足舟骨骨折的手術(shù)治療效果分析*

楊金杰曲家富孟昭英張曉軍

（1.邯鄲市第一醫(yī)院骨科，河北邯鄲056000；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬骨科醫(yī)院唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北唐山063000）

足舟骨骨折的手術(shù)治療效果分析*

楊金杰1曲家富2**孟昭英1張曉軍1

（1.邯鄲市第一醫(yī)院骨科，河北邯鄲056000；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬骨科醫(yī)院唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北唐山063000）

背景：足舟骨骨折在臨床上越來越常見，如果處理不當(dāng)，極易影響患者負(fù)重行走以及行走步態(tài)。早期正確診斷和及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)于防止足部并發(fā)癥的發(fā)生極其重要。

目的：探討足舟骨骨折的手術(shù)治療方法及療效。

方法：回顧性分析2002年7月至2012年3月，手術(shù)治療且獲得完整隨訪的90例（90足）足舟骨骨折患者的病例資料。男62例，女28例；年齡17～62歲，平均31.6歲；左足46例，右足44例。受傷原因：高處墜落傷38例，交通事故26例，扭傷18例，重物砸傷8例。入院后拍攝標(biāo)準(zhǔn)的足正、側(cè)、斜位X線片及CT掃描。按照骨折部位分類：足舟骨背側(cè)撕脫骨折6例，足舟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折18例，足舟骨體部骨折66例。66例足舟骨體部骨折按照Sangeorzan骨折分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型44例，Ⅲ型18例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～16 d，平均6.75 d。90例患者根據(jù)不同的骨折類型選擇可吸收螺釘、空心螺釘、克氏針、鈦板及外固定架固定手術(shù)治療。術(shù)后定期復(fù)查拍攝X線片及CT掃描明確骨折愈合情況，記錄足踝部功能恢復(fù)情況及相關(guān)并發(fā)癥，按照美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療效果。

結(jié)果：90例患者隨訪15～103個(gè)月，平均45.6個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～15周，平均12.1周。末次隨訪時(shí)AOFAS踝與中足評(píng)分平均為87.3分。4例患者出現(xiàn)螺釘斷裂，但均未發(fā)生復(fù)位丟失。12例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，后期隨訪未進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。4例患者發(fā)生足舟骨缺血壞死，其中3例為足舟骨部分缺血壞死，發(fā)生距舟關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，行距舟關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)；1例于術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)足舟骨全部壞死，繼發(fā)扁平足，行三關(guān)節(jié)融合術(shù)。

結(jié)論：不同類型的足舟骨骨折,選擇合適的手術(shù)固定方式治療可以取得良好的療效。

足舟骨；骨折；固定；治療

Background:ound:Tarsal navicular fractures are increasingly common in clinic.If these fractures arem ishandled,itw ill be very likely to influence patients'gaits and weight-bearing walking.Thus early accurate diagnosis and appropriate treatment in timeareof vital importance in the prevention of complications.

Objective:tive:To investigate surgical treatmentsof tarsalnavicular fracturesand itseffectiveness.

Methods:hods:A retrospective study w as undertaken in 90 tarsal navicular fractures patients(90 feet)treated surgically between July 2002 and March 2012.Their complete data of follow-up were obtained.There were 62males and 28 femalesw ith a mean ageof 31.6 years(range,17-62 years).The left feetwere involved in 46 cases and the right feetwas in 44 cases.Injuries w ere caused by falling from height in 38 cases,by traffic accident in 26 cases,by sprain in 18 cases,and by heavy pound in 8 cases.X-ray and three-dimensionalCT scanningwere performed when the patientswere adm itted to ourhospital.There were 6 patientsw ith dorsal avulsion fractures,18 with tuberosity avulsion fracture,and 66 w ith body fractures. The body fractureswere further classified according to the Sangeorzan system:typeⅠin 4 cases,typeⅡin 44 cases and typeⅢin 18 cases.Themean duration from injury to surgerywas 6.75 d(range,1-16 d).Differentsurgical treatmentswere selected for different types of 90 tarsal navicular fractures.Bone union was evaluated by X-ray and complicationswere recorded.Finaloutcomewasevaluated by theAnkleand Midfootscore system of American Orthopacdic Footand Ankle Society(AOFAS).

