胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療臨床Ⅰ期肺癌

喬玉磊，林宗武，奚俊杰，徐松濤，蔣 偉，王 群

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療臨床Ⅰ期肺癌

喬玉磊，林宗武，奚俊杰，徐松濤，蔣 偉，王 群

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

背景與目的：隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)日漸成熟。本文旨在研究胸腔鏡肺段切除術(shù)用于治療Ⅰ期肺癌患者的安全性、可行性及臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析2008年3月—2014年1月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科收治的臨床診斷為Ⅰ期原發(fā)性支氣管肺癌后接受胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的64例患者的臨床資料，其中男性28例，女性36例，中位年齡59歲(39～86歲)。分析圍術(shù)期各項(xiàng)參數(shù)。結(jié)果：64例患者順利接受了胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)。中位手術(shù)時(shí)間為120 min(90～240 min)，中位出血量為50 mL(10～200 mL)。術(shù)后中位胸管引流時(shí)間為3 d(2～7 d)，術(shù)后中位住院時(shí)間為5 d(3～23 d)。無(wú)圍術(shù)期手術(shù)死亡病例，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，1例轉(zhuǎn)為肺葉切除。51例毛玻璃樣(ground glass opacity，GGO)病變患者的術(shù)后病理顯示，浸潤(rùn)性腺癌30例，原位腺癌10例，微浸潤(rùn)腺癌6例，良性病變5例。結(jié)論：胸腔鏡解剖性肺段切除對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師而言，是安全可行的，對(duì)臨床Ⅰ期肺癌患者同時(shí)兼具了診斷和治療的價(jià)值，尤其適用于GGO病變的患者。

肺癌；胸腔鏡；肺段切除術(shù)

近年來(lái)，隨著胸部CT作為體檢的普及，外周型小肺癌檢出率越來(lái)越高。隨著胸腔鏡手術(shù)水平的提高，胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)日益成熟［1-3］，機(jī)器人手術(shù)也開(kāi)始出現(xiàn)［4］。使用胸腔鏡肺段切除術(shù)來(lái)治療臨床診斷為Ⅰ期的非小細(xì)胞

肺癌患者，在做到切口美觀微創(chuàng)的同時(shí)保留了患者更多的肺功能。本文主要總結(jié)胸腔鏡肺段切除術(shù)治療臨床Ⅰ期肺癌患者的安全性、可行性及臨床特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年3月—2014年1月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科收治的臨床診斷為Ⅰ期原發(fā)性支氣管肺癌后接受胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的64例患者的臨床資料。其中男性28例，女性36例；中位年齡59歲(39～86歲)。病例選擇詳見(jiàn)表1。術(shù)前均經(jīng)胸部CT檢查、常規(guī)評(píng)估肺功能等，術(shù)前根據(jù)胸部CT病灶情況有選擇地進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，全部患者行頭顱MRI、骨掃描、腹部頸部彩超等全面檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能(或行PET/CT檢查)，骨掃描在毛玻璃樣(ground glass opacity，GGO)病變患者中為選擇性檢查。本組所有患者要求術(shù)前第一診斷考慮為肺癌，臨床分期為T1-2aN0M0。GGO病變的患者在發(fā)現(xiàn)病灶后至少隨訪2周，直徑≥8 mm且在抗感染治療無(wú)效后方考慮手術(shù)。

表 1 胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的病例選擇Tab. 1 Cases selected for video-assisted thoracic surgery anatomic segmentectomy

1.2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥折刀位，全身麻醉，如無(wú)禁忌，則聯(lián)合使用硬膜外麻醉。雙腔氣管插管，在困難氣道或者特殊情況下，選擇單腔氣管插管輔予阻塞導(dǎo)管，單肺通氣。胸腔鏡手術(shù)，一般選擇三孔法，術(shù)者站于患者背側(cè)。觀察孔選擇于腋中線第8肋間，長(zhǎng)約1.5 cm，放置鞘卡后置入30°胸腔鏡。輔助操作孔選擇于聽(tīng)診三角，長(zhǎng)約1.5 cm。主操作孔則根據(jù)患者胸腔深淺及腫塊位置而適當(dāng)調(diào)整位置，通常選擇于腋前線偏前第4或者第5肋間，長(zhǎng)3～4 cm。使用切口保護(hù)套或者縫線牽開(kāi)主操作孔。

