2014年上海地區(qū)2 546株臨床分離菌耐藥性監(jiān)測(cè)

唐 毅，孫康德，樂 旋，方 敏，虞中敏，顧文莉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200011;通訊作者，E-mail:guwl72@gmail.com)

近年來，隨著臨床上廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及介入性操作的普及，出現(xiàn)了多重耐藥菌株，它們對(duì)多種抗菌藥物普遍耐藥［1］，且細(xì)菌的耐藥性有逐年上升趨勢(shì)。因此加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，選擇有效抗菌藥物并合理使用抗生素，同時(shí)防止多重耐藥菌在環(huán)境中的播散流行具有重要意義。為監(jiān)控臨床分離菌的耐藥性，本研究對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院2014-01～2014-12臨床分離的細(xì)菌耐藥性進(jìn)行檢測(cè)及分析。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

菌株來源:收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院2014-01～2014-12臨床分離的細(xì)菌。標(biāo)本種類包括痰液、分泌物、尿液、血液、咽拭子等。所有菌株均經(jīng)法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2 Compact細(xì)菌鑒定儀鑒定。

質(zhì)控菌株:大腸埃希菌(ATCC 25922)、大腸埃希菌產(chǎn)酶株(ATCC 35218)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、糞腸球菌(ATCC 29212)，來源于上海市臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 方法

按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)(2013 版)標(biāo)準(zhǔn)用紙片擴(kuò)散法(K-B)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以及瓊脂稀釋法檢測(cè)和判讀菌株對(duì)抗菌藥物的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用世界衛(wèi)生組織提供的微生物統(tǒng)計(jì)軟件WHONET5.6進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。紙片法藥敏結(jié)果輸入抑菌圈直徑，儀器法輸入MIC結(jié)果，采用WHONET軟件功能統(tǒng)計(jì)分析受試菌的耐藥率。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分離株種類排序

2014-01～2014-12共收集臨床分離菌2 546株，其中革蘭陽性菌535株，占21.0%，革蘭陰性菌2 011株，占79.0%。以肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌合并計(jì)算檢出最高，其次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌(見表1)。

表1 臨床分離株的分布 株(%)Table 1 Distribution of clinical isolated strains strains(%)

2.2 革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

287株金黃色葡萄球菌(金葡菌)和71株凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)中甲氧西林耐藥株的平均檢出率分別為48.1%和76.1%。甲氧西林耐藥株(MRSA和MRCNS)對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素和其他測(cè)試藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株(MSSA和MSCNS)。MRSA對(duì)利福平和復(fù)方新諾明耐藥率＜15%，對(duì)大部分受試藥物表達(dá)了較高的耐藥水平;而MSSA的耐藥率除青霉素 G(87.9%)，紅霉素(42.3%)外，其余受試藥物均＜20%。值得注意的是MRCNS對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率(52.7%)遠(yuǎn)高于MRSA(14.5%)。葡萄球菌屬中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺耐藥株。腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌共115株，對(duì)高濃度慶大霉素和左氧氟沙星耐藥率分別達(dá)到51.8%和49.6%。未發(fā)現(xiàn)有萬古霉素和替加環(huán)素耐藥株(見表2，3)。肺炎鏈球菌全年共檢測(cè)出7株，因數(shù)量較少，故未做進(jìn)一步的耐藥性分析。

表2 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 2 Resistance rates of Staphylococcus to antimicrobial agents(%)

表3 糞和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 3 Resistance rates of E.faecalis and E.faecium to antimicrobial agents(%)

2.3 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌387株，肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌 391株，產(chǎn) ESBLs株分別平均為 67.7%和27.6%。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌比例高于肺炎和產(chǎn)酸克雷伯菌。腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs株對(duì)測(cè)試藥物的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBLs株。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為0.8%和4.9%。全年共檢測(cè)23株耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌(CRE)，其中19株肺炎克雷伯菌，3株大腸埃希菌和1株陰溝腸桿菌。CRE檢出數(shù)比2013年的16株有所增加。384株銅綠假單胞菌和371株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素(亞胺培南)的耐藥率分別是13.0%和65.5%;對(duì)哌拉西林/他唑巴坦(特治星)的耐藥率是8.1%和59.1%;對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)的耐藥率是7.8%和33.7%。鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)舒普深和阿米卡星耐藥率＜35%外，對(duì)其他受試藥物達(dá)47.4%-100%。全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌共檢出20株，占5.4%(見表4，5)。

表4 產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 4 Resistance rates of ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains in E.coli and Klebsiella to antimicrobial agents (%)

表5 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 5 Resistance rates of gram negative bacilli to antimicrobial agents(%)

3 討論

近年來多重耐藥腸桿科細(xì)菌，尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)呈現(xiàn)逐年增多趨勢(shì)，其流行播散對(duì)臨床構(gòu)成嚴(yán)重威脅。2013年CRE的檢出率為1.17%(16/1 367)，而 2014 年為 2.03%(23/1 133)，增加了近70%。CRE的主要耐藥機(jī)制為:①細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括Ambler β內(nèi)酰胺酶分類中 A組酶(如 KPC、IMI);B組金屬酶(如 IMP、NDM);D組酶(如OXA-23)。②高產(chǎn)AmpCβ內(nèi)酰胺酶聯(lián)合外膜孔蛋白缺失或低表達(dá)。③產(chǎn)ESBLs聯(lián)合外膜孔蛋白缺失或低表達(dá)。此外，CRE菌株常同時(shí)攜帶多重其他耐藥基因，成為多重耐藥或?qū)ΜF(xiàn)有抗菌藥物全部耐藥的革蘭陰性桿菌泛耐藥株(PDR)，導(dǎo)致有效治療藥物少，發(fā)病率和病死率高［2-4］。國(guó)內(nèi)曾報(bào)道 77株 CRE經(jīng) PCR檢測(cè)，84.4%(65/77)的菌株含碳青霉烯酶基因，78.3%(58/77)的菌株含 KPC-2基因，84.4%(65/77)的菌株含CTX-M酶基因;75.3%(58/77)的菌株至少1種膜孔蛋白(OmpK35、OmpK36或 OmpK37)缺失［5］。此外，部分碳青霉烯酶僅導(dǎo)致該類抗生素低度或中度耐藥，存在漏檢的可能性，應(yīng)引起重視。

隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用，由抗菌藥物選擇性壓力帶來的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥株逐年增加，且多為多重耐藥菌和泛耐藥菌［6，7］。2014年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率達(dá)到65.5%，全耐藥的也檢出20株。研究顯示，2008-2012年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率上升最明顯，該菌對(duì)亞胺培南的耐藥率從57.5%上升至71.2%［8］。因此對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的使用要加以規(guī)范，防止耐藥率的繼續(xù)上升。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，且對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率普遍較高，甚至全耐藥，以致可用的抗菌藥物非常有限，使選擇合適的治療方案尤為困難。大多數(shù)研究認(rèn)為，聯(lián)合用藥適于治療鮑曼不動(dòng)桿菌引起的嚴(yán)重感染［9］。

細(xì)菌耐藥性不斷上升，尤其是多重耐藥和廣泛耐藥菌株，對(duì)病原菌應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控并進(jìn)行流行病調(diào)查，更合理有效地使用抗菌藥物，以遏制該類細(xì)菌的傳播。

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