Results:ults:A ll the patients were followed up for 45.6 months on average(range,15-103 months).Themean time of bone union was 12.1 weeks(range,10-15 weeks).Themean AOFAS scorewas87.3 at the last follow-up.Screws broke in 4 patients,butno reduction was lost.The traumatic osteoarthritis occurred in 12 patients and no further treatment,for example, arthrodesiswasperformed.Avascularnecrosisof navicularboneoccurred in 4 patients.

Conclusions:ions:Different surgical treatments can be selected for tarsal navicular fractures and satisfactory outcomes can be achieved.

隨著汽車安全性的提高，交通事故幸存者足部高能量的損傷發(fā)病率逐年增加，其中高能量的中足跗骨損傷占20%[1]。這些損傷在初次診斷中極易被漏診[2]；而這類損傷對(duì)足部活動(dòng)有很大的影響，常常導(dǎo)致足部的長期疼痛和僵硬[3]。在這么頻繁的損傷中足舟骨骨折約占6%，足舟骨體部骨折約占足舟骨骨折的25%[4]。足舟骨是足內(nèi)側(cè)柱的一部分，位于足內(nèi)側(cè)柱的中央，作為足內(nèi)側(cè)柱的關(guān)鍵點(diǎn)在步態(tài)中起著重要作用[2]。目前對(duì)于移位的足舟骨骨折多選用手術(shù)治療，可選用可吸收螺釘、空心螺釘、克氏針、鈦板及外固定架固定[5-7]來恢復(fù)足舟骨正常形態(tài)及距舟關(guān)節(jié)的解剖對(duì)位，以達(dá)到恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)功能和重建足部三腳架作用的目的。

本文回顧性分析2002年7月至2012年3月，我科收治的90例（90足）足舟骨骨折患者的病例資料，根據(jù)不同類型的足舟骨骨折,選擇不同的手術(shù)固定方式，治療取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者90例，男62例，女28例；左足46例，右足44例；年齡17～62歲，平均31.6歲。按照受傷機(jī)制分類：高處墜落傷38例，交通事故26例，扭傷18例，重物砸傷8例。90例患者均為閉合損傷。傷后至入院時(shí)間為3 h～13 d，平均1.5 d。入院后常規(guī)拍攝標(biāo)準(zhǔn)的足正、側(cè)、斜位X線片及CT掃描。按照骨折部位分類：足舟骨背側(cè)撕脫骨折6例，足舟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折18例，足舟骨體部骨折66例。66例足舟骨體部骨折按照Sangeorzan[5]骨折分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型44例，Ⅲ型18例。足舟骨體部Ⅱ型骨折合并骰骨骨折8例，楔骨骨折4例，跖骨骨折2例。足舟骨體部Ⅲ型骨折伴有跗跖關(guān)節(jié)脫位2例，楔骨骨折4例，楔骨間脫位4例，骰骨骨折12例，跟骨骨折4例；其中4例同時(shí)伴有骰骨骨折及跟骨骨折，2例同時(shí)伴有骰骨骨折及楔骨間脫位，另2例伴有楔骨及跗跖關(guān)節(jié)脫位。

入院后給予抬高患肢，傷后24 h內(nèi)給予局部冰敷，下肢氣壓泵及超聲藥物導(dǎo)入等消腫鎮(zhèn)痛治療。積極預(yù)防下肢靜脈血栓形成的治療。待皮膚軟組織腫脹消退或（和）挫傷皮膚情況穩(wěn)定后，行手術(shù)切開復(fù)位固定治療。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～16 d，平均6.75 d。

