葉酸治療H型高血壓對同型半胱氨酸及左心室重量指數(shù)的影響※

劉培健 何 逸 何杏儀 程小曲 張永光 傅仲帶 呂麗芬

葉酸治療H型高血壓對同型半胱氨酸及左心室重量指數(shù)的影響※

劉培健 何 逸 何杏儀 程小曲 張永光 傅仲帶 呂麗芬

目的 探討葉酸治療H型高血壓對血同型半胱氨酸（Hcy）水平及左心室重量指數(shù)（LVMI）的影響。方法 選取93例H型高血壓患者，將其隨機(jī)分為3組。對照組32例患者采用常規(guī)降壓治療，0.8 mg葉酸組30例患者采用常規(guī)降壓治療+葉酸0.8 mg/d，5 mg葉酸組31例患者采用常規(guī)降壓治療+葉酸5 mg/d，于治療前及治療6個月后分別檢測血Hcy數(shù)值、心臟超聲檢查，計(jì)算LVMI。結(jié)果 各組治療后Hcy、LVMI均降低達(dá)到了正常水平（P＜0.05），在葉酸組中降低均值較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Hcy治療前后差值組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)葉酸組較對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而葉酸組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LVMI治療前后差值組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.095＞0.05）。結(jié)論 葉酸能明顯降低H型高血壓患者的Hcy水平，但對左心室重量指數(shù)未見明顯影響。

葉酸；H型高血壓；同型半胱氨酸；左心室重量指數(shù)

血同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）的濃度高于10 μmol/L稱為高同型半胱氨酸血癥（HHcy）。原發(fā)性高血壓伴有 HHcy者，定義為 H型高血壓（Htype Hypertension）[1]。我國高血壓患者已達(dá)到2億人，并存在較高的Hcy水平，伴有HHcy的高血壓患者高達(dá)75%[2]，HHcy和高血壓的流行病學(xué)分布相似，二者協(xié)同作用導(dǎo)致血管疾病的風(fēng)險比達(dá)到11.3，遠(yuǎn)高于 HHcy和高膽固醇血癥或吸煙聯(lián)合作用的風(fēng)險[3]。多項(xiàng)研究證實(shí)，HHcy與腦血管疾病、冠心病、外周血管疾病、血栓性疾病密切相關(guān)，降低Hcy最有效的方法是補(bǔ)充葉酸。盡管HHcy與心血管疾病風(fēng)險增高有關(guān)，但是對于補(bǔ)充葉酸的治療是否可以減少心血管事件的發(fā)生仍存在爭議，對葉酸的最何種劑量佳亦未有循證醫(yī)學(xué)證明[4]，本文就葉酸治療H型高血壓對Hcy水平及左心室重量指數(shù)（LVMI）的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2013年12月在我院住院的原發(fā)性高血壓伴HHcy患者93例，男52例，女41例，年齡37～89歲，平均（70± 11）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性高血壓伴心臟形態(tài)改變，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中國高血壓防治指南2010版》，心臟形態(tài)改變以心臟彩超房室結(jié)構(gòu)異常為準(zhǔn)；②Hcy≥10 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②嚴(yán)重心瓣膜、心肌病；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能或凝血功能異常者；③各種炎癥、惡性貧血、惡性腫瘤及長期服用避孕藥者；④近 2周服用葉酸、維生素 B6、B12等藥物者。將其隨機(jī)分為對照組32例、0.8 mg葉酸組30例、5 mg葉酸組31例。