先檢查肺部病變情況及肺裂發(fā)育情況。葉間裂發(fā)育良好的病例從葉間裂開(kāi)始處理。從葉間裂找到肺動(dòng)脈，打開(kāi)其鞘膜，如果擬切除肺段與其他肺葉的葉間裂發(fā)育不全，則于葉間動(dòng)脈干表面分離肺動(dòng)脈作“隧道”分離葉間裂，使用直線切割縫合器切斷葉間裂。隨后根據(jù)不同的肺段切除，按不同順序處理肺段的動(dòng)脈、支氣管、靜脈。左上肺的固有段、尖后段、左下肺背段、右上肺后段及右上肺背段均可按此順序操作。而對(duì)于右上肺前段則按靜脈、動(dòng)脈、支氣管的順序進(jìn)行。右下肺基底段各段的靜脈很難從肺門部解剖，一般處理好動(dòng)脈、支氣管后找到進(jìn)入擬切除肺段的靜脈予以切斷，實(shí)在無(wú)法辨認(rèn)則不單獨(dú)處理肺段靜脈。對(duì)葉間裂發(fā)育差的病例，則可按由表及里的順序處理肺段靜脈、動(dòng)脈、支氣管，這3個(gè)主要結(jié)構(gòu)應(yīng)盡量往遠(yuǎn)心端分離，在確定所屬肺段后方可處理。處理靜脈、動(dòng)脈、支氣管后，先處理發(fā)育不全的葉間裂，再處理段間裂。

對(duì)肺段的動(dòng)脈、靜脈，通常使用5 mm Hem-o-lok夾閉后使用超聲刀離斷，在血管直徑較粗時(shí)，則使用直線型切割縫合器處理。對(duì)肺段支氣管通常使用腔鏡直線型切割縫合器處理，在血管直徑較細(xì)時(shí)，也可使用絲線結(jié)扎聯(lián)合5 mm Hem-o-lok處理。

肺段間水平的識(shí)別，在肺門部根據(jù)肺段間靜脈來(lái)判斷，在外周則通過(guò)低壓力低潮氣量膨肺后根據(jù)肺的充氣與萎陷界限來(lái)判斷(擬切除肺段萎陷)，或者將肺完全膨起后再單肺通氣根據(jù)肺的充氣與萎陷界限來(lái)判斷(擬切除肺段充氣)。

肺段的水平面在肺門部使用電鉤或者超聲刀分離，在分離至沒(méi)有明顯解剖標(biāo)志時(shí)，使用腔鏡直線型切割縫合器處理。對(duì)于確認(rèn)或者懷疑肺癌的患者，為保證切緣距離腫瘤足夠的距離(≥2 cm)，必要時(shí)切除部分鄰近肺段的肺組織。

對(duì)于原發(fā)性支氣管肺癌，為保證分期的準(zhǔn)確性，行淋巴結(jié)清掃或者采樣。段間、葉間淋巴結(jié)術(shù)中送檢冰凍病理檢查。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

64例患者順利接受了胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)。中位手術(shù)時(shí)間為120 min(90～240 min)，中位出血量為50 mL(10～200 mL)，術(shù)后中位胸管引流時(shí)間為3 d(2～7d)，術(shù)后中位住院時(shí)間為5 d(3～23 d)。圍手術(shù)期無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)一中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，1例因術(shù)中無(wú)法找到病灶而轉(zhuǎn)為肺葉切除。切除的肺段見(jiàn)表2。術(shù)后痰中帶血2例，予注射用蛇毒血凝酶處理后均緩解，其中1例術(shù)后2個(gè)月因用力屏氣后再發(fā)痰血而再次入院，經(jīng)保守治療后治愈。

表 2 胸腔鏡下所切除的肺段Tab. 2 Segments resected by video-assisted thoracic surgery

2.2 術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后病理詳見(jiàn)表3。51例GGO病變患者的術(shù)后病理顯示，浸潤(rùn)性腺癌30例，原位腺癌10例，微浸潤(rùn)腺癌6例，良性病變5例(包括3例不典型腺瘤樣增生)。

