綜合治療毛細(xì)支氣管炎68例分析

鄧愛梅

[摘要] 目的 探討毛細(xì)支氣管炎的臨床特點(diǎn)及診治策略。 方法 對(duì)2014年11月～2015年5月在我院住院的68例毛細(xì)支氣管炎患兒采用綜合治療。 結(jié)果 68例毛細(xì)支氣管炎患兒經(jīng)綜合治療，治愈60例，好轉(zhuǎn)5例出院，轉(zhuǎn)院3例。毛細(xì)支氣管炎輕癥較多，可以居家觀察，注意護(hù)理、飲食和液體的攝入、環(huán)境、體溫和呼吸的監(jiān)測極為重要。中-重癥患兒需要住院采取綜合治療。 結(jié)論 毛細(xì)支氣管炎最主要有病毒感染引起，呼吸道合胞病毒是毛細(xì)支氣管炎最主要的病原體，及時(shí)控制癥狀，縮短病程是毛細(xì)支氣管炎臨床治療的主要目的，綜合治療效果明顯。

[關(guān)鍵詞] 嬰兒；毛細(xì)支氣管炎；呼吸道合胞病毒；綜合治療

[中圖分類號(hào)] R595.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）31-0046-03

Analysis of comprehensive treatment of 68 capillary bronchitis patients

DENG Aimei

Department of Pediatrics， Xingan County People's Hospital Jiangxi Province， Xingan 331300， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical characteristics and treatment strategies of capillary bronchitis. Methods 68 patients hospitalized in our hospital from November 2014 to May 2015 were selected and treated by comprehensive therapy. Results After comprehensive treatment， 60 patients of the total 68 were cured， 5 patients were improved and discharged， and 3 patients transferred. The symptoms of capillary bronchitis were mainly mild and patients could be observed at home， with proper nursing， dieting and environment， especially monitoring of body temperature and breath. Medium-severe patients should be hospitalized and given comprehensive treatment. Conclusion Capillary bronchitis is mainly caused by virus infection， and respiratory syncytial virus is its major pathogen. The primary purpose in clinical treatment of capillary bronchitis is to control the symptoms timely and shorten the disease course， and comprehensive treatment shows obvious therapeutic effect.

[Key words] Infants； Bronchiolitis； Respiratory virus； Comprehensive treatment

毛細(xì)支氣管炎是以小呼吸道急性炎性反應(yīng)、水腫、上皮細(xì)胞壞死、黏液分泌增多及支氣管痙攣為特征，是2歲以下的嬰幼兒特有的呼吸道感染性疾病，峰值發(fā)病年齡為2～6個(gè)月嬰兒，以流涕、持續(xù)性干咳、呼吸氣促、胸壁吸氣性凹陷（三凹征）、陣發(fā)性喘憋為主要臨床特點(diǎn)，聽診呼氣相延長、呼氣性喘鳴及喘憋緩解時(shí)可聞及中濕或細(xì)濕啰音，嚴(yán)重時(shí)呼吸音明顯減低。X線檢查初期即有全肺不同程度的梗阻性肺氣腫，肺紋理增粗表現(xiàn)，少數(shù)有散在小實(shí)變，但無大片實(shí)變。本病主要為病毒感染，半數(shù)以上系呼吸道合胞病毒，最危險(xiǎn)時(shí)期是咳嗽及呼吸困難發(fā)生后48～72 h。解除呼吸道阻塞、改善通氣、控制喘憋是毛細(xì)支氣管炎的關(guān)鍵。若治療不及時(shí)，易導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭和中毒性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，現(xiàn)對(duì)我院綜合治療毛細(xì)支氣管炎情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年11月～2015年5月期間收治毛細(xì)支氣管炎患兒68例，所有患兒均符合《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》（第7版）[1]，排除支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、且無并發(fā)先天性心臟病及支氣管肺發(fā)育不良。男38例，女30例；年齡1～6個(gè)月40例，6～12個(gè)月20例，1～2歲8例，起病后就診時(shí)間最短1 d，最長6 d。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及分類多在正常范圍，CRP大多<10 mg/L，呼吸道病毒抗體測定呼吸道合胞病毒有40例，其他有腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等。胸片可見不同程度肺氣腫或肺不張，也可以見到支氣管周圍炎及肺紊亂增粗。血?dú)夥治鲇?8例有代謝性酸中毒、8例合并不同程度的呼吸性酸中毒。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)病情嚴(yán)重度分為三級(jí)。輕度表現(xiàn)為精神食納正常，呼吸頻率正?；蛏栽隹欤瑹o或有輕度胸廓吸氣性三凹征，無鼻翼扇動(dòng)或呻吟，血氧飽和度>92%。中度表現(xiàn)為精神輕度或間斷煩躁、易激惹，食納下降至正常一半，呼吸頻率>60次/min，有中度胸廓吸氣性三凹征，無鼻翼扇動(dòng)或呻吟，血氧飽和度88%～92%。重度表現(xiàn)為精神極度煩躁、嗜睡、昏迷，食欲下降至正常一半以上或拒食，呼吸頻率>70次/min，有重度胸廓吸氣性三凹征，有鼻翼扇動(dòng)或呻吟，血氧飽和度<88%[2]。

