農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同城市醫(yī)院發(fā)展的逆相關(guān)性

陳 晨，馬先明，孫榮山，陳科瑞，桑運(yùn)川，狄 嬌 (南京農(nóng)業(yè)大學(xué)工學(xué)院，江蘇南京 210031)

隨著習(xí)近平總書(shū)記《全面深化改革若干問(wèn)題》的提出，農(nóng)村各種改革問(wèn)題被陸續(xù)擺在了日益突出的位置上。提升農(nóng)民生活質(zhì)量和改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重點(diǎn)建設(shè)方向。隨著2015年中央農(nóng)村工作會(huì)議和中央經(jīng)濟(jì)會(huì)議的召開(kāi)，中央層面已經(jīng)對(duì)農(nóng)村改革進(jìn)一步定調(diào)，會(huì)議明確指出:今后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)要妥善解決農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制不健全的問(wèn)題，徹底杜絕“看病難，大病貴”的現(xiàn)象，重點(diǎn)建立健全城鄉(xiāng)二元化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制。在新一輪改革謀篇布局的今天，在城鎮(zhèn)化日益推進(jìn)的今天，在社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)如火如荼的今天，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革應(yīng)該如何積極穩(wěn)妥地推進(jìn)?相對(duì)于城市大型公立醫(yī)院的發(fā)展模式，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制如何實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧?農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制如何避免或者減弱“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象?在大量農(nóng)村人口涌入城市的大背景下，如何有效地緩解農(nóng)村病患流給城市公立醫(yī)院造成的負(fù)擔(dān)［1］?這些都是值得思考的問(wèn)題。因此妥善優(yōu)化配置農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，建立健全城鄉(xiāng)二元化醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)體系，是擺在黨和政府面前迫切而必要的問(wèn)題。正如習(xí)近平總書(shū)記在考察農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)指出的:“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系人民身體健康。要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動(dòng)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。［2］”

筆者將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革作為農(nóng)村改革的一個(gè)切入點(diǎn)進(jìn)行討論。同時(shí)分析當(dāng)下限制農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制發(fā)展的客觀因素，討論其與城市大型公立醫(yī)院發(fā)展的聯(lián)系與區(qū)別。為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革優(yōu)化提出可行性建議和相關(guān)配套措施。

1 當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制中存在的問(wèn)題

在農(nóng)村改革進(jìn)一步深化的過(guò)程中，農(nóng)村各個(gè)領(lǐng)域的問(wèn)題日漸凸顯，筆者以農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革為切入點(diǎn)，重點(diǎn)闡述其在農(nóng)村改革的浪潮中存在哪些重點(diǎn)突出問(wèn)題。從這一側(cè)面，科學(xué)理解全面深化改革的過(guò)程中農(nóng)村改革存在的問(wèn)題。

1．1 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的發(fā)展仍處于初級(jí)階段 二十世紀(jì)七八十年代，在改革開(kāi)放初期，以農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為首的土地改革率先扛起了我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革的大旗。農(nóng)村農(nóng)民生產(chǎn)的積極性得到了相當(dāng)程度上的調(diào)動(dòng)。然而農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體制卻并未像前者一樣得到改變。由于當(dāng)時(shí)改革的重心只在于解決農(nóng)民的溫飽問(wèn)題，并且想利用農(nóng)村土地改革的紅利推動(dòng)城市的進(jìn)一步改革。因而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的改革一直處于停滯的狀態(tài)。要科學(xué)評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革發(fā)展的程度:首先就是要判斷有沒(méi)有實(shí)現(xiàn)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全覆蓋，為每一位農(nóng)民建立健康就診電子病例，使每一位農(nóng)民的健康都得到積極有效的記錄和評(píng)價(jià)。然而現(xiàn)今的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都處于被動(dòng)的狀態(tài)，農(nóng)民每一次就診，都要重新記錄相關(guān)情況。其次看醫(yī)療衛(wèi)生的工作重心和醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)資源有沒(méi)有具體落實(shí)到農(nóng)民的就醫(yī)問(wèn)題上。最后是建立有效的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一次預(yù)診，城市大型公立醫(yī)院二次確診機(jī)制。通過(guò)目前的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的研究現(xiàn)狀，不難看出，同城市大型公立醫(yī)院相比，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的改革發(fā)展尚處于初級(jí)階段。這就需要黨和政府妥善配套農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革和發(fā)展的相關(guān)措施，使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革的積極性得以充分調(diào)動(dòng)［3］。