1.2 手術(shù)方法

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉滿意后，患側(cè)大腿近端上氣囊止血帶，壓力為50～55 kPa。根據(jù)足舟骨骨折的不同類型選擇相應(yīng)的手術(shù)切口。本組以足舟骨為中心選用足背內(nèi)側(cè)縱切口38例（于脛前肌腱與脛后肌腱之間入路），足背縱切口20例（于足背動(dòng)脈與趾長伸肌腱之間入路），足背內(nèi)側(cè)縱切口聯(lián)合足背外側(cè)切口32例（內(nèi)側(cè)切口于脛前肌腱與脛后肌腱之間入路，外側(cè)切口于第2、3楔骨間近側(cè)入路）。仔細(xì)游離皮下組織，行足背縱切口時(shí)注意保護(hù)足背動(dòng)脈，行足背外側(cè)縱切口時(shí)注意保護(hù)橫跨趾短伸肌的腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支，術(shù)中操作輕柔、盡量減少剝離足舟骨周圍韌帶及骨膜,盡可能地保護(hù)足舟骨血運(yùn)。對(duì)于足舟骨撕脫骨折及足舟骨體部Ⅰ型骨折直視下復(fù)位，跖屈前足使距舟及舟楔關(guān)節(jié)間隙增大有利于骨折塊復(fù)位。選用空心螺釘、克氏針或可吸收螺釘自背側(cè)向跖側(cè)固定，術(shù)中常規(guī)拍攝標(biāo)準(zhǔn)的足正、側(cè)、斜位X線片或C型臂下透視檢查骨折塊復(fù)位情況及避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。對(duì)于足舟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折顯露骨折塊后，視骨折塊大小選擇空心螺釘或克氏針固定，復(fù)位骨折塊時(shí)使前足內(nèi)收，放松脛后肌腱對(duì)骨折塊的牽拉。對(duì)于足舟骨結(jié)節(jié)粉碎骨折塊無法選擇合適的內(nèi)固定，將骨折塊摘除，將脛后肌腱止點(diǎn)用鉚釘重建于足舟骨跖內(nèi)側(cè)骨面上來維持脛后肌腱的穩(wěn)定。對(duì)于足舟骨體部Ⅱ型骨折外展前足后將內(nèi)側(cè)骨折塊直視下復(fù)位，臨時(shí)選用克氏針或者直接選用導(dǎo)針固定骨折塊，再復(fù)位距舟關(guān)節(jié)。本組44例足舟骨體部Ⅱ型骨折，其中26例足舟骨外側(cè)骨折塊完整選用2枚空心螺釘垂直骨折線將內(nèi)側(cè)骨折塊固定于完整的外側(cè)骨塊；10例足舟骨外側(cè)骨折塊粉碎選用空心螺釘聯(lián)合克氏針固定，先復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折塊以克氏針固定骨折塊于距骨頭穩(wěn)定距舟關(guān)節(jié)，自足舟骨內(nèi)側(cè)向外側(cè)

擰入空心螺釘至楔骨或骰骨；4例足舟骨內(nèi)、外側(cè)骨折塊均粉碎選用鈦板聯(lián)合克氏針固定，先以鈦板跨舟楔關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)撐開固定，鈦板螺釘擰入內(nèi)側(cè)較大骨折塊內(nèi)，外側(cè)較小骨折塊以克氏針固定于內(nèi)側(cè)較大骨折塊；4例足舟骨內(nèi)側(cè)塊粉碎骨折、外側(cè)塊較完整選用鈦板聯(lián)合空心螺釘固定，先鈦板跨舟楔關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)撐開固定，將內(nèi)側(cè)較大骨折塊以空心螺釘固定于外側(cè)骨折塊，鈦板螺釘擰入內(nèi)側(cè)骨折塊。對(duì)于足舟骨體部Ⅲ型骨折壓縮嚴(yán)重，常伴皮膚軟組織損傷，手術(shù)操作難度較高。根據(jù)皮膚軟組織損傷情況條件優(yōu)良選用鈦板或外固定架跨距舟關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)撐開固定，如果存在內(nèi)側(cè)楔骨骨折，鈦板或外固定架遠(yuǎn)端螺釘置于第1跖骨。合并楔骨骨折及（或）楔骨間脫位者，先處理楔骨骨折、脫位，選用空心螺釘固定，之后將足舟骨內(nèi)側(cè)較大骨折塊固定于楔骨，而后復(fù)位外側(cè)骨折塊。將外側(cè)粉碎骨折塊以克氏針、空心螺釘固定于內(nèi)側(cè)骨折塊或楔骨。本組18例足舟骨體部Ⅲ型骨折，其中10例選用鈦板聯(lián)合克氏針固定，6例選用鈦板聯(lián)合空心螺釘固定，2例選用外固定架聯(lián)合克氏針及空心螺釘固定。對(duì)于復(fù)位后存在骨缺損，給予植骨。根據(jù)需要骨量的多少，足舟骨體部Ⅱ型骨折取髂骨植骨4例，取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)植骨4例；足舟骨體部Ⅲ型骨折取髂骨植骨8例，固骼生植骨生物材料6例。