1.3 方法

所有患兒均給予炎琥寧（哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041253）80 mg/支，5～10 mg/（kg·d）；每日一次，抗病毒，保持呼吸道通暢、保證足夠的碳水化合物的供應(yīng)，同時(shí)根據(jù)其具體情況，先吸痰清理呼吸道，擺正體位，以保證氣道通暢[3]，必要時(shí)氧療；有明確細(xì)菌感染20例酌情應(yīng)用廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴治療。40例輕癥病例其中19例應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑硫酸特布他林氣霧劑（Astra公司，1 mg/2 mL）0.5 mg/次，日2次治療，尤其為有過敏性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等疾病家族史時(shí)[4]；5例應(yīng)用3%高滲鹽水霧化吸入；28例中度及重度患兒均使用硫酸特布他林氣霧劑0.5 mg/次，日二次治療，其中有20例聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素布地奈德氣霧劑（Astra公司，1 mg/2 mL）0.5 mg/次，日二次，6例重度者加用丙種球蛋白400 mg/（kg·d）連續(xù)3～5 d，免疫抑制及抗炎治療。

1.4 觀察指標(biāo)

呼吸道病原抗體測定（間接免疫熒光法）、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患兒痊愈出院（治愈率88.23%），5例好轉(zhuǎn)出院，3例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院機(jī)械通氣治療。表1示小兒毛細(xì)支氣管炎感染病原體以呼吸道合胞病毒為主；以輕癥較多，其平均住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較中-重癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

毛細(xì)支氣管炎病變主要侵犯直徑75～300 μm的毛細(xì)支氣管，病灶常累及肺泡及肺泡間壁，故有人稱之為喘憋性肺炎。其主要由嗜支氣管上皮細(xì)胞的病毒引起，其中呼吸道合胞病毒仍是公認(rèn)的最常見的病原體[5]，占50%以上。呼吸道合胞病毒也是最易引起重癥的病原體[6]。多見于1～6個(gè)月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點(diǎn)。此病臨床診斷不難，且大多數(shù)為輕癥表現(xiàn)，疾病是自限過程。因此其基本處理原則包括監(jiān)測病情變化及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療重點(diǎn)應(yīng)放在對(duì)癥治療和支持治療上[7]。但由于我們面對(duì)的患兒來源主要是農(nóng)村地區(qū)，由于交通、家屬的文化水平及對(duì)疾病的認(rèn)知水平，導(dǎo)致對(duì)病情變化的監(jiān)測能力有限，而造成輕癥要求住院治療等不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及院內(nèi)感染可能，或者中重度患兒未能及時(shí)就診而造成病情惡化危及生命和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以應(yīng)加強(qiáng)家長對(duì)疾病認(rèn)識(shí)方面的宣教。積極提倡母乳喂養(yǎng)提高患兒的免疫力。洗手、環(huán)境控制及母乳喂養(yǎng)成為目前最可行的預(yù)防呼吸道合胞病毒感染及院內(nèi)傳播的主要措施。