1.2 治療方法 對照組患者只給予常規(guī)降壓治療。0.8 mg葉酸組患者給予規(guī)降壓治療+0.8 mg/d葉酸，治療6個月。5 mg葉酸組患者給予常規(guī)降壓治療+5 mg/d葉酸，治療6個月。3組患者血壓均按指南要求控制在140/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以下，年齡＞80歲者150/90 mmHg以下。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療6個月后分別記錄：①循環(huán)酶法檢測血Hcy數(shù)值；②患者身高、體質(zhì)量，按公式計(jì)算體表面，體表面積（BSA,m2）=0.0061 ×身高（cm）+0.0125×體質(zhì)量（kg）－0.1529；③心臟超聲檢查，測量舒張末左心室內(nèi)徑（LVDd），舒張末室間隔厚度（IVST），左心室后壁厚度（LVPWT），然后采用Deiereux的心室重量（LVM）校正公式：LVM（g）=0.8×10.4〔（IVST+LVPWT +LVDd）3－LVDd3〕+0.6；④進(jìn)一步計(jì)算左心室重量指數(shù)（LVMI）：LVMI（g/m2）=LVM/BSA；⑤觀察3組患者服用鈣通道拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及利尿劑、β受體劑情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。治療前后組內(nèi)均數(shù)比較先行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合采用配對t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)。治療前后差值組間比較采用Kruskal- Wallis H檢驗(yàn)，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步用Nemenyi檢驗(yàn)作兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 各組患者治療前在年齡、性別、收縮壓、舒張壓、Hcy、LVMI水平及服用利尿劑、β受體阻滯劑CCB、ARB、ACEI情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者治療前一般資料比較

2.2 血壓、Hcy、LVMI水平比較 3組患者治療前后收縮壓、舒張壓均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；Hcy、LVMI在對照組中均值降低較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在0.8 mg葉酸組、5 mg葉酸組中均值降低較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 3組患者治療前后血壓、Hcy、LVMI比較

2.3 治療前后Hcy、LVMI差值比較 3組患者Hcy治療后差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)兩葉酸治療組較對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩葉酸組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LVMI治療前后差值組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.095＞0.05），見表3。

表3 3組治療后Hcy、LVMI差值比較(±s)

表3 3組治療后Hcy、LVMI差值比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05；與0.8 mg葉酸組比較，#P＞0.05

組別 例數(shù) Hcy(μmol/L) LVMI(g/m2)對照組 32 2.0±1.7 9±8 0.8 mg葉酸組 30 4.4±3.5* 13±11 5 mg葉酸組 31 4.3±3.0*# 12±9

3 討論

HHcy主要通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖致血管重構(gòu)、影響凝血系統(tǒng)、血小板功能及脂質(zhì)代謝而導(dǎo)致心腦血管疾病。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，H型高血壓是腦卒中的一個獨(dú)立危險因素，最近，中國的一項(xiàng)前瞻性研究[5]對近4萬人的隊(duì)列進(jìn)行了6年以上的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有高血壓或 Hcy 升高的患者出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險分別為血壓和Hcy 水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血壓與Hcy 同時升高的患者心腦血管事件的風(fēng)險增加12.1倍。流行病學(xué)研究顯示，Hcy的升高均與血管疾病密切相關(guān)，是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素。黃宇彬等[6]于 1976年首先報道了冠心病與血漿中Hcy水平的正相關(guān)性，但最近的薈萃分析卻顯示Hcy與冠心病兩者之間的關(guān)聯(lián)性很弱。目前H型高血壓與腦卒中風(fēng)險的關(guān)系已得到基本確認(rèn)，但HHcy獨(dú)立危險因子的地位在其他疾病研究中尚未得到最終肯定。

