兒童肱骨髁上伸直型骨折屈肘旋前位固定的臨床研究

莊志強(qiáng)，洪嘉志，林偉棟，呂辰瑋，歐清彬，黃慶生，沈鴻輝

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院骨傷科，福建漳州363000）

兒童肱骨髁上伸直型骨折屈肘旋前位固定的臨床研究

莊志強(qiáng)，洪嘉志，林偉棟，呂辰瑋，歐清彬，黃慶生，沈鴻輝

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院骨傷科，福建漳州363000）

目的 評(píng)價(jià)屈肘旋前位石膏固定治療肱骨髁上伸直型骨折預(yù)防肘內(nèi)翻的臨床療效。方法 收集2011年6月至2013年6月肱骨髁上骨折Mclntyre分型Ⅱ～Ⅲ型的患兒，分為屈肘旋前位石膏固定組（治療組）和屈肘中立位石膏固定組（對照組）各30例。在復(fù)位后、隨訪期間及解除外固定3個(gè)不同時(shí)間段測量肘關(guān)節(jié)提攜角（C角）及Baumann角（B角），對比兩組的肘內(nèi)翻發(fā)生率，末次隨訪進(jìn)行Flynn關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 60例均獲得隨訪，治療組肘內(nèi)翻發(fā)生率為6.67％（2/30），對照組為13.33％（4/30），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間，治療組B角為（79.0±3.0）°、C角為（8.0±2.3）°，對照組B角為（80.0±2.7）°、C角為（9.0±5.2）°；至解除外固定時(shí)，治療組B角為（80.0±2.5）°、C角為（6.0± 3.5）°，對照組B角為（82.0±3.5）°、C角為（7.0±3.7）°；治療組不同時(shí)間段組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組不同時(shí)間段組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在隨訪期間、解除外固定時(shí)間段，兩組B、C角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 屈肘旋前位石膏固定治療肱骨髁上伸直型骨折可有效降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率。

肱骨骨折； 石膏，外科； 骨折固定術(shù)； 肘關(guān)節(jié)/損傷； 旋前位； 兒童

肱骨髁上骨折是臨床常見的兒童骨折之一，其中伸直型占90％以上[1]。肘內(nèi)翻是該類骨折最常見的并發(fā)癥，故主張?jiān)谥委熢缙诰蛻?yīng)進(jìn)行有效預(yù)防[2]。本研究通過臨床前瞻性隨機(jī)對照研究，將屈肘旋前位固定和屈肘中立位固定的治療結(jié)果進(jìn)行對比，以探討屈肘旋前位固定對預(yù)防兒童肱骨髁上伸直型骨折肘內(nèi)翻的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月至2013年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院骨傷科小兒組住院及門診患兒60例，分為屈肘旋前位石膏固定組（治療組）30例，其中男20例，女10例；平均年齡（6.2±3.5）歲；病史均在48 h以內(nèi)；肱骨髁上骨折Mclntyre分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型20例。屈肘中立位石膏固定組（對照組）30例，其中男18例，女12例；平均年齡（6.5±2.5）歲；病史均在48 h以內(nèi)；肱骨髁上骨折Mclntyre分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型21例。兩組患兒性別、年齡、病程、骨折分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入排除標(biāo)準(zhǔn)以國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-001.9-94）為診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）明確創(chuàng)傷史；（2）癥狀：肘部腫脹、疼痛、畸形、功能障礙；（3）體征：肘部可見“靴狀”畸形，肱骨髁上部壓痛，可觸及骨折斷端，異?；顒?dòng)及骨擦感，肘關(guān)節(jié)功能障礙；（4）肘關(guān)節(jié)X射線攝片檢查可確定骨折情況和類型；（5）伸直型骨折：骨折遠(yuǎn)端向后上移位，骨折線多從前下斜向后上方。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）根據(jù)Mclntyre肱骨髁上骨折分類法，屬Ⅱ、Ⅲ型者；（3）年齡14歲以下者；（4）新鮮骨折（受傷距診治時(shí)間不超過48 h），未經(jīng)其他方法治療者；（5）經(jīng)交流溝通后，患兒及家屬理解并能完全支持和配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肱骨髁上屈曲型骨折；（2）根據(jù)Mclntyre肱骨髁上骨折分類法，屬Ⅰ型者；（3）合并神經(jīng)、血管損傷；（4）陳舊性骨折或已經(jīng)過多次手法整復(fù)失敗者；（5）開放性骨折；（6）合并同一肢體其他部位骨折、脫位等；（7）治療過程中接受其他對本研究結(jié)果存在干擾性的治療者；（8）因故無法堅(jiān)持隨訪而中途退出，導(dǎo)致資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 整復(fù)及固定