合并傷的處理：跟骨骨折選跟骨外側(cè)“八”字形小切口，順距下關(guān)節(jié)方向跗骨竇斜行切口長約4.0 cm及跟骨后結(jié)節(jié)縱切口長約5.0 cm，狀如“八”字，顯露距下關(guān)節(jié)面，解剖復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨高度、寬度及長度，選用合適跟骨鈦板固定。骰骨骨折選足外側(cè)縱行切口，顯露骰骨，對(duì)于壓縮骨質(zhì)直視下撬撥復(fù)位鈦板跨關(guān)節(jié)支撐固定，單純關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后行合克氏針固定。處理楔骨骨折將足舟骨切口向遠(yuǎn)端延長，顯露骨折塊，直視下復(fù)位后使用空心螺釘或鈦板跨關(guān)節(jié)固定。對(duì)于跗跖關(guān)節(jié)損傷者，向遠(yuǎn)端延長足舟骨切口，顯露跗跖關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位，復(fù)位順序自內(nèi)向外，第1、2跗跖關(guān)節(jié)脫位，自第1楔骨向第2跖骨基底使用4.0空心螺釘固定，第3跗跖關(guān)節(jié)使用3.0空心螺釘固定，第4、5跗跖關(guān)節(jié)使用2.0克氏針做彈性固定，如跖骨基底粉碎骨折伴跗跖關(guān)節(jié)脫位者，空心螺釘無法固定，選用鈦板跨跗跖關(guān)節(jié)固定。跖骨骨折以骨折斷端為中心選足背縱行切口，如多發(fā)跖骨骨折，可選用2～3處足背縱切口,以便更好地顯露骨折斷端，復(fù)位滿意后微型鈦板內(nèi)固定。

6例患者切口周圍有皮膚挫傷，皮膚張力大，難以一期閉合切口，行負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療，負(fù)壓吸引維持5～7 d，視情況二期閉合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后中立位短腿石膏后托固定，抬高患肢，術(shù)后第2天開始足趾主動(dòng)功能鍛煉，固定期間行股四頭肌功能鍛煉。4～6周去除短腿石膏后托，指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝部不負(fù)重功能鍛煉，防止足踝部關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。簡單骨折術(shù)后未給予石膏等外固定的患者，鼓勵(lì)患者2周后進(jìn)行足踝部不負(fù)重功能練習(xí)，6周后可穿前足免負(fù)重鞋部分負(fù)重(≤10 kg)行走練習(xí)。固定距舟關(guān)節(jié)的克氏針于術(shù)后第6周去除，定期復(fù)查足踝部X線平片及CT掃描，視骨折愈合情況，指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行負(fù)重功能活動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)定

術(shù)后定期復(fù)查X線平片及CT掃描，明確骨折愈合情況，指導(dǎo)進(jìn)一步功能鍛煉，記錄相關(guān)并發(fā)癥。隨訪時(shí)采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Footand Ankle Score，AOFAS）中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)定治療效果，同時(shí)將AOFAS踝與中足評(píng)分結(jié)果分為，優(yōu)、良、可、差。

