馬鞍山市大病補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展研究

張 俊

(馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險管理服務中心，安徽 馬鞍山 243000)

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馬鞍山市大病補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展研究

張 俊

(馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險管理服務中心，安徽 馬鞍山 243000)

馬鞍山市大病補充醫(yī)療保險制度的實施，實現了醫(yī)療保障的“多層次”，減輕了參保人員的醫(yī)療負擔。但該制度運行中存在著大病籌資渠道單一、大病保險嚴重超支等問題，已嚴重影響這一制度持續(xù)健康發(fā)展。必須加大財政保障力度，科學合理調整政策，積極引入商業(yè)保險，加強政策源頭管控，以確保該項制度能繼續(xù)平穩(wěn)實施。

馬鞍山；大病補充醫(yī)療保險；可持續(xù)發(fā)展

大病補充醫(yī)療保險，即對患重大疾病參保人員所發(fā)生醫(yī)療費用超過醫(yī)療保險最高支付限額以上部分進行二次補助所建立的一種補充醫(yī)療保險。2008年馬鞍山市利用基本醫(yī)療保險基金結余，在全國率先建立城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險制度，為保障民生、促進穩(wěn)定發(fā)揮了積極作用。但隨著人口老齡化、心腦血管和惡性腫瘤等疾病發(fā)病率逐年上升，醫(yī)療費用快速上漲，大病保險基金嚴重超支?；谶@樣的背景，本文總結了馬鞍山市大病補充醫(yī)療保險的現狀，分析該制度運行中存在的問題，并對促進該制度健康可持續(xù)發(fā)展提出政策建議。

一、馬鞍山市大病補充醫(yī)療保險的基本情況

馬鞍山市自2001年實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革以來，經過十多年的積極探索和創(chuàng)新，醫(yī)療保險事業(yè)取得了長足發(fā)展，先后被國務院和人社部列為全國首批城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和付費方式改革等多項試點城市，醫(yī)療保險待遇水平和管理服務工作走在全省前列，在全國也產生了較大影響。

雖然馬鞍山市職工、居民基本醫(yī)療保險基金支付了參保人員所發(fā)生的大部分醫(yī)療費用，個人僅負擔少部分，但對于長期患重大疾病的參保人員來說仍是不小的負擔，尤其是經濟收入有限的困難群體仍感負擔沉重。2008年，為減輕參保職工、居民患重大疾病個人醫(yī)療費用負擔，切實解決“因病返貧、因病致貧”問題，馬鞍山市出臺了《關于建立大病補充醫(yī)療補助基金的通知》，利用基本醫(yī)療保險基金結余，在全國率先建立企業(yè)職工和城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險制度，對企業(yè)職工和城鄉(xiāng)居民在享受基本醫(yī)療保險待遇后個人負擔的醫(yī)療費用按照一定比例再給予二次補助，上不封頂。該制度實施7年來，取得了很好的成效。一是實現了醫(yī)療保障的“多層次”。建立大病醫(yī)療補充保險制度，構建以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度為主、醫(yī)療救助商業(yè)投保為輔、大病醫(yī)療保險(俗稱醫(yī)保二次補助)為補充的多層次的全民醫(yī)療保障體系，使馬鞍山市醫(yī)療保險實現了從初期“低水平、廣覆蓋、?；尽钡侥壳啊岸鄬哟?、全覆蓋、重大病”的跨越。二是減輕了參保人員的醫(yī)療負擔。目前，馬鞍山市被納入政策保障范圍的有70萬余人，歷年來享受補助總人數達10萬人，享受補助人數和金額逐年增長，平均個人負擔水平較實施前下降10個百分點，大大減輕了大重病患者醫(yī)療負擔，為全社會構筑了安全保障網，夯實了民心基礎。

二、當前馬鞍山市大病補充醫(yī)療保險制度運行中存在的問題

隨著人口老齡化、心腦血管和惡性腫瘤等疾病發(fā)病率逐年上升，醫(yī)療費用快速上漲，為保障參保人員待遇水平，維護社會穩(wěn)定，該市大病保險一直維持現行待遇補助政策，致使資金嚴重超支，已影響這一制度持續(xù)健康發(fā)展。主要表現在：