1.2.1.1 治療組 采用屈肘旋前位石膏固定：手法整復(fù)[3]，患兒仰臥位，兩助手上、下拔伸牽引3～5min，尺偏移位者，術(shù)者拇指抵于骨折遠(yuǎn)端的尺側(cè)，食、中、環(huán)三指抵于骨折近端橈側(cè)，然后以拇指用力將骨折遠(yuǎn)端推向橈側(cè)，以矯正尺偏移位。橈偏移位者，同樣兩助手上、下拔伸牽引3～5min后，術(shù)者拇指抵于骨折遠(yuǎn)端的橈側(cè)，食、中、環(huán)三指抵于骨折近端尺側(cè)，然后以拇指用力將骨折遠(yuǎn)端推向尺側(cè)，以矯正橈偏移位。經(jīng)手法整復(fù)后，透視下見骨折端復(fù)位滿意。由兩助手維持牽引，并將肘關(guān)節(jié)緩慢屈曲到90°位并旋前60°位。將事先預(yù)備好的8～12層石膏條（58 cm寬）置于上臂后側(cè)及前臂掌尺側(cè)。石膏長度必須足夠，要求上至三角肌止點(diǎn)水平，下達(dá)掌指關(guān)節(jié)水平。用紗布繃帶纏繞，塑形使石膏與患肢相伏貼。石膏凝固定型后，患肢以三角巾懸吊于胸前。

1.2.1.2 對照組 采用屈肘中立位石膏固定：同組醫(yī)生行同法整復(fù)。透視下見復(fù)位滿意后，將肘關(guān)節(jié)維持在屈曲90°中立位，以相同長度和厚度的石膏條塑形固定，三角巾懸吊于胸前。

1.2.2 術(shù)后處理 整復(fù)及石膏固定后，需觀察30min，探及患肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)與肢端膚溫正常，以確定肢端血運(yùn)是否通暢。術(shù)后3 d內(nèi)須嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)及手指活動(dòng)情況。如出現(xiàn)肢端冰涼、疼痛劇烈、手指拒碰等異常情況，須立即松解并重新固定；如出現(xiàn)石膏不服帖、石膏松動(dòng)、局部皮膚受壓等情況，須予及時(shí)適當(dāng)調(diào)整。固定3～5周后攝X線片，根據(jù)骨痂生長情況決定是否解除外固定。解除石膏后，以本院協(xié)定處方“上肢洗傷方”煎液熏洗患肘，每天2次，每次20～30min，并指導(dǎo)肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，直至功能恢復(fù)。

1.2.3 隨訪 術(shù)后與患兒家長取得密切聯(lián)系，建立定期隨訪制度。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4.1 肘內(nèi)翻發(fā)生率 隨訪期間統(tǒng)計(jì)肘內(nèi)翻發(fā)生例數(shù)及其百分比。

1.2.4.2 B、C角 C角即肘關(guān)節(jié)提攜角，是肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，由上臂長軸和前臂長軸相交形成；B角為Baumann角，目前文獻(xiàn)中有多種測量方法[4]，本課題組采用的是肱骨長軸和肱骨小頭生長板軸線的交角。測評(píng)對比方法如下：（1）兩組復(fù)位后攝片測量B角進(jìn)行比較；（2）兩組在隨訪期間攝片測量B、C角進(jìn)行比較；（3）對照組測量復(fù)位后、解除固定時(shí)的B、C角，進(jìn)行組內(nèi)前后比較；（4）治療組測量復(fù)位后、解除固定時(shí)的B、C角，進(jìn)行組內(nèi)前后比較。

1.2.4.3 關(guān)節(jié)功能評(píng)測 在最后一次隨訪時(shí)評(píng)測關(guān)節(jié)功能，采用Flynn的關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，其標(biāo)準(zhǔn)是通過綜合評(píng)估提攜角和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失度來評(píng)價(jià)治療后肘關(guān)節(jié)的功能情況。其中，5°以內(nèi)為優(yōu)，＞5°～10°為良，＞10°～15°為中，＞15°為差，出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形均為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組功能評(píng)定的差異顯著性檢驗(yàn)采用等級(jí)資料的兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；肘內(nèi)翻發(fā)生率以百分率計(jì)算，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；C角與B角測量數(shù)據(jù)以±s表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)進(jìn)行成組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪及預(yù)后 60例患兒均獲得隨訪，隨訪時(shí)間11～28個(gè)月，平均21.5個(gè)月。全部患兒骨折全部獲得骨性愈合，未發(fā)生皮膚壓瘡及Volkmann攣縮。3例術(shù)前神經(jīng)損傷在術(shù)后1年內(nèi)均完全康復(fù)。