2 結(jié)果

90例患者隨訪15～103個(gè)月，平均45.6個(gè)月。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，6例VSD治療患者二期直接閉合切口。X線片及CT掃描示骨折愈合時(shí)間10～15周，平均12.1周。4例患者出現(xiàn)螺釘斷裂，2例發(fā)生于術(shù)后4個(gè)月，另外2例發(fā)生于術(shù)后4.5個(gè)月，但均未發(fā)生復(fù)位丟失。4例足舟骨體部Ⅱ型骨折患者、8例足舟骨體部Ⅲ型骨折患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，后期隨訪未進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。4例患者發(fā)生足舟骨缺血壞死，其中3例于術(shù)后4個(gè)月、4.5個(gè)月及6個(gè)月出現(xiàn)足舟骨部分缺血壞死，合并創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，行距舟關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)；1例于術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)足舟骨全部壞死，繼發(fā)扁平足，行三關(guān)節(jié)融合術(shù)。末次隨訪AOFAS踝與中足評(píng)分平均為87.3分。其中6例足舟骨背側(cè)撕脫骨折、15例足舟骨結(jié)節(jié)骨折及4例足舟骨體部Ⅰ型骨折患者評(píng)分在90～100分；3例足舟骨結(jié)節(jié)骨折患者評(píng)分75～89分；29例足舟骨體部Ⅱ型骨折患者評(píng)分90～100分；10例足舟骨體部Ⅱ型骨折患者評(píng)分75～89分；4例足舟骨體部Ⅱ型骨折患者評(píng)分在50～74分；1例足舟骨體部Ⅱ型骨折患者評(píng)分為46

分；1例足舟骨體部Ⅲ型骨折患者評(píng)分為90分；9例足舟骨體部Ⅲ型骨折患者評(píng)分75～89分；5例足舟骨體部Ⅲ型骨折患者評(píng)分在50～74分；3例足舟骨體部Ⅲ型骨折患者評(píng)分在50分以下。優(yōu)55例、良22例、可9例、差4例，優(yōu)良率85.6%。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，37歲，右足舟骨體部Ⅲ型骨折

3 討論

足舟骨骨折的早期正確診斷和及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)于防止足部并發(fā)癥的發(fā)生是很有必要的。足舟骨骨折通過X線平片很容易診斷。自Rockett等[8]推薦采用CT檢查以來，發(fā)現(xiàn)足舟骨體部的骨折比以往認(rèn)識(shí)到的更嚴(yán)重。足舟骨骨折通常不是單一的損傷，它破壞了距舟關(guān)節(jié)和舟楔關(guān)節(jié)，常會(huì)引起內(nèi)、外側(cè)柱的改變。為了避免漏診誤診急診應(yīng)常規(guī)拍攝標(biāo)準(zhǔn)的足正、側(cè)、斜位X線片及必要的CT掃描，全面準(zhǔn)確地了解骨折情況。

3.1 足舟骨的解剖及手術(shù)切口的選擇

足舟骨形似“舟”狀，分別與周圍楔骨、骰骨及距骨相關(guān)節(jié)，被足底及足背韌帶廣泛連接成一個(gè)整體。它有幾個(gè)重要的韌帶附著，包括附著于足舟骨結(jié)節(jié)的脛后肌腱和足舟骨跖面的彈簧韌帶。足舟骨和距骨一樣，表面被大范圍的軟骨覆蓋。足舟骨背側(cè)血供來自足背動(dòng)脈的一個(gè)分支，而跖側(cè)血供來自足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支供應(yīng)[9]。這些分支在足舟骨結(jié)節(jié)形成豐富的吻合，但足舟骨的中央三分之一相對(duì)無血管分布[9,10]。手術(shù)操作中注意足背動(dòng)脈的位置，Rimchala等[11]研究報(bào)道足背動(dòng)脈與足舟骨結(jié)節(jié)的距離，與足舟骨的縱向?qū)挾瘸收嚓P(guān)，因此術(shù)前根據(jù)足舟骨縱向?qū)挾冗m當(dāng)調(diào)整足背切口的位置具有一定臨床意義。

