腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)的療效及其對(duì)胃腸功能的影響

李湘波，胡智強(qiáng)

（長沙市第三醫(yī)院普外一科，湖南410015）

腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)的療效及其對(duì)胃腸功能的影響

李湘波，胡智強(qiáng)

（長沙市第三醫(yī)院普外一科，湖南410015）

目的 探討腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床療效及其對(duì)胃腸功能的影響。方法 選取該院2011年7月至2013年6月收治的Ⅱ～Ⅲ期結(jié)腸癌患者86例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡組41例和開腹組45例。兩組分別行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)和常規(guī)開腹結(jié)腸癌根治術(shù)，分析比較兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況和隨訪記錄。結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于開腹組，術(shù)后72 h血漿胃動(dòng)素水平較開腹組恢復(fù)快，腹腔鏡組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間短于開腹組，但腹腔鏡組手術(shù)平均時(shí)間長于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者隨訪12～48個(gè)月，平均隨訪時(shí)間、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)安全、有效、可行，利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

結(jié)腸腫瘤/外科學(xué)； 腹腔鏡； 剖腹術(shù)； 治療結(jié)果； 結(jié)腸癌根治術(shù)； 胃腸功能

結(jié)腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，目前對(duì)于其病因和癌變機(jī)制尚不明確。手術(shù)治療是結(jié)腸癌的首選方案。微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的興起，與其切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速的優(yōu)點(diǎn)相關(guān)。而在腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效和對(duì)胃腸功能的影響方面，尚存在爭議。本研究通過對(duì)比本院同期非隨機(jī)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)和常規(guī)開腹結(jié)腸癌根治術(shù)患者在術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)以及隨訪的結(jié)果，分析評(píng)價(jià)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)臨床療效及其對(duì)胃腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年7月至2013年6月86例Ⅱ～Ⅲ期結(jié)腸癌患者，由患者及家屬選擇開腹或腹腔鏡的手術(shù)方式，其中選擇行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)41例（腹腔鏡組），選擇開腹結(jié)腸癌根治術(shù)45例（開腹組）。腹腔鏡組患者中男18例，女23例；平均年齡（58.4±4.7）歲；Dukes′分期：A期8例，B期15例，C期9例，D期9例。開腹組患者中男24例，女21例；平均年齡（55.1±5.6）歲；Dukes′分期：A期7例，B期15例，C期13例，D期10例。兩組患者年齡、性別以及Dukes′分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組和開腹組均由同一組醫(yī)生主持完成[1]。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及病理檢查 完善術(shù)前檢查，均行腸鏡檢查并取活檢做病理診斷，同時(shí)明確腫瘤定位。行全身麻醉后腹腔鏡組行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，開腹組行常規(guī)開腹結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格遵照腫瘤根治原則：離心探查順序、切口保護(hù)、結(jié)扎腫瘤上下腸管、盡量避免擠壓瘤體、清掃系膜血管根部淋巴結(jié)等。術(shù)中標(biāo)本送本院病理科，記錄腫瘤大小、切緣情況、侵犯深度、清掃的淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目[2]。

1.2.2 隨訪 術(shù)后第2周開始行門診隨訪，內(nèi)容包括體格檢查、三大常規(guī)、癌胚抗原、腹部肝膽腸B超等。此后每2～3個(gè)月門診復(fù)查1次，內(nèi)容同前。此外，每半年行胸部X線片拍攝并記入檔案。

1.2.3 療效判斷 記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)前和術(shù)后的血漿胃動(dòng)素的水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 所有患者均順利完成手術(shù)。腹腔鏡組患者平均手術(shù)時(shí)間長于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量，術(shù)后平均住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間均顯著優(yōu)于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后72 h血漿胃動(dòng)素較開腹組恢復(fù)得快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后病理結(jié)果示，兩組病理切緣均為陰性，淋巴結(jié)清除數(shù)、Dukes′分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪12～48個(gè)月（平均22個(gè)月）。失訪率腹腔鏡組為2.4％，開腹組為2.2％。隨訪結(jié)果兩組均未發(fā)現(xiàn)有切口轉(zhuǎn)移，兩組局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。術(shù)后腹腔鏡組術(shù)后切口感染2例，開腹組為5例。兩組均無吻合口瘺、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 術(shù)后隨訪結(jié)果[n（％）]

3 討 論

結(jié)腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一。目前，根治性手術(shù)切除是結(jié)腸癌的唯一有效的治療方案，傳統(tǒng)的術(shù)式為開腹切除癌灶并行淋巴結(jié)清掃。由于結(jié)腸位于腹腔四周，術(shù)時(shí)需較大的切口以便良好的暴露視野，使得術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。早在1991年便已有腹腔鏡治療結(jié)腸疾病的病例。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、較美觀、疼痛輕、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，故而近年來應(yīng)用更加普遍[3]。對(duì)于腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床療效及其對(duì)胃腸功能的影響成為大眾關(guān)注的焦點(diǎn)。