在59例原發(fā)性支氣管肺癌患者中，54例行縱隔淋巴結(jié)清掃或者系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣，術(shù)后病理顯示，52例N0，1例N1，1例N2。N1患者為間質(zhì)纖維化，N2患者為右中肺癌術(shù)后，均為左上肺舌段切除，因肺功能差均未改行肺葉切除。5例未行縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣，其中2例因年齡較大(分別為78歲和84歲)且78歲患者胸腔黏連嚴(yán)重；2例為原位腺癌，直徑＜1 cm的GGO病變；1例術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果為不典型腺瘤樣增生。59例肺癌患者中位隨訪時(shí)間為15個(gè)月(4～75個(gè)月)，尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例。

表 3 術(shù)后病理類型Tab. 3 Postoperative pathology

3 討 論

Ginsberg等［5］在1995年報(bào)道的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，肺癌亞肺葉切除組局部復(fù)發(fā)率明顯高于肺葉切除組，因此，肺葉切除成為肺癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，肺段切除僅用于肺功能無(wú)法耐受肺葉切除時(shí)的替代治療，然而在該研究中，亞肺葉切除組里的楔形切除所占比例過(guò)高(32.8%)，且未對(duì)腫瘤直徑進(jìn)行進(jìn)一步的分層分析。伴隨胸部CT作為體檢的普及，越來(lái)越多的外周型小肺癌尤其是GGO病變被發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)大量的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，解剖性肺段切除用于治療Ⅰ期肺癌，尤其當(dāng)腫瘤直徑≤2 cm時(shí)，具有與肺葉切除相似的遠(yuǎn)期療效，5年生存率為83.0%～96.7%［6-10］。因此，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南提出了解剖性肺段切除術(shù)可以選擇性用于治療早期外周型肺癌，其指征包括下列兩項(xiàng)。

⑴肺功能差或者伴有其他合并癥而不適

合行肺葉切除者；⑵腫瘤直徑≤2 cm，并且符合以下條件之一：①原位腺癌，②CT上所示GGO病變≥50%，③CT隨訪顯示腫瘤倍增時(shí)間≥400 d。

對(duì)診斷為臨床Ⅰ期的肺癌患者，我們選擇行胸腔鏡解剖性肺段切除的病例包括妥協(xié)性和預(yù)期性兩種。妥協(xié)性主要指肺功能差或者伴有其他合并癥而不適合行肺葉切除者，而預(yù)期性包括：①GGO病變患者，局部切除困難時(shí)；②GGO病變患者，可以行局部切除，但擔(dān)心術(shù)中快速冰凍病理出錯(cuò)的；③惡性腫瘤術(shù)后，轉(zhuǎn)移和原發(fā)難于鑒別時(shí)；④多發(fā)GGO病變，極有可能再次行肺切除術(shù)者。在我們?cè)缙诘姆味吻谐?，妥協(xié)性肺段切除占了主要部分，而在近兩年內(nèi)，預(yù)期性肺段切除所占的比例越來(lái)越大。解剖性肺段切除對(duì)于GGO病變同時(shí)具有診斷和治療的意義。對(duì)于術(shù)中無(wú)法捫及病灶的病例，直接行肺段切除有利于病灶的切除。

肺段切除術(shù)的一大難點(diǎn)在于段與段之間平面的確定。目前大多數(shù)學(xué)者主要根據(jù)段間靜脈或者肺的充氣與萎陷界限來(lái)判斷段間水平［11-14］。對(duì)肺萎陷好的病例，我們?cè)谇袛喽沃夤芎髮⒎瓮耆蚱穑缓髥畏瓮馕菪g(shù)側(cè)肺，非靶段萎陷，而靶段仍然充氣，根據(jù)充氣萎陷的界限來(lái)判斷段間水平。對(duì)肺萎陷差的病例，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，術(shù)側(cè)肺才有部分萎陷，則不能使用上述方法，而一般采用我們?cè)缙谑褂玫牡蛪毫Φ统睔饬颗蚍蝸?lái)判斷［1］。腫瘤切除要求腫瘤距切緣≥2 cm或者大于腫瘤直徑［11-14］，因此有時(shí)為保證腫瘤距切緣≥2 cm，需跨越段間水平切除部分鄰近肺段。當(dāng)病灶跨越肺段時(shí)，則考慮行聯(lián)合肺段切除。