足舟骨手術(shù)切口有足背內(nèi)側(cè)縱行切口、足背縱切口及足背內(nèi)側(cè)縱切口聯(lián)合足背外側(cè)縱切口。足背

內(nèi)側(cè)縱行切口無法充分顯露距舟關(guān)節(jié)及足舟骨外側(cè)，此入路適合處理足舟骨結(jié)節(jié)骨折或簡單的足舟骨體部Ⅱ型骨折。足背縱行短切口適用于足舟骨背側(cè)撕脫骨折或足舟骨體部Ⅰ型骨折的處理，切口以骨折塊為中心長約2.5 cm，可以很好地顯露骨折塊。足背縱行長切口及足背內(nèi)側(cè)縱切口聯(lián)合足背外側(cè)切口可以更好地顯露距舟關(guān)節(jié)和舟楔關(guān)節(jié)，對(duì)于恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)解剖復(fù)位和維持足內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性是有利的，并且有利于骨折復(fù)位和內(nèi)固定物的植入。適合于粉碎性足舟骨體部Ⅱ、Ⅲ型骨折。

雖然本組2例患者行雙側(cè)切口，1例術(shù)后4.5個(gè)月發(fā)生足舟骨部分缺血壞死，1例術(shù)后5個(gè)月發(fā)生足舟骨全部缺血性壞死。2例患者行足背縱行切口，分別于術(shù)后4個(gè)月及6個(gè)月發(fā)生足舟骨部分缺血性壞死。但是其余30例雙側(cè)切口（其中足舟骨體部Ⅲ型骨折6例），18例足背縱行切口（其中足舟骨體部Ⅲ型骨折8例）患者隨訪過程中未發(fā)生足舟骨缺血性壞死。本組足舟骨骨折術(shù)后壞死原因考慮高能量的損傷導(dǎo)致皮膚軟組織損傷重，足舟骨骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎，傷后到手術(shù)的時(shí)間長達(dá)3周以及術(shù)中復(fù)位困難反復(fù)操作固定、手術(shù)時(shí)間過長等因素有關(guān)。因此筆者贊同Evans等[12]認(rèn)為手術(shù)切口與足舟骨骨折術(shù)后發(fā)生壞死沒有相關(guān)性的觀點(diǎn)。

3.2 足舟骨骨折手術(shù)治療方法的選擇

足舟骨背側(cè)撕脫骨折、足舟骨體部Ⅰ型骨折、足舟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折及部分足舟骨體部Ⅱ型簡單骨折,根據(jù)不同人群可采用切開克氏針、復(fù)位空心螺釘、可吸收螺釘固定，手術(shù)效果良好。切開復(fù)位固定可以在直視下將骨折端的軟組織去除，防止骨折不愈合發(fā)生。本組中骨折塊較大的選用空心螺釘固定，空心螺釘對(duì)于骨斷端有加壓作用，更有利于骨折的愈合。但是對(duì)于患者年齡較大或者更年期婦女骨質(zhì)較疏松，使用螺釘固定時(shí)，螺釘?shù)念^部很容易進(jìn)入足舟骨薄的皮質(zhì)骨內(nèi)，以至于螺釘力量不足以提供足夠的拉力去維持骨折愈合。這時(shí)使用螺釘固定時(shí)加用墊圈就可以防止螺釘?shù)念^部進(jìn)入皮質(zhì)內(nèi)，還可以防止骨折塊碎裂。對(duì)于骨折塊大小無法選用空心螺釘固定的，則選用克氏針固定，避免非手術(shù)治療后期長時(shí)間石膏固定，而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬。本組2例足舟骨體部Ⅰ型骨折患者主動(dòng)要求避免二次手術(shù)治療，術(shù)中使用可吸收螺釘固定，末次AOFAS踝與中足評(píng)分均為優(yōu)。但是由于考慮單用可吸收螺釘固定強(qiáng)度不夠，為防止骨折塊移位，術(shù)后本組患者給予短腿石膏后托固定4周。楊金杰等[13]也認(rèn)為可吸收螺釘固定骨折塊的穩(wěn)定性差，應(yīng)輔助石膏外固定或聯(lián)合克氏針固定增強(qiáng)穩(wěn)定性。