1．2 相對(duì)于城市公立醫(yī)院的不斷發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)正在不斷萎縮 城市公立醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)條件由于歷史、地理、經(jīng)濟(jì)、政治等原因，都得到了相當(dāng)程度上的發(fā)展。尤其是三甲醫(yī)院在這幾年得到了爆發(fā)式的發(fā)展，新院區(qū)不斷建立，床位也在瘋狂增加，在有限的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置下，城市公立醫(yī)院必然拔得頭籌。城市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在融入社會(huì)資本的過(guò)程中也更具優(yōu)勢(shì)。同時(shí)由于大量外來(lái)務(wù)工和農(nóng)民工涌入城市，城市公立醫(yī)院對(duì)于這些潛在的病患群體并沒(méi)有建立合理的結(jié)算與社保報(bào)銷(xiāo)制度，導(dǎo)致了大量農(nóng)民工與外來(lái)務(wù)工人員出現(xiàn)“不能生病，不敢生病”的現(xiàn)象。但在這個(gè)大背景下，由于農(nóng)村大量勞動(dòng)力涌向城市，從而大大減少了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的受眾。農(nóng)村的病患，在不清楚自己病情的情況下，盲動(dòng)到大醫(yī)院就診，忽略了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的軟肋。同時(shí)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性得不到充分地調(diào)動(dòng)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源也會(huì)進(jìn)一步萎縮?？梢钥闯?，現(xiàn)今的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同城市公立醫(yī)院的發(fā)展存在逆相關(guān)性。如何不遺余力的改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)布局和破除“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”和“以藥補(bǔ)醫(yī)”的陋習(xí)，一直是政府不斷試點(diǎn)和推進(jìn)的方向。正如李克強(qiáng)總理所說(shuō):“農(nóng)民的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能只能加厚加牢，不能削弱?！币虼?，緩解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的頹勢(shì)已刻不容緩?；谂c城市公立醫(yī)院發(fā)展的差異性與合作性，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制勢(shì)必要展開(kāi)大刀闊斧的改革，要在積極推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革的同時(shí)，引入社會(huì)資本同政府資本結(jié)合一起為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展保駕護(hù)航。

1．3 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制尚未建立健全科學(xué)的診療衛(wèi)生服務(wù)體系 基于馬斯洛需求論的角度，認(rèn)識(shí)理解社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)，可以發(fā)現(xiàn)科學(xué)的服務(wù)需求可以扭轉(zhuǎn)大眾對(duì)于某一類(lèi)服務(wù)的心理認(rèn)知度。當(dāng)前農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平因地區(qū)的差異呈現(xiàn)出的發(fā)展水平存在差異，不過(guò)相對(duì)城市公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展始終存在滯后性?；谶@個(gè)普遍認(rèn)識(shí)，如何在這種前提下重塑和擴(kuò)大人們對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信心，是值得思考的問(wèn)題。城市公立醫(yī)院相對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)核心在于科學(xué)完善的診療制度。從這個(gè)核心區(qū)別出發(fā)，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的診療體制不健全，經(jīng)常容易出現(xiàn)“小病看不好，大病直揮手”的現(xiàn)象，部分農(nóng)村醫(yī)生還存在“不給回扣，不認(rèn)真診治的情況”，“不根據(jù)病人具體情況，主觀臆斷病情”，“診療封閉，沒(méi)有與更高級(jí)醫(yī)院醫(yī)生實(shí)現(xiàn)病患的有序?qū)印?。并且農(nóng)村醫(yī)院并未做到對(duì)病患流的合理安置與疏導(dǎo):比如患者小病的確診與治療不完善，大病的一次預(yù)診診斷不到位，大病轉(zhuǎn)移治療不到位，大病與城市醫(yī)院的二次確診不對(duì)接，無(wú)法科學(xué)順利異地就診等。這些現(xiàn)象直接導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置的不均衡化。因此這些不完善的診療制度在政府新一輪醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)改革中應(yīng)該擺在相對(duì)重要的位置上。正是這些不健全、不科學(xué)的診療弊病拉大了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和城市公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差距。應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到:沒(méi)有科學(xué)健全的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)診療機(jī)制，農(nóng)村的改革機(jī)制就會(huì)不健全，農(nóng)村的改革紅利也不會(huì)得到充分的釋放。

