的歷史和現(xiàn)狀［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（4）：318-320.

［3］王廣斌，季泰令.S100B蛋白、NSE作為腦損傷標(biāo)志物的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（5）：890-892.

［4］武瓊，崔大明，樓美清.慢性硬膜下血腫發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（14）：2 502-2 504.

［5］谷欣，余永強(qiáng)，劉毅君.顱腦外傷患者術(shù)前Glasgow昏迷評(píng)分與術(shù)后深靜脈血栓患病率的相關(guān)性研究［J］.現(xiàn)代診斷與治療，201，3（10）：2 199-2 201.

［6］林忠榮，林德琳，鄭巧娟，等.血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶作為腦卒中昏迷患者預(yù)后判斷指標(biāo)的分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2012，34（6）：54-55.

［7］Tanikawa M，Mase M，Yamada K，et al.Surgical treatment of chronic subdural hematoma based on intrahematomal membrane structure on MRI［J］.Acta Neurochir（Wien），2001，143（6）：613-618；618-619.

［8］郭世文，閆忠軍.慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的研究進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（1）：84-85.

［9］蘇少波，張建寧.慢性硬膜下血腫外膜的超微結(jié)構(gòu)觀察［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（2）：145-148.

［10］張學(xué)慧，涂博，秦振宇.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制與影響因素的探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（10）：659-661.

［11］張剛利，張漢偉.NSE在顱腦損傷中的臨床意義［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，37（2）：161-164.

［12］王廣斌，季泰令.S100B蛋白、NSE作為腦損傷標(biāo)志物的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（5）：890-892.

［13］Shono T，Inamura T，Morioka T，et al.Vascular endothelial growth factor in chronic subdural haematomas［J］.J Clin Neurosci，2001，8（5）：411-415.

［14］Fujisawa H，Nomura S，Tsuchida E，et al.Serum protein exudation in chronic subdural haematomas：a mechanism for haematoma enlargement［J］.Acta Neurochir（Wien），1998，140（2）：161-165；165-166.

［15］Hong HJ，Kim YJ，Yi HJ，et al.Role of angiogenic growth factors and inflammatory cytokine on recurrence of chronic subdural hematoma［J］.Surg Neurol，2009，71（2）：161-165；165-166.

［16］Suzuki M，Endo S，Inada K，et al.Inflammatory cytokines locally elevated in chronic subdural haematoma［J］.Acta Neurochir（Wien），1998，140（1）：51-55.