一是大病籌資渠道單一，基金抗風險能力弱。馬鞍山市大病醫(yī)療補充保險籌資主要是從職工和居民基本醫(yī)療保險基金結余中按每人每年30元標準提取，參保人員不另外繳費，財政也無投入，籌資渠道單一，基金抗風險能力弱。目前，馬鞍山市基本醫(yī)療保險面臨“拆東墻補西墻”的局面，資金不足已嚴重影響大病補助政策繼續(xù)實施，存在社會風險。

二是大病保險嚴重超支，基本醫(yī)療無力支撐。由于人口老齡化進程加快、贍養(yǎng)系數增高、醫(yī)療費用快速上漲以及政策性降費等多種因素影響，大病保險收不抵支現象更為突出，2014年當期超支達4 000余萬。2008年末，市基本醫(yī)療保險基金尚有結余2.96億元，幾年來大病補充保險支出動用累計結余2.38億元，基本醫(yī)療保險累計結余已消耗殆盡，形勢嚴峻。大病補助“上不封頂”政策無限擴大了參保人員統(tǒng)籌互濟風險，嚴重的收支失衡加重了基本醫(yī)療保險負擔，加劇了基金運行的雙重風險。

三是待遇起補標準過低，大病補助功效弱化。大病醫(yī)療補助可以增強低收入人群對醫(yī)療費用的支付能力，保障其能夠得到一定質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，在一定程度上改善了收入分配的公平性。按照經濟學的邊際效用價值論，一元錢對富人和窮人具有不同的邊際效用，不同收入的人群在發(fā)生重大疾病時，對醫(yī)療負擔的承受力以及對補助效用(即健康幸福指數)的感覺是不一樣的，補助效用隨著收入增長而降低。馬鞍山市大病補助起補點為2千元，與省內周邊地區(qū)(如合肥、蕪湖)2萬元、省外(如南京)3萬元的起補標準相比過低，有的年補助金額不足10元，以致一些參保人不屑來領取，根本沒起到大病醫(yī)保“雪中送炭”的作用。如2013年總補助人數2.9萬人，其中補助萬元以上的1 060人，5萬元以上的54人，僅占3.8%。撒網式補助不能高效利用有限的醫(yī)保資源，反而弱化了大病救助功效。同時，寬松的補助政策促進了醫(yī)療消費，使參保人員節(jié)約意識淡薄，加劇了基金出超風險。

三、促進馬鞍山市大病補充醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的政策建議

我國醫(yī)療保險制度改革的目標，是實現多層次的醫(yī)療保險體系。大病醫(yī)療補充保險是基本醫(yī)療保險的有益補充，是多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道保護屏障，它是衡量一個地區(qū)經濟發(fā)展水平、居民生活水平和醫(yī)療保險水平的一個重要標志。為保障馬鞍山市基本醫(yī)療資金正常運行，確保這項為大重病患者建立的大病補充醫(yī)療保險制度能繼續(xù)平穩(wěn)實施，維持社會穩(wěn)定，筆者建議：

一要落實民生工程配套，加大財政保障力度。2013年的市政協提案建議政府建立大病補充醫(yī)療保險財政補助機制并將其納入民生工程，得到重視和部分采納。2014年，安徽省已將大病補充醫(yī)療保險納入省民生工程項目，但卻沒有配套落實民生工程資金。按照《社會保險法》，政府在社會保險籌資中具有一定的責任，在社會保險基金出現支付不足時應給予財政補貼。目前，馬鞍山市大病補充醫(yī)療保險入不敷出，難以持續(xù)。應多渠道籌資，及時引入政府籌資主體，建立大病補充醫(yī)療保險財政補助機制以及籌資動態(tài)增長機制，適當投入民生資金，解決民生難題，保障重特大疾病患者健康生存的權益，分擔醫(yī)?；鸪毫?，減輕參保人員統(tǒng)籌互濟的負擔，增強基金抗風險能力，有效化解“因病致貧，因病返貧”的社會風險。