1．4 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制中的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)和社會(huì)保障存在城鄉(xiāng)二元雙軌制的缺陷 價(jià)格雙軌制是改革開(kāi)放初期，黨和政府針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和國(guó)有企業(yè)在走不去戰(zhàn)略指導(dǎo)下，進(jìn)行改革時(shí)采取的試點(diǎn)性改革措施，這一措施在一定程度上調(diào)動(dòng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和國(guó)有企業(yè)兩個(gè)方面的重要性和積極性。正是基于這一試點(diǎn)的成功運(yùn)用，價(jià)格雙軌制被應(yīng)用于養(yǎng)老金、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、城鄉(xiāng)社會(huì)保障等方面。價(jià)格雙軌制在改革的初期，可以發(fā)揮其規(guī)?；男б妫袟l件地調(diào)動(dòng)多方面的積極性。但是后期帶來(lái)了社會(huì)的分配不均以及社會(huì)主義公平正義得不到弘揚(yáng)的局面。筆者以城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)保障服務(wù)為例。雙軌制在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制發(fā)展過(guò)程中，發(fā)揮著至關(guān)重要的影響。中央政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置投入了大量的金錢(qián)和經(jīng)歷，意圖不斷優(yōu)化農(nóng)民的基本醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)得到有效保障。但是由于逐級(jí)權(quán)力與資源的變相結(jié)合，在自上而下政府管理模式下，中央的政策受到了不同程度的削弱。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也得不到充分保障。農(nóng)民的大病統(tǒng)籌醫(yī)保和城市居民的統(tǒng)籌醫(yī)保，無(wú)論是起付比列還是報(bào)銷(xiāo)額度都存在較大的差別，醫(yī)保的覆蓋率也遠(yuǎn)不及城市醫(yī)療體制。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的配置就是以城鄉(xiāng)二元化雙軌制結(jié)構(gòu)為依托的，這本身就存在分配的不公。其次農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體布局相對(duì)于城市居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的滯后［4］。即農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)無(wú)論是從發(fā)展的速度還是發(fā)展的質(zhì)量都與城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在較大的差距。從農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的發(fā)展可以看出，農(nóng)村的改革存在相當(dāng)大的滯后性和不平衡性。這就導(dǎo)致了社會(huì)主義建設(shè)和改革的碩果不能被廣大農(nóng)民共同享有。因此實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)二元化雙規(guī)制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的合理化并軌，將醫(yī)療改革的紅利惠及最基本的民眾，是今后一段時(shí)間里黨和政府著力要解決的問(wèn)題。

2 建立健全科學(xué)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，縮小與城市公立醫(yī)院差距的若干建議

農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，需要政府和社會(huì)有敢于亮劍的魄力，破除擋在改革中存在的固有利益集團(tuán)。并且狠狠抓住制度創(chuàng)新和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)重點(diǎn)領(lǐng)域的突破。讓改革的紅利能夠普遍的惠及民眾。具體可以從建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制、推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)保全覆蓋，調(diào)整醫(yī)保結(jié)構(gòu)，積極引導(dǎo)社會(huì)各類(lèi)資本分流注入社會(huì)保障基金、科學(xué)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，合理疏導(dǎo)病患流這三個(gè)方面實(shí)現(xiàn)，完善社會(huì)主義改革在農(nóng)村發(fā)展中存在的不平衡性和滯后性的問(wèn)題。