2.2 肘內(nèi)翻發(fā)生率 治療組為2例（6.67％），對照組4例（13.33％），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 復(fù)位后、隨訪期間、解除固定時(shí)B、C角變化情況

不同時(shí)間段，治療組B、C角組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組B、C角組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在隨訪期間、解除固定2個(gè)時(shí)間段，兩組B、C角比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形6例，解除固定時(shí)B角均大于80°。見表1。

表1 兩組復(fù)位后、隨訪期間、解除固定時(shí)B、C角變化情況（±s，°）

表1 兩組復(fù)位后、隨訪期間、解除固定時(shí)B、C角變化情況（±s，°）

注：-表示無此項(xiàng)；與對照組同時(shí)間段比較，aP＜0.05。

組別治療組時(shí)間n B角 C角-對照組復(fù)位后隨訪期間解除固定時(shí)復(fù)位后隨訪期間解除固定時(shí)30 30 30 30 30 30 77.0±2.0 79.0±3.0a80.0±2.5a78.0±2.5 80.0±2.7 82.0±3.5 8.0±2.3a6.0±3.5a-9.0±5.2 7.0±3.7

2.4 兩組Flynn關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的恢復(fù)情況 治療組優(yōu)18例，良10例，可2例；對照組優(yōu)12例，良10例，可8例。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Flynn關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的恢復(fù)情況

3 討 論

肱骨髁上骨折可占兒童肘部損傷住院患兒數(shù)的2/3以上，發(fā)病年齡集中在5～7歲，其中伸直型占97％～99％[6]。這歸因于受傷時(shí)常常是一個(gè)肘部完全伸展及手部外展的姿勢。在肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)柱之間，僅有很薄的一層骨質(zhì)分隔后方的鷹嘴窩和前方的冠突窩，這便導(dǎo)致該區(qū)域成為骨折的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)。隨著肘關(guān)節(jié)的伸直，鷹嘴占據(jù)了鷹嘴窩，并起到支點(diǎn)的作用；與此同時(shí)，一股拉伸力量作用于前方，這使得鷹嘴插入肱骨遠(yuǎn)端。上述原因?qū)е铝松熘毙凸钦壅冀^大多數(shù)。

肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率極高，因此，采取正確的方法整復(fù)及固定以防止日后肘內(nèi)翻的發(fā)生極為重要。骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾是引起肘內(nèi)翻畸形最重要的原因[7]。多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為，肘內(nèi)翻畸形的主要原因是骨折遠(yuǎn)端尺偏未完全糾正或整復(fù)后位置丟失產(chǎn)生尺側(cè)再移位[8-10]。作者認(rèn)為，肱骨髁上骨折治療后仍發(fā)生肘內(nèi)翻畸形的可能機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：（1）基于原始損傷、整復(fù)不當(dāng)?shù)仍蛟斐呻殴沁h(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱發(fā)生粉碎或者塌陷，肢體重力及上臂肌肉的應(yīng)力偏移在骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致折塊向內(nèi)側(cè)傾斜；（2）旋轉(zhuǎn)移位，尤其是遠(yuǎn)端骨塊內(nèi)旋，繼而逐漸向內(nèi)側(cè)傾斜，這與肘內(nèi)翻的發(fā)生有密切關(guān)系；（3）骨骺生長不平衡是肘內(nèi)翻的另一重要原因，或是肱骨外髁受刺激致生長過度，或是內(nèi)髁受阻滯致生長緩慢。

基于上述機(jī)制，本課題組主張對伸直型骨折采用屈肘旋前位石膏固定。前臂旋轉(zhuǎn)可利用軟組織緊張的拉力，間接地作用于骨折端，產(chǎn)生復(fù)位和維持復(fù)位的效果。當(dāng)前臂旋前位固定時(shí)，外側(cè)橈骨對肱骨的作用是壓力，內(nèi)側(cè)尺骨對肱骨的作用是拉力，此時(shí)可有效下翻遠(yuǎn)端骨折塊的尺側(cè)端，糾正塌陷傾斜。同時(shí)，因內(nèi)髁處受到壓應(yīng)力減少，盡可能地避免不良應(yīng)力刺激導(dǎo)致的骨骺生長不平衡。對于伸直型骨折而言，屈曲位固定毋庸置疑，而在有效復(fù)位的情況下，屈肘90°即可維持復(fù)位，可有效避免因極度屈肘導(dǎo)致前臂缺血的弊端。研究中，無一例患兒出現(xiàn)皮膚壓瘡及Volkmann攣縮，而治療組在末次隨訪中Flynn功能評(píng)分優(yōu)于對照組，肘內(nèi)翻發(fā)生率低于對照組，說明該固定方法的安全性及有效性。

