兒童肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷的治療

馬一平 胡成挺 陳林 沈萬(wàn)祥 傅國(guó)海

兒童肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷的治療

馬一平 胡成挺 陳林 沈萬(wàn)祥 傅國(guó)海

目的 探討兒童肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷治療的方法和療效。方法 回顧性分析2008年8月至2013年7月24例有完整隨訪資料的兒童肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷病例資料。結(jié)果 隨訪12～24個(gè)月，所有病例骨折完全愈合。24例27條損傷的神經(jīng)亦全部恢復(fù)。21條挫傷神經(jīng)在2～4周恢復(fù)，1條斷裂的橈神經(jīng)在端端架接尚在愈合恢復(fù)中，5條嵌壓傷神經(jīng)在3個(gè)月時(shí)部分恢復(fù)。優(yōu)19條，良5條，可2條，差0條，優(yōu)良率為88.9%。結(jié)論 肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷的治療多數(shù)可以通過(guò)閉合復(fù)位恢復(fù)功能，但部分患者需Ⅰ期切開(kāi)復(fù)位神經(jīng)探查修復(fù)。

兒童 肱骨髁上骨折 神經(jīng)損傷

肱骨髁上骨折是最常見(jiàn)的兒童肘部骨折，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50%～70%，由于肘關(guān)節(jié)的解剖和骨折損傷移位的特點(diǎn)，合并神經(jīng)損傷的情況并不少見(jiàn)，發(fā)生率＞7%［1］。對(duì)于如何治療，國(guó)內(nèi)外學(xué)者意見(jiàn)分岐較大［2，3］，國(guó)外學(xué)者多不主張Ⅰ期切開(kāi)復(fù)位探查神經(jīng)，而國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此意見(jiàn)仍不統(tǒng)一。本資料對(duì)2008年8月至2013年7月收治的24例有完整隨訪資料的兒童肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例（27條神經(jīng)），男14例，女10例；年齡3～14歲，平均6.4歲。按Gantland肱骨髁上骨折分型法，均為Ⅲ型。致傷原因：平地跌傷8例，床上或沙發(fā)上墜落傷12例，乘自行車及電瓶車摔傷 4例。橈神經(jīng)損傷11條、正中神經(jīng)損傷12條、尺神經(jīng)損傷 4條。伸直型 23例、屈曲型 1例。

1.2 治療方法 所有患兒均在24h內(nèi)全麻下手術(shù)，其中14例行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)、10例采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定和神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3條橈神經(jīng)、4條正中神經(jīng)、1條尺神經(jīng)挫傷，2條正中神經(jīng)嵌壓傷；1條橈神經(jīng)斷裂。術(shù)中對(duì)損傷的神經(jīng)予以探查，神經(jīng)挫傷不做特殊處理；神經(jīng)嵌頓傷在復(fù)位骨折斷端前先解除嵌壓，并切開(kāi)神經(jīng)外膜，仔細(xì)檢查是否神經(jīng)束斷裂；斷裂的神經(jīng)行外膜端端吻合。骨折斷端復(fù)位滿意后于外側(cè)以2～3枚克氏針固定，克氏針尾端留于皮膚外。肘關(guān)節(jié)功能位石膏固定3～4周，根據(jù)骨折愈合情況拆除石膏，同時(shí)拔除克氏針行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

經(jīng)12～24個(gè)月隨訪，所有病例骨折完全愈合。24例27條損傷的神經(jīng)亦全部恢復(fù)。21條挫傷神經(jīng)2～4周恢復(fù)，1條斷裂的橈神經(jīng)經(jīng)端端架接尚在愈合恢復(fù)中，5條嵌壓傷神經(jīng)在3個(gè)月時(shí)部分恢復(fù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周圍神經(jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)定，優(yōu)19條、良5條、可2條、差0條，優(yōu)良率為88.9%。見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中

圖3 術(shù)后

3 討論

兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的肘部骨折，部分病例伴有神經(jīng)損傷。損傷神經(jīng)以正中神經(jīng)和橈神經(jīng)為主，尺神經(jīng)損傷較少。這與骨折端的解剖特點(diǎn)和骨折移位方向有密切關(guān)系。肱骨髁上骨折大多為伸直尺偏型，骨折端多較尖銳，骨折近端向前、外側(cè)移位，易將前外側(cè)正中神經(jīng)和橈神經(jīng)嵌插傷。而尺神經(jīng)位于骨折端內(nèi)后側(cè)，骨折端不易直接刺傷。尺神經(jīng)多在骨折移位過(guò)程中被牽拉傷，亦有在復(fù)位及手術(shù)中醫(yī)源性損傷的情況發(fā)生。相對(duì)于正中神經(jīng)橈神經(jīng)損傷程度較輕，損傷后恢復(fù)較快。