2．1 建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制 在全面深化改革力度不斷擴(kuò)大的情況下，農(nóng)村改革－農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的改革不可避免的成為研究者們需要思考的問(wèn)題。因?yàn)樾滦蝿?shì)下的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能適應(yīng)農(nóng)民對(duì)于新型醫(yī)療服務(wù)的訴求，也不符合我國(guó)的社會(huì)主義國(guó)情。建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制迫在眉睫。而改革的思路是從“三醫(yī)”出發(fā):即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥。實(shí)現(xiàn)這“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是黨和政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革中常用的方式和手段。醫(yī)療服務(wù)條件需要定點(diǎn)定位的進(jìn)行改善，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施配套服務(wù)需要不斷優(yōu)化完善，鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)需要得到充分的保證，一個(gè)科學(xué)有效的農(nóng)村醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革是至關(guān)重要的。因此農(nóng)村醫(yī)療的改革要結(jié)合農(nóng)村的實(shí)際情況，循序漸進(jìn)的推進(jìn)，“抓大放小”，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋;城市居民基本醫(yī)保和農(nóng)村居民基本醫(yī)保都是有償式醫(yī)保:但是繳納的額度，城市的居民要遠(yuǎn)低于農(nóng)村居民，醫(yī)保繳納額度雙軌制在不少地方還是比較明顯的。并且城市居民大多在企事業(yè)或機(jī)關(guān)單位工作，機(jī)關(guān)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加全面健全，因而城市居民的醫(yī)保擁有雙重保障，而農(nóng)村居民所面臨的局面是:單一的農(nóng)村居民基本醫(yī)保，這種局面極易導(dǎo)致農(nóng)村居民“看不起病”的局面。因此首先需要解決城市居民醫(yī)保和農(nóng)村居民醫(yī)保如何平衡并軌的問(wèn)題，需要調(diào)動(dòng)中央和地方兩個(gè)方面的積極性，在充分調(diào)研實(shí)踐的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)合理并軌。其次相對(duì)于城市居民擁有雙重醫(yī)保的情況下，如何探索農(nóng)村居民更為健全的醫(yī)保體系，縮小與城市居民醫(yī)保的差距是需要進(jìn)一步規(guī)劃的問(wèn)題。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保并軌與農(nóng)村醫(yī)保相對(duì)傾斜可以進(jìn)一步建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制;醫(yī)藥在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)都維持著價(jià)格虛高的現(xiàn)象，探尋醫(yī)藥價(jià)格制度的合理化改革是建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制的關(guān)鍵。目前“以藥養(yǎng)醫(yī)，以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象在城鄉(xiāng)醫(yī)院中比較常見(jiàn)。尤其是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生院，本來(lái)經(jīng)濟(jì)支持與財(cái)政補(bǔ)貼就與城市公立醫(yī)院差距明顯，這種情況進(jìn)一步加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生院“以藥養(yǎng)醫(yī)與以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象。合理引導(dǎo)社會(huì)與政府資本參與醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制的良性循環(huán)與競(jìng)爭(zhēng)也許是當(dāng)前建立健全醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制的可行性方案?；卺t(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者的有機(jī)聯(lián)動(dòng)，通過(guò)三位一體化的改革，為建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制注入更多活力，讓農(nóng)民在醫(yī)療衛(wèi)生新一輪體制改革中切切實(shí)實(shí)的享受到實(shí)惠。