毛細(xì)支氣管炎可選擇的治療藥物非常有限，而且頗具爭議[8]。β2受體激動(dòng)劑與氣道靶細(xì)胞膜上的β2受體結(jié)合，能松弛支氣管平滑肌，還可抑制肥大細(xì)胞與中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，增強(qiáng)氣道纖毛運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)氣道分泌、降低血管通透性、減輕氣道黏膜下水腫等。因其作用強(qiáng)、起效快、療效可靠，是臨床緩解輕-中度毛細(xì)支氣管炎癥狀的首選藥物。臨床常用的為硫酸特布他林吸霧液。本類藥物沒有抑制氣道內(nèi)炎癥的作用。大量實(shí)驗(yàn)及臨床證據(jù)證實(shí)，毛細(xì)支氣管炎在很大程度上包含了由免疫細(xì)胞介導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)，這些炎癥介質(zhì)可損害上皮并導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞脫落，破壞氣道黏膜的完整，導(dǎo)致黏液栓的形成，進(jìn)而減弱氣道清除率。布地奈德氣霧劑是糖皮質(zhì)激素吸入制劑，臨床上起到較好的抗炎抗過敏作用，提高機(jī)體對(duì)β2受體激動(dòng)劑的敏感程度，與硫酸特布他林氣霧劑聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步增加用藥效果[9]。近年來高滲鹽水也被用于治療一些呼吸道阻塞性疾病。而毛細(xì)支氣管炎病理改變以上皮細(xì)胞壞死脫落阻塞細(xì)支氣管，造成氣道阻塞和呼吸困難。由于嬰兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)，發(fā)生毛細(xì)支氣管炎可致小氣道阻力顯著增加，吸氣及呼氣阻力均增大，以呼氣阻力更顯著，肺順應(yīng)性下降，功能殘氣量可為正常的2倍。3%高滲鹽水吸入治療，不僅能增加氣道表面液體水平，而且能夠改善氣道黏膜纖毛運(yùn)輸效率[10]。吸入高滲鹽水本身可激發(fā)氣道高反應(yīng)性，引起支氣管收縮，加劇患兒臨床咳喘癥狀，因此高滲鹽水吸入的安全性是我們需要關(guān)注的問題。IVIG能使RSV感染患兒鼻腔排病毒減少，血氧分壓增高，其機(jī)理被認(rèn)為與提供高滴度中和抗體有關(guān)，同時(shí)IVIG有明確的抗炎作用，能擬制炎性細(xì)胞因素的產(chǎn)生和改善宿主的防御功能。故臨床存在嚴(yán)重感染中毒的毛細(xì)支氣管炎患兒，如經(jīng)濟(jì)條件允許可考慮使用。動(dòng)物模型研究顯示，在病毒感染早期使用廣譜抗生素可能破壞咽部正常菌群，導(dǎo)致調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能失衡，加重RSV引起的氣道高反應(yīng)性[11]，因此專家共識(shí)提出，僅在不排除細(xì)菌感染時(shí)選用合適抗菌藥物以避免抗菌藥物濫用導(dǎo)致菌群紊亂的危害[12]。

絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒能夠完全康復(fù)，不遺留后遺癥[13]。不同國家的資料顯示，其也是該病流行季節(jié)住院患兒中最常見的疾病以及因呼吸衰竭轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)室的常見原因[14]?；歼^毛細(xì)支氣管炎的患兒日后易患哮喘，有相當(dāng)一部分患兒日后可能出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，喘息。長期隨訪觀察，有22.1%～53.2%的患兒患小兒哮喘[15，16]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡亞美，江載芳. 諸福堂實(shí)用兒科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1119-1120，1200.

[2] 陳慧中，劉恩梅，錢淵. 毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識(shí)（2014年版）[J]. 中華兒科雜志，2015，53（3）：169.

[3] Zorc JJ，Hall CB. Bronchiolitis：recent evidence on diagnosis and management[J]. Pediatrics，2010，125（2）：342-349.

[4] 洪建國，陳強(qiáng)，陳致敏，等. 兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)[J]. 中國實(shí)用兒科雜志，2012，27（4）：265-269.

[5] 王衛(wèi)平，毛萌，李廷玉，等. 兒科學(xué)[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：269-271.

[6] 羅燕萍，梁景林. 布地奈德聯(lián)合特布他林佐治小兒毛細(xì)支氣管炎[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，19（1）：143-144.

[7] 劉恩梅，陳慧中. 努力提高中國兒科醫(yī)生規(guī)范診治毛細(xì)支氣管炎的水平[J]. 中華兒科雜志，2015，53（3）：161.

[8] 谷峰. 普米克令舒佐治小兒毛細(xì)支氣管炎的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，19（17）：13-14.

[9] 庫巧玲，杜金蓮. 布地奈德混懸液聯(lián)合硫酸特布他林霧化劑壓縮霧化吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎的療效分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（2）：332.

[10] Donaldson SH，Bennett WD，Zeman Kl，et al. Mucus clearance and lunfunction in cystic fibrosis with hypertonic saline[J]. N Engl J Med，2006，354（3）：241-250.

[11] Ni K，Li S，Xiao Q，et al. Pharyngeal microflora disruption by antibiotics airway hyperresponsiveness after respiratory syncytial virus infection[J]. Plo S One，2012，7（7）：e41104.

[12] 許芳. 布地奈德和鹽酸氨溴索合用霧化吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎的臨床療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014， 52（6）：66-67.

[13] 龐智東. 小兒毛細(xì)支氣管炎的藥物治療新進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（1）：65-67.

[14] Yanney M，Vyas H. The treatment of bronchiolitis[J]. Arch Dis Child，2008，93（9）：793-798.

[15] 沙士義. 孟魯司特鈉口服預(yù)防呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息及哮喘的效果分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（7）：140-142.

[16] 胡小威，牛嫣陽. 布地奈德與硫酸特布他林超聲霧化吸入聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒毛細(xì)支氣管炎效果觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（4）：37-39.

（收稿日期：2015-08-07）