目前，已知降低 Hcy最有效的治療方法是補(bǔ)充葉酸。盡管HHcy與心血管疾病風(fēng)險增高有關(guān)，但對于補(bǔ)充葉酸的治療是否可以減少心血管事件的發(fā)生仍存在爭議。WAFACS試驗(yàn)顯示，服用葉酸2.5 mg/d、維生素B6、維生素B12藥物盡管能降低Hcy水平18%，但不能降低心肌梗死、再次血運(yùn)重建、腦卒中或心腦血管病死的聯(lián)合終點(diǎn)事件，對于心血管高?；颊叩囊患夘A(yù)防也不能獲益，但葉酸與 ACEI聯(lián)合應(yīng)用，心腦血管事件進(jìn)一步降低19%[7]。本研究結(jié)果顯示，無論葉酸0.8 mg/d或5 mg/d均能明顯降低 Hcy水平，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但0.8 mg/d與5 mg/d無量效關(guān)系，降低水平并無差別。我國的6個研究中心選擇480例輕中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分成依那普利（10 mg）、依那普利葉酸片（10 mg/0.4 mg）和依那普利葉酸片（10 mg/ 0.8 mg）3個治療組，治療8周后結(jié)果顯示，3組降壓/降Hcy有效率分別達(dá)到45.8%、59.6%和 65.1%，兩個不同劑量的依那普利葉酸片組均明顯優(yōu)于依那普利組[8]。孫寧玲等[9]一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，葉酸大劑量組在降壓或降Hcy方面療效均小于葉酸小劑量組，未體現(xiàn)出合理的量效關(guān)系。結(jié)合本研究并考慮藥物不良反應(yīng)、服藥依從性、藥物間相互作用，0.8 mg/d治療H型高血壓可能是較好的選擇。本研究中對照組患者中 Hcy水平亦有下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但下降幅度不如葉酸組明顯，與一項(xiàng)ACEI和β阻滯劑對原發(fā)性高血壓Hcy水平影響的研究相似，該研究[10]對原發(fā)性高血壓273例，血壓正常者103例患者進(jìn)行病例對照研究，降壓治療前和治療 6周后，測定血漿Hcy水平。ACEI和β受體阻滯劑明顯降低高血壓患者血漿 Hcy水平（P＜0.05），可能是改善血管內(nèi)皮功能及腎功能的結(jié)果，推測ACEI/ARB、β受體阻滯劑可能也是降低Hcy 的一種有效藥物。

原發(fā)性高血壓患者的左心室肥厚是心血管事件的獨(dú)立危險因素，而檢測左心室肥厚的一項(xiàng)重要指標(biāo)是LVM和/或LVMI，張平洋等[11]研究指出左心室重量增加與內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)，后者可能是左心室肥厚的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)之一，與Millgard等[12]、Sung等[13]報道一致。HHcy能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致NO等舒張血管物質(zhì)減少，而內(nèi)皮素-1等收縮物質(zhì)增多，阻力血管增加，從而在H型高血壓患者中可能導(dǎo)致LVMI增加，推測降低Hcy對LVMI有作用。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者治療前后LVMI均有明顯下降，但3組間降幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未能顯示出葉酸對LVMI有影響。分析可能主要是降壓達(dá)標(biāo)后左心心室良性重構(gòu)作用及降壓藥物中應(yīng)用較大比例的ACEI、ARB藥物也有改善左心心室結(jié)構(gòu)作用有關(guān)，H型高血壓通過葉酸治療降低Hcy水平是否能通過減輕內(nèi)皮功能紊亂從而改善LVMI這一可能機(jī)制尚待進(jìn)一步探討，本研究樣本量偏小，觀察時間較短，尚待更大規(guī)模的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Effect of Homocysteine and Left Ventricular Mass Index on H Type Hypertension Treated with Folic Acid

Liu Peijian He Yi He Xingyi Cheng Xiaoqu Zhang Yongguang Fu Zhongdai Lv Lifen

Objective To observe the therapeutic effect s of homocysteine and left ventricular mass index(LVMI) on H type hypertension treated with folic acid.Methods 93 patient s with H type hypertension divided randomly into 3 groups,one receive conventional therapy(control group),the second additional folic acid 0.8 mg/d treatment and the third additional folic acid 5 mg/d treatment .The homocysteine and echocardiography were examined before and after 6 months treatment .then calculate Lvmi.Results The reduce of homocysteine and LVMI has statistical difference in 3 groups(P＜0.05) after treatment and more difference in treated groups with folic acid(P＜0.01),The changes of homocysteine before and after treatment has statistical difference(P=0.001).Compared with control group both treated groups has statistical difference(P＜0.05),but there has no statistical difference between treated groups (P＞0.05).The changes of LVMI before and after treatment has no statistical difference(P=0.095＞0.05).Conclusion The treatmen of folic acid can reduce obviously the homocysteine level in patient s with H type hypertension.But there was no significant difference in LVMI.

Folic acid;H type hypertension;Homocysteine;Left ventricular mass index

R544.1

A

1673-5846(2015)01-0041-03

廣東省佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，廣東佛山 528300

佛山市順德區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號：2012023

劉培?。?977-），副主任醫(yī)師。研究方向：心血管內(nèi)科