二要科學合理調整政策，確?；疬\行平穩(wěn)。馬鞍山市大病保險制度建立較早，一些政策已不適應當前經濟社會的快速發(fā)展。2012年，國家發(fā)改委等六部委出臺《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，規(guī)定大病補充保險起補標準原則上為上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入(我市2013年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為34 500元、農村居民年人均純收入為13 200元)，皖人社廳《關于做好城鎮(zhèn)居民大病保險工作的通知》規(guī)定大病保險起補標準為2萬元(我市為2 000元)，補助比例為30%～80%(我市為40%～60%)等。按照國家、省關于大病補充醫(yī)療保險政策要求，以“盡力而為、量力而行、守住底線、突出重點”為原則，針對我市大病保險資金連續(xù)大幅出超，基金支付壓力巨大的現實，應盡快科學合理地調整大病補充保險的起補標準和分段補償比例，或結合家庭收入等資產情況確定不同等級的起補標準；同時改變現有的實時補助政策，實行年終申請補助，嚴格補助資格，強化受助人員的社會責任意識以及相關部門和人員醫(yī)療費用節(jié)約意識；各相關部門和機構也要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質量，建立大病補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的長效機制，化解醫(yī)保超支風險，縮小與周邊城市差異，為下一步省級統(tǒng)籌奠定基礎。

三要積極引入商業(yè)保險，全面提升運行效率。社會保險具有強制性，通常由政府舉辦，重點保證社會公平；商業(yè)保險具有資源性，由市場經辦，重點體現服務與效率。由于政府介入，社會保險公平性較好，由于市場競爭，商業(yè)保險的效率相對較高。目前，幾乎沒有一個國家的醫(yī)療保障體系只有社會醫(yī)療保險，或者只有商業(yè)醫(yī)療保險。為了提高運行效率和服務質量，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源管理，使有限的醫(yī)療資源得到充分合理的利用，馬鞍山市可通過政府公開招標引入商業(yè)保險公司參與經辦管理服務，進行大病補充醫(yī)療保險商業(yè)投保，發(fā)揮其全國性地域聯網以及專業(yè)優(yōu)勢，加強對大病醫(yī)療費用支出監(jiān)管，有效控制醫(yī)院的“六非” (非合理用藥、非合理檢查、非合理醫(yī)療、非合理收費、非合理醫(yī)藥采購、非法騙保)現象，進而有效控制醫(yī)?；鹄速M和流失現象，實現社保與商保的“優(yōu)勢互補、風險共擔、合作共贏”，降低基金運行風險。

四要加強政策源頭管控，充分發(fā)揮綜合效能。大病補充醫(yī)療保險是一項關乎民生的民心工程。政府應均衡醫(yī)療救助資金，讓有限的資金發(fā)揮最大的社會效益；推動民政、工會等部門合作，把這項民生工作做好、做實、做細；加強政策制度間關聯對接，做好大病補充醫(yī)療保險的有效補充，避免社會醫(yī)療救助及捐助資金發(fā)生重復救助、多頭救助的現象，從政策源頭管控，推進全民參保聯網登記，杜絕重復參?，F象，提高社會醫(yī)療救助資金綜合效能。

(責任編輯 汪繼友)

A Study of Sustainable Development of Supplementary Medical Insurance for Serious Illness

ZHANG Jun

(Ma’anshan Management and Service Center for Medical Care, Work Injury and Birth Insurance, Ma’anshan 243000 ,Anhui, China)

The implementation of supplementary medical insurance for serious illness in Ma’anshan realized the "multiple level" of medical insurance and eased the medical burden of the personnel involved. However, during its operation, problems such as the access to raising money is single, insurance for serious illness leads to excessive expenditure and the like have severe impact on the healthy development of the policy. Hence, it is a must to strengthen financial security, adjust the policy in a scientific and reasonable way, import business insurance actively and enhance the management and supervision of policy source so as to ensure the sustainable implementation of the policy.

Ma’anshan, medical insurance for serious illness, sustainable development

2015-04-13

張 俊(1969-)，男，安徽無為人，馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險管理服務中心經濟師。

F842.684

A

1671-9247(2015)06-0027-02