腫瘤直徑＜2 cm的小細(xì)胞肺癌仍有20%以上患者的肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［15］，因此，在接受解剖性肺段切除的早期肺癌患者中，為保證分期的準(zhǔn)確性，我們推薦行段、葉間、肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣，術(shù)中快速冰凍病理檢查段間及葉間淋巴結(jié)，如果段間或者葉間淋巴結(jié)證實(shí)有轉(zhuǎn)移，身體條件允許的患者仍應(yīng)行肺葉切除術(shù)［16-17］。本組數(shù)據(jù)中有1例N1和1例N2，因患者情況不允許未再進(jìn)一步行肺葉切除。對(duì)于GGO病變的肺癌患者，我們的數(shù)據(jù)并未見(jiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，因此，在純GGO病變的患者中，是否需行淋巴結(jié)切除需要進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持。

本組中無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，與我們病例的選擇及循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)方式有關(guān)。初學(xué)者從下肺背段和左上肺舌段切除術(shù)做起，在有足夠的經(jīng)驗(yàn)后才考慮行復(fù)雜肺段切除。近兩年來(lái)，單孔胸腔鏡肺手術(shù)盛行，單孔胸腔鏡肺段切除報(bào)道［18］也越來(lái)越多，當(dāng)有足夠單孔胸腔鏡肺葉切除經(jīng)驗(yàn)及胸腔鏡肺段切除經(jīng)驗(yàn)時(shí)，可以考慮行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)，會(huì)使切口更加美觀并且可能使疼痛更輕。對(duì)于病灶小的純GGO病變，切除前先使用電凝于肺表面做好標(biāo)記，以方便標(biāo)本取出后迅速找到病灶。

術(shù)后痰中帶血是肺段切除常見(jiàn)的并發(fā)癥，通過(guò)保守處理往往可以治愈。本組2例發(fā)生了術(shù)后痰中帶血，一開(kāi)始并未給予重視而常規(guī)使用低分子肝素抗凝，后來(lái)不得不使用止血藥。故肺段切除術(shù)后建議觀察無(wú)明顯出血癥狀后方考慮使用抗凝。

本組術(shù)后隨訪時(shí)間還比較短，對(duì)于遠(yuǎn)期效果尚無(wú)法說(shuō)明問(wèn)題。是否能夠?qū)⒎味吻谐龖?yīng)用到更多的肺癌患者中，我們期待比較肺段切除與肺葉切除用于治療直徑≤2 cm外周型肺癌效果的前瞻性研究的結(jié)果［19］。

綜上所述，胸腔鏡解剖性肺段切除對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師而言，是安全可行的，對(duì)臨床Ⅰ期肺癌患者同時(shí)兼具了診斷和治療的價(jià)值，尤其適用于GGO病變的患者。

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Thoracoscopic anatomic segmentectomy for clinical stageⅠ lung cancer

QIAO Yulei, LIN Zongwu,

XI Junjie, XU Songtao, JIANG Wei, WANG Qun (Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

WANG Qun E-mail: wang.qun@zs-hospital.sh.cn

Background and purpose: With the improvement of skill of video-assisted thoracic surgery, thoracoscopic anatomic segmentectomy becomes more and more mature. This paper aimed to study the safety, feasibility and clinical features of thoracoscopic anatomic segmentectomy for stage Ⅰ lung cancer. Methods: Data from 64 patients who was diagnosed as having clinical Ⅰ stage lung cancer and received thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy were retrospectively analyzed from Mar. 2008 to Jan. 2014. There were 28 men and 36 women with a median age of 59 years (39-86 years). Results: Sixty-four patients underwent thoracoscopic anatomic segmentectomy successfully. The median operative time was 120 min (90-240 min). The median blood loss in operation was 50 mL (10-200 mL). The median thoracic drainage time was 3 d(2-7 d). The median postoperative length of stay was 5 d(3-23 d). There was no postoperative mortality or severe complications. There was one conversion to lobectomy but no conversion to thoracotomy. There were 51 patients with ground glass opacity (GGO). Of the 51 patients, postoperative pathology showed invasive adenocarcinoma in 30, adenocarcinoma in situ in 10, minimally invasive adenocarcinoma in 6 and benign lesions in 5. Conclusion: Thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy is a feasible and safe technique for a skilled doctor. Not only can it be a method of diagnosis, but also it can be a method of treatment for clinical stage Ⅰ lung cancer, especially for GGO in lung.

Lung cancer; Thoracoscopy; Pulmonary segmentectomy

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.08.010

R734.2

A

1007-3639(2015)08-0619-05

2014-12-04

2015-02-09）

王群 E-mail：wang.qun@zs-hospital.sh.cn