對(duì)于粉碎性足舟骨體部Ⅱ、Ⅲ型骨折，恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱的長度及高度較為困難。距舟關(guān)節(jié)面的損傷嚴(yán)重，復(fù)位不良后期又極易發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎?？招穆葆敽涂耸厢樋梢怨潭ǚ鬯楣钦蹓K，但是對(duì)于維持內(nèi)側(cè)柱長度及足弓的恢復(fù)極其困難。對(duì)于中足粉碎骨折，Schildhauer等[14]推薦使用橋接接骨板，術(shù)后可恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性及足弓的正常形態(tài)。橋接接骨板不但可以提供穩(wěn)定的支持作用，對(duì)于粉碎的骨折塊還可以將復(fù)位丟失降到最低。Sangeorzan等[5]首先提到外固定架治療足舟骨骨折。隨后DiGiovanni[7]及Mathesul等[15]也均主張使用外固定架來處理足舟骨骨折。外固定架對(duì)于恢復(fù)足舟骨長度是有利的，外固定架結(jié)合有限的內(nèi)固定能恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱的長度和高度，尤其是對(duì)于足部切口周圍皮膚軟組織存在挫傷或壞死的情況尤為適宜，并且外固定架在術(shù)后3個(gè)月左右可以早期去除，便于關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)鍛煉。足舟骨體部Ⅱ、Ⅲ型骨折術(shù)后預(yù)后較差[7]，與術(shù)中骨折解剖復(fù)位困難等有很大關(guān)系。本組中，對(duì)于粉碎性足舟骨骨折導(dǎo)致的足內(nèi)側(cè)柱短縮，為維持足內(nèi)側(cè)柱的長度、恢復(fù)足弓，根據(jù)皮膚條件的不同，采用鈦板跨關(guān)節(jié)處理24例，外固定架固定治療2例，對(duì)于粉碎骨折塊通過克氏針或（和）空心螺釘固定。距舟關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位是較為關(guān)鍵，術(shù)中打開距舟關(guān)節(jié)囊后，于距骨頭和內(nèi)側(cè)楔骨（或第1跖骨）上打入牽開器牽開，清晰顯露凹狀的足舟骨近端關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位后選用克氏針或空心螺釘導(dǎo)針固定骨折塊。復(fù)位固定滿意后去除牽開器更換鈦板跨關(guān)節(jié)固定。本組4例患者出現(xiàn)螺釘斷裂，其中2例出現(xiàn)于術(shù)后4個(gè)月，另外2例出現(xiàn)于術(shù)后4.5個(gè)月，原因是患者未取出鈦板，就自行下地負(fù)重活動(dòng)。螺釘斷裂后雖然沒影響到治療結(jié)果，但是取出斷裂的螺釘會(huì)對(duì)骨質(zhì)造成破壞，處理不當(dāng)可能導(dǎo)致骨折的發(fā)生。因此，對(duì)于跨關(guān)節(jié)固定的微型接骨板術(shù)后6個(gè)月左右或完全負(fù)重之前取出鈦板，以免發(fā)生鈦板或螺釘斷裂。

總之，不同類型的足舟骨骨折選擇合適的手術(shù)固定方式治療可以取得良好的療效。但是對(duì)于粉碎性足舟骨體部Ⅱ、Ⅲ型骨折，我們還要不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，以降低足舟骨骨折后期并發(fā)癥的發(fā)病率。

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Surgical treatment for tasalnavicular fractures*

YANG Jinjie1,QU jiafu2**,MENG Zhaoying1,ZHANG Xiaojun1
(1.Departmentof Orthopaedics,Handan FristHospital,Handan 056000,Heibei; 2.Departmentof Footand Ankle Surgery,the Second Hospitalof Tangshan, Orthopaedic Hospitalof HeibeiUnion University,Tangshan 063000,Heibei,China)

words:Navicular;Fracture;Fixation;Treatment

2095-9958（2015）08-0 304-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-007

河北省科技廳支撐項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：JB00 11276103D-15)**