對(duì)于單純移位的肱骨髁上骨折的治療方法已取得一致意見(jiàn)［5］，即閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定和石膏外固定。但對(duì)于伴有神經(jīng)損傷的肱骨髁上骨折如何治療，一直存在爭(zhēng)論。有人主張對(duì)于神經(jīng)損傷的肱骨髁上骨折病例積極主動(dòng)地行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定并行損傷神經(jīng)的探查［6］。有人主張根據(jù)具體情況，區(qū)別對(duì)待［7］。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為絕大多數(shù)能自然恢復(fù)，故主張首選在充分麻醉下閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，而不主張Ⅰ期切開(kāi)復(fù)位神經(jīng)探查［8］，4～6個(gè)月后損傷神經(jīng)恢復(fù)不理想時(shí)再行探查術(shù)。

作者在本組切開(kāi)復(fù)位的病例中發(fā)現(xiàn)，有1例橈神經(jīng)完全斷裂，4例正中神經(jīng)或橈神經(jīng)于骨折端嵌插，尖銳的骨折端刺中神經(jīng)，如不先使神經(jīng)松解，復(fù)位時(shí)神經(jīng)極易卷入骨折端而加重?fù)p傷。有3例在急診閉合復(fù)位中出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重。

作者認(rèn)為能順利復(fù)位者行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，復(fù)位困難或在復(fù)位時(shí)感覺(jué)骨折端無(wú)明顯骨擦感的，應(yīng)及時(shí)中止復(fù)位，以免在閉合復(fù)位時(shí)神經(jīng)損傷程度加重，甚至斷裂，因此，應(yīng)在積極行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定的同時(shí)行損傷神經(jīng)探查，根據(jù)神經(jīng)損傷不同情況，作相應(yīng)處理。

作者一般在骨折復(fù)位滿意后于外側(cè)采用2～3枚直徑1.5mm克氏針固定，內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定者于內(nèi)側(cè)加一枚克氏針?？耸厢樀墓潭ㄗ裱韧夂髢?nèi)的原則，在外側(cè)固定完成后伸肘關(guān)節(jié)于60°位，使尺神經(jīng)遠(yuǎn)離肱骨內(nèi)上髁再行內(nèi)側(cè)克氏針的固定，可有效避免尺神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。

作者認(rèn)為肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷有以下情況者有Ⅰ期切開(kāi)復(fù)位的指征：（1）合并血管損傷需要探查血管者。（2）開(kāi)放性肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷者。（3）閉合復(fù)位時(shí)神經(jīng)損傷加重或復(fù)位時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯癥狀者。（4）閉合復(fù)位困難者。（5）家屬難以溝通者。

綜上所述，作者認(rèn)為兒童肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷的治療應(yīng)根據(jù)神經(jīng)損傷的類型和程度，區(qū)別對(duì)待。多數(shù)肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷患者可以通過(guò)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定獲得較好的療效，但對(duì)于部分閉合復(fù)位困難者行切開(kāi)復(fù)位神經(jīng)探查，可以明確神經(jīng)損傷類型并及時(shí)處理，提高療效。

1 Beaty JH, Kasser JR．Rockwood & wilkins;fracture in children．Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Inc,2006．544～545．

2 Herring JA．Tachdjian'S Pediatric Orthopaedics．Philadelphia: Saunders．Elsevier Inc,2008．2451～2474．

3 Ramesh P, Avadhani A, Shetty AP, et al． Management of acute pinkpulseless'hand in pediatric supracondylar fractures of the humerus． J Pediatr Orthop B,2011,20(3):124～128．

4 潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等．中華醫(yī)學(xué)手外科學(xué)會(huì)上肢肢周圍神經(jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)．中華手外科雜志, 2000,16(3):130～135．

5 張君． 經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折療效觀察． 浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,16(11):1793～1794．

6 陳權(quán),劉正全,張德文,等．兒童型肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷的治療．中華骨科雜志,2000,20(6):333～335．

7 黃耀添,朱立軍,雷偉,等．兒童肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷的手術(shù)處理．中華骨科雜志,1998,18(4):248．

8 曾裴,楊建平．兒童閉合性Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折合并血管神經(jīng)損傷的治療．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(4):352～354．

316000 浙江省舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院