2．2 推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)保全覆蓋，調(diào)整醫(yī)保結(jié)構(gòu)，積極引導(dǎo)社會(huì)各類(lèi)資本分流注入社會(huì)保障基金 “三農(nóng)”問(wèn)題關(guān)系到社會(huì)發(fā)展的和諧，關(guān)系到社會(huì)整體的活力，關(guān)系到社會(huì)的公平正義。那么圍繞“三農(nóng)”問(wèn)題提出的農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題便是惠及13億人共享改革成果能否得到實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵問(wèn)題。盤(pán)活農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的方法也經(jīng)幾代領(lǐng)導(dǎo)人的不斷試點(diǎn)而日臻完善。農(nóng)民基本醫(yī)保和農(nóng)村社會(huì)保障基金作為影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的兩大關(guān)鍵方面，在城鄉(xiāng)二元化差距不斷明顯的趨勢(shì)下勢(shì)必要做出相關(guān)的調(diào)整與完善。十八屆三中全會(huì)提出的醫(yī)療衛(wèi)生體制頂層設(shè)計(jì)能否在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革的細(xì)微處得到有效落實(shí)完全取決于上述的兩個(gè)方面能否得到有效改變。農(nóng)村基本醫(yī)保一直處于有償?shù)碾A段，農(nóng)民必須在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)每年支付一定的數(shù)額，才可以享受這種醫(yī)保。這種農(nóng)村居民醫(yī)保還未實(shí)現(xiàn)群體的全覆蓋，因?yàn)橄嚓P(guān)的戶籍政策的限制，一旦農(nóng)民淪為農(nóng)村流動(dòng)人口就很難實(shí)際有效享有這種醫(yī)保帶來(lái)的補(bǔ)償。并且這種居民醫(yī)保相對(duì)大學(xué)生醫(yī)保和城市居民醫(yī)保，報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)較低，不能夠滿足農(nóng)民“看大病和長(zhǎng)期看某種特定疾病”的需要。因此原有的農(nóng)村居民醫(yī)保結(jié)構(gòu)需要調(diào)整。但是農(nóng)民作為一個(gè)基數(shù)很大的群體，想要一步到位實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)保的全覆蓋對(duì)于政府與社會(huì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身而言壓力是比較大的。當(dāng)前采取與城市居民醫(yī)保的并軌也存在固化利益集團(tuán)一定的阻擾。2014年全國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療公共服務(wù)覆蓋率達(dá)到了95%，這彰顯了黨和政府想要改變落后的農(nóng)村醫(yī)保結(jié)構(gòu)的決心。依照推進(jìn)的形式，農(nóng)村醫(yī)保便會(huì)實(shí)現(xiàn)100%覆蓋，這可以充分保證農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件。不過(guò)單一的農(nóng)村醫(yī)保結(jié)構(gòu)在改革不斷深化的過(guò)程中是很難發(fā)揮規(guī)模效益的。因此要大膽嘗試多種醫(yī)保體系在農(nóng)村的試點(diǎn)，可以實(shí)現(xiàn)有償與無(wú)償并舉的策略，讓有需要，有條件的農(nóng)民購(gòu)買(mǎi)有償醫(yī)保，為多元化的醫(yī)保需求奠定基礎(chǔ)。調(diào)整醫(yī)保的結(jié)構(gòu)在于:不斷減少農(nóng)民的支付比例，不斷增加政府對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的指出，逐漸實(shí)現(xiàn)農(nóng)民基本醫(yī)保無(wú)償服務(wù)，不斷推行挖掘多元化的醫(yī)保結(jié)構(gòu)在農(nóng)民當(dāng)中的生命力;社會(huì)保障基金作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的另一個(gè)側(cè)面，其在農(nóng)村醫(yī)療體制機(jī)制改革中占有相當(dāng)大的權(quán)重［5］。中央同意并批準(zhǔn)了國(guó)務(wù)院“關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)的工作報(bào)告”。報(bào)告指出:我國(guó)將推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會(huì)保障制度。改革的思想是“一個(gè)統(tǒng)一，五個(gè)同步”。一個(gè)統(tǒng)一是指:黨政機(jī)關(guān)與事業(yè)單位同企業(yè)實(shí)行相同的社會(huì)保障制度，實(shí)行單位和個(gè)人繳費(fèi)，從制度與機(jī)制上改變雙規(guī)制的局面。五個(gè)同步是指:機(jī)關(guān)、事業(yè)單位同企業(yè)的改革要同步進(jìn)行。當(dāng)然在實(shí)施上述政策的時(shí)候，由于各個(gè)地區(qū)的財(cái)政承受能力不同與基金結(jié)余分布不均，社會(huì)保障制度的改革也需要分東中西三步走戰(zhàn)略，逐層逐級(jí)不斷推進(jìn)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)大的后推力量便是社會(huì)保障基金能否落實(shí)到每一個(gè)農(nóng)民手中。社會(huì)保障基金的結(jié)構(gòu)除了政府注資、居民注資外，應(yīng)該逐步引導(dǎo)社會(huì)各類(lèi)資本的入資。通過(guò)市場(chǎng)化的機(jī)制，引入社會(huì)各類(lèi)資本，并且逐步實(shí)行社會(huì)保障基金的入市，增加各類(lèi)資本分流后流入到基金中的比例。發(fā)揮政府資本、農(nóng)村居民資本和社會(huì)各類(lèi)良性資本三方面的積極性，開(kāi)辟出一條適合我國(guó)國(guó)情的農(nóng)村社會(huì)保障基金運(yùn)營(yíng)模式。通過(guò)農(nóng)村居民醫(yī)保改革和社會(huì)保障基金運(yùn)營(yíng)模式創(chuàng)新化為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)式發(fā)展注入更多活力。