腹腔鏡手術(shù)不同于開腹手術(shù)，結(jié)腸癌手術(shù)區(qū)域跨度較大，術(shù)中對(duì)于視野暴露要求較高，而術(shù)中行淋巴結(jié)清掃須做到第3站淋巴結(jié)清掃，而行D3淋巴結(jié)清掃則需對(duì)腫瘤供血血管行根部結(jié)扎；另外由于腹腔臟器多且關(guān)系復(fù)雜緊密，術(shù)中應(yīng)當(dāng)重視腹膜后臟器以及質(zhì)地較為脆弱的脾臟，避免損傷導(dǎo)致撕裂大出血[4]。目前，一些初步臨床研究證實(shí)，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)是可行的[5-6]。在本研究中，強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作嚴(yán)格遵循開腹結(jié)腸癌根治術(shù)的要求，如結(jié)扎腫瘤上下段腸管、根部系膜血管，常規(guī)暴露相應(yīng)側(cè)的輸尿管等。從手術(shù)結(jié)果來看，兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切緣情況上無明顯差異；術(shù)后隨訪結(jié)果中局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率也無顯著差異。這說明在根治徹底的基礎(chǔ)上，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)式與開腹術(shù)式是無差異的[7]。

對(duì)于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)現(xiàn)在比較關(guān)注的是穿刺孔和小切口種植轉(zhuǎn)移，以及腹壁種植轉(zhuǎn)移。消除轉(zhuǎn)移的要點(diǎn)在于消除因外科操作不當(dāng)而導(dǎo)致的瘤體過度擠壓，切口保護(hù)不當(dāng)，器械污染等。其關(guān)鍵在于遵循與開腹手術(shù)相同的無瘤原則[8]。參與此類手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有豐富的結(jié)腸癌開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，初學(xué)者應(yīng)當(dāng)積累相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)再行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中應(yīng)當(dāng)盡量避免對(duì)瘤體的直接接觸與過度擠壓。對(duì)于瘤體體積較大（直徑大于6 cm）者或處于較晚期者，由于瘤體切除困難，易造成癌細(xì)胞擴(kuò)散，此時(shí)則應(yīng)當(dāng)主張行開腹手術(shù)。在取出標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)好切口，切口大小要合適，不必一味追求小切口而勉強(qiáng)取出標(biāo)本導(dǎo)致癌細(xì)胞的污染擴(kuò)散。腹腔內(nèi)也可以注入抗腫瘤藥物以消除腹腔內(nèi)殘余的自由癌細(xì)胞，切口以及穿刺孔可以應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗以清除可能種植的脫落癌細(xì)胞。

本研究顯示，在術(shù)后胃腸功能的影響上，腹腔鏡組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間均顯著低于開腹組；術(shù)后72 h血漿胃動(dòng)素水平較開腹組恢復(fù)得快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相對(duì)于開腹術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)下對(duì)腸道牽拉的操作較少且幅度較小，使得腸道所受到的刺激較小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快；另外，有研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)切口小故患者疼痛感較輕，鎮(zhèn)痛要求不高，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，利于術(shù)后胃腸功能乃至全身的恢復(fù)[9-10]。胃動(dòng)素是由Mo細(xì)胞分泌，主要分布于小腸，可引起胃腸道平滑肌的收縮，也有增加結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的作用。故而血漿胃動(dòng)素水平升高，腸道蠕動(dòng)加速，使腸內(nèi)容物通過加快，所以對(duì)于腹腔鏡組術(shù)后腸道功能恢復(fù)快于開腹組，血漿胃動(dòng)素水平的迅速恢復(fù)也參與了術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，作者認(rèn)為，腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)具有其相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，出血少、切口小、創(chuàng)傷小、較美觀、疼痛輕、恢復(fù)快，雖然其技術(shù)要求較高，手術(shù)難度也相應(yīng)增大，但是卻安全可行，術(shù)后近期臨床療效優(yōu)于開腹術(shù)式，有利于胃腸功能的早期恢復(fù)，而遠(yuǎn)期療效與開腹術(shù)式無顯著性差異，能夠達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的腫瘤根治術(shù)的效果。相信隨著腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)式、技術(shù)以及器械的不斷改進(jìn)，終將成為主流的手術(shù)治療方式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.029

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1009-5519（2015）01-0080-03

2014-04-29

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李湘波（1979-），男，湖南瀏陽人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事普外科工作；E-mail：Lxb0803@sina.com。