B角和C角的變化被認(rèn)為與肘內(nèi)翻有著重要的關(guān)系。國內(nèi)外已有不少文獻(xiàn)報(bào)道，B角可有效預(yù)判肘內(nèi)翻[11-14]。如果B角增大超過85°～110°，即應(yīng)出現(xiàn)肘內(nèi)翻。另有學(xué)者測量18例肘內(nèi)翻的B角，17例大于80°，證實(shí)了這一認(rèn)識(shí)[15]。本研究中，出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形的6例，解除固定B角均大于80°，結(jié)果與上述相符。Kocher等[16]認(rèn)為，臨床隨診過程中，若發(fā)現(xiàn)B角改變大于12°，即可認(rèn)為發(fā)生了再移位。在本研究中，治療組的B角和C角的改變組內(nèi)比較差異不顯著，而與對照組的比較有差異，從最終肘內(nèi)翻的發(fā)生率上看，也間接證實(shí)了B、C角的變化程度與肘內(nèi)翻有著密切關(guān)系。

綜上所述，作者認(rèn)為，對于中重度伸直型肱骨髁上骨折的保守治療而言，在手法復(fù)位滿意的前提下，屈肘旋前位石膏固定較之屈肘中立位固定，可有效降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率，該法臨床上值得借鑒。而該法與B角的改變程度有否關(guān)聯(lián)，繼而是否進(jìn)一步影響肘內(nèi)翻的發(fā)生，有待進(jìn)一步與健側(cè)的比較研究。

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The clinical study of plaster fixation in a position of elbow flexion and pronation in children′s extension-type supracondylar humeral fractures

Zhuang Zhiqiang，Hong Jiazhi，LinWeidong，Lyu Chenwei，Ou Qingbin，Huang
Qingsheng，Shen Honghui（DepartmentofOrthopedicsand Traumatology，Zhangzhou Hospitalof TCM，Zhangzhou，F(xiàn)ujian 363000，China）

Objective Toevaluate the clinic efficacy ofplaster fixationwith in a position ofebow flexion and pronation in children′s extension-type supracondylar humeral fractures.Methods The patient children with Mclntyre typeⅡandⅢsupracondylar humeral fractures from June 2011 to June 2013were collected and divided into the plaster fixation in a position of elbowflexion and pronation group and the plaster fixation in elbow flexion neutral position group，each of 30 cases.The treatment group was fixed the elbows in a position of flexion and pronation while the control group in flexed and neutral position.Carrying angle（C-angle）and Baumann angle（B-angle）weremeasured after post-reduction，during the follow-up and removing the plaster fixation.The rates of varusmalunion were compared and Flynn elbow function scoreswere performed at the time of the latest follow-up.Results Among the follow-up 60 cases，the rates of varusmalunion in the treatment group was 6.67％（2/30）while 13.33％（4/30）in the controlgroup.Therewas statistically significantdifference between the two groups（P＞0.05）.During the fol low-up，B-anglewas（79.0±3.0）°and C-anglewas（8.0±2.3）°in the treatmentgroupwhile B-anglewas（80.0±2.7）°and C-anglewas（9.0±5.2）°in the controlgroup.When the plaster fixationwas removed，B-anglewas（80.0±2.5）°and C-anglewas（6.0±3.5）°in the treatmentgroup，B-anglewas（82.0±3.5）°and C-anglewas（7.0±3.7）°in the controlgroup.Therewasnosignificantdifferencewithin the treatmentgroup in differentperiod of time（P＞0.05），butsignificantdifferencewithin the controlgroup in differentperiod of time（P＜0.05）.Compared the degree of C-angle and B-angle of the two groups，tthad significant difference during the follow-up and plaster fixation removal（P＞0.05）.Conclusion The treatmentof plaster fixation with in a position ofebow flexion and pronation in children′sextension-type supracondylarhumeral fracturesmay reduce the rateofvarusmalunion.

Humeral fractures； Casts，surgical； Fracture fixation； Elbow joint/injuries； Pronation； Child

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.012

A

1009-5519（2015）01-0031-03

2014-09-20）

福建省教育廳科技項(xiàng)目（JB11090）。

莊志強(qiáng)（1966-），男，福建漳州人，主任醫(yī)師，主要從事小兒創(chuàng)傷及骨關(guān)節(jié)畸形矯正臨床和研究工作；E-mail：zhangzhiqiang@medmail.com.cn。