2．3 科學(xué)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，合理疏導(dǎo)病患流 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最大的短板便是診療機(jī)制不健全，不科學(xué)。相對(duì)于城市公立醫(yī)院健全的診療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)診療機(jī)制的改革還有相當(dāng)長(zhǎng)的路要走。首先，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在整個(gè)社會(huì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中享受到的資源有限，后勁不足的短板長(zhǎng)期制約了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。這種城鄉(xiāng)二元化的雙軌制醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在新的改革形勢(shì)下已不能適應(yīng)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及農(nóng)村改革的需要，需要政府在統(tǒng)攬全局，協(xié)調(diào)各方的基礎(chǔ)上作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，適時(shí)適當(dāng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源傾斜，讓“木桶效應(yīng)”現(xiàn)象比較嚴(yán)重的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)科學(xué)化、人性化、均衡化、常態(tài)化。隨著社會(huì)主義新農(nóng)村和農(nóng)村新型城鎮(zhèn)化進(jìn)一步推進(jìn)，農(nóng)村的基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施得到了一定程度的改善，不過(guò)也帶來(lái)了一些問(wèn)題。農(nóng)村大量勞動(dòng)力與城市建設(shè)及第三產(chǎn)業(yè)(服務(wù)業(yè))不斷結(jié)合，農(nóng)民工作為一個(gè)特殊隊(duì)伍群體，規(guī)模正在不斷擴(kuò)大。這就產(chǎn)生兩個(gè)問(wèn)題。其一，農(nóng)村留守兒童和空巢老人的比例進(jìn)一步擴(kuò)大。由于成年人在外務(wù)工，留守兒童和空巢老人得不到有效的照顧，他們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題得不到充分的保障。即便有比較科學(xué)的農(nóng)村診療服務(wù)制度，由于小孩和老人本身意識(shí)的淡薄，如果一旦發(fā)病，主觀就醫(yī)的意識(shí)并不及時(shí)?，F(xiàn)在農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)診療機(jī)制還是被動(dòng)的接受和治療患者，因此農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生診療機(jī)制需要作出相關(guān)調(diào)整，建立定期的醫(yī)療隨訪和巡診制度，及時(shí)排查留守兒童和空巢老人的身體情況，給予他們及時(shí)有效的治療。其二，隨著大量農(nóng)民工和城市外來(lái)務(wù)工人員的進(jìn)一步增加，城市公立醫(yī)院面臨的診療壓力進(jìn)一步擴(kuò)大，這也導(dǎo)致城市醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)院的病患流兩極分化嚴(yán)重。同時(shí)，農(nóng)村病患在生病時(shí)，不論病情的具體情況，不管大病小病，一窩蜂的跑到城市公立醫(yī)院就醫(yī)，給本已病患流很多的公立醫(yī)院增加了更大的診療壓力。如何實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民的科學(xué)診療，如何合理的疏導(dǎo)病患流，調(diào)動(dòng)農(nóng)村居民衛(wèi)生院和城市公立醫(yī)院兩個(gè)方面的積極性，是黨和政府需要研判的問(wèn)題?，F(xiàn)階段，提高科學(xué)診療的水平，建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生院大病一次預(yù)診，城市公立醫(yī)院大病二次確診的診療機(jī)制是刻不容緩的，尤其是一次預(yù)診和二次確診的對(duì)接問(wèn)題。建立健全農(nóng)村居民大病轉(zhuǎn)移治療機(jī)制，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同城市公立醫(yī)院的正相關(guān)性發(fā)展。農(nóng)村居民的異地就醫(yī)診療機(jī)制改革也應(yīng)從一次預(yù)診和二次確診的有效聯(lián)動(dòng)出發(fā)。只有采取以上措施才能實(shí)現(xiàn)病患流在農(nóng)村和城市兩個(gè)層級(jí)合理疏導(dǎo)。因此，科學(xué)有效地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，改革這種雙軌制醫(yī)療體系，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的頂層設(shè)計(jì)添磚加瓦是全體社會(huì)成員共同的任務(wù)［6］。

3 結(jié)論

通過(guò)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行全面深化的分析，討論了城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的存在逆相關(guān)性的問(wèn)題，分析了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制在發(fā)展過(guò)程中存在的一系列問(wèn)題。并提出了相關(guān)改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建議和措施，重點(diǎn)解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同城市公立醫(yī)院發(fā)展逆相關(guān)性的問(wèn)題。將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制改革作為農(nóng)村改革的一個(gè)側(cè)面，可以發(fā)現(xiàn)農(nóng)村改革存在滯后與不平衡性的特點(diǎn)。面對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)兩級(jí)分化的嚴(yán)峻形勢(shì)，基于其改革的頂層設(shè)計(jì)已刻不容緩，尤其需要破除雙軌制對(duì)于社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的影響，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村和城市兩個(gè)極點(diǎn)的合理配置。面對(duì)全面深化改革的進(jìn)一步深入，農(nóng)村改革的凝聚力，向心力需要不斷得到鞏固。有理由相信，在黨和政府進(jìn)一步統(tǒng)攬全局的基礎(chǔ)上，建立起科學(xué)有效的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制是切實(shí)可行的。

［1］李寧．中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度研究［D］．北京:中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)，2005．

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［5］張仲芳．中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度研究的文獻(xiàn)綜述［J］．求實(shí)，2009(9):90 －94．

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