口腔頜面部間隙感染治療效果的回顧性分析

鄭先雨，程繼光

(安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院＆附屬口腔醫(yī)院，安徽省口腔疾病研究中心實(shí)驗(yàn)室，安徽合肥 230032)

口腔頜面部感染是口腔科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，病因可為牙源性、腺源性、醫(yī)源性、血源性。隨著經(jīng)濟(jì)水平提高，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，抗生素療效提高，難以控制的感染逐漸減少，但仍有一些患者因治療不及時(shí)或全身性因素，而出現(xiàn)相關(guān)頜面部間隙感染，甚至多間隙感染。若處理不當(dāng)，可以導(dǎo)致感染擴(kuò)散，嚴(yán)重時(shí)危及生命?，F(xiàn)收集我科2008年5月—2013年5月口腔頜面部間隙感染住院患者35例，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年5月—2013年5月就診于我院口腔頜面外科的感染患者，本組病例35例，其中男性17例，女性18例。年齡5～80歲，其中 0～歲2例，10～歲5例，20～歲8例，30～歲4例，40～歲6例，50～歲7例，≥60歲3例。

1.2 感染來(lái)源及部位 見(jiàn)表1。

1.3 治療 根據(jù)患者病情，采取相應(yīng)部位影像學(xué)檢查，如根尖片、曲面斷層片，必要時(shí)進(jìn)行超聲檢查或頜面部CT掃描以明確炎癥程度及膿腫部位，輔助診斷，指導(dǎo)治療。對(duì)于嚴(yán)重患者取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。本組病例采取綜合治療，以頭孢類抗生素為主，加用替硝唑或奧硝唑注射液，根據(jù)病情選擇一定量的地塞米松抗炎，再輔助維生素、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平穩(wěn)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。局部形成膿腫后，及時(shí)切開(kāi)引流，必要時(shí)行多切口廣泛引流，切開(kāi)后置半管引流，每日以慶大霉素生理鹽水沖洗2次，在藥敏實(shí)驗(yàn)后，根據(jù)結(jié)果選用抗生素。

表1 35例口腔頜面部間隙感染的來(lái)源及部位

2 結(jié)果

本組35例患者，經(jīng)抗炎治療+切開(kāi)引流，牙源性感染患者控制感染后予以治療或者拔除病灶牙。治療后34例患者痊愈出院;1例6歲患兒，因左側(cè)咬肌間隙、頰間隙、頜下間隙多間隙感染，抗炎治療后，建議切開(kāi)減壓、引流，患兒家長(zhǎng)拒絕切開(kāi)，予以轉(zhuǎn)院治療。

3 討論

3.1 口腔頜面部間隙感染的來(lái)源 感染是指由于各種生物因子，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等病原體，侵入人體后，在體內(nèi)進(jìn)行繁殖，在生物因子與宿主的相互作用下，機(jī)體產(chǎn)生防御反應(yīng)，表現(xiàn)為全身及局部組織出現(xiàn)炎癥的一種疾患。口腔頜面部感染作為口腔科的常見(jiàn)疾病，既有常見(jiàn)感染的共同臨床表現(xiàn)，如紅、腫、熱、痛和功能障礙，又因口腔頜面部特殊的解剖生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使口腔頜面部感染的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有其特殊性［1］。

牙源性疾病如齲病、根尖周病、牙周病及冠周炎為口腔科的常見(jiàn)疾病，而牙齒位于頜骨內(nèi)，因此牙源性疾病所引起的感染可以導(dǎo)致頜骨及局部軟組織感染，嚴(yán)重時(shí)引起頜面部蜂窩組織間隙感染甚至往遠(yuǎn)處擴(kuò)散。本組病例中牙源性感染最多，占91.43%(32/35);其中大多數(shù)繼發(fā)于智齒冠周炎，這與智齒冠周炎的發(fā)病率高以及其擴(kuò)散途徑有關(guān)，而在本組牙源性感染中以頜下間隙及咬肌間隙感染多見(jiàn)也支持智齒冠周炎發(fā)病率高這一觀點(diǎn)。故牙源性感染是口腔頜面部感染的主要來(lái)源，考慮其原因主要是:齲病或者其他牙體病所引起的根尖周感染可以突破頜骨進(jìn)入頜骨周圍組織間隙，牙周及冠周的炎癥在骨膜下可直接蔓延至頜周間隙，這樣極其容易導(dǎo)致感染擴(kuò)散引起口腔頜面部間隙感染。

腺源性感染本組2例(占5.71%)，均為兒童，這與兒童頜面部間隙感染大多數(shù)來(lái)源于腺源性感染［2］的理論一致，其原因是小兒的免疫系統(tǒng)不健全，淋巴結(jié)屏障機(jī)能的主要網(wǎng)狀結(jié)締組織未完全形成，淋巴結(jié)感染后容易穿破被膜向周圍擴(kuò)散，引起局部筋膜間隙的感染;因此其導(dǎo)致的間隙感染主要與區(qū)域淋巴的引流有關(guān)，由于面部淋巴回流輸出管主要至下頜下淋巴結(jié)，故腺源性感染以頜下間隙多見(jiàn);而涎腺組織具有致密的結(jié)締組織筋膜，其感染不易穿破筋膜，因此直接繼發(fā)于涎腺炎癥的頜面部間隙感染比較少見(jiàn)。

當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)的消毒隔離制度比較嚴(yán)格，消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致的感染較少見(jiàn)，而口腔頜面部血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，醫(yī)源性感染更是少見(jiàn)，本組病例中1例醫(yī)源性感染為患者在個(gè)體私人牙科診所行右側(cè)下頜后牙烤瓷牙備牙時(shí)，予以右側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，備牙后第2天即出現(xiàn)張口受限，來(lái)我科住院常規(guī)檢查提示血糖偏高，單純性抗炎治療3 d后，效果不佳，予以穿刺右側(cè)翼下頜間隙見(jiàn)大量膿液，予以切開(kāi)引流。因此考慮該患者為注射針消毒不嚴(yán)以及本身高血糖原因?qū)е碌囊硐骂M間隙感染;因此，對(duì)于醫(yī)源性感染的預(yù)防，做好消毒隔離以及無(wú)菌操作非常重要。

本組無(wú)血源性感染病例。因此，口腔頜面部間隙感染常為繼發(fā)性，其中以牙源性最常見(jiàn)［3］，其次為腺源性、損傷性、醫(yī)源性，而血源性較少見(jiàn)。

3.2 口腔頜面部間隙感染與年齡的關(guān)系 牙源性感染患者，該組病例中多為青年及中老年人，青年為冠周炎的多發(fā)期，這與18～25歲為智齒冠周炎高發(fā)年齡段相符合，而老年人抵抗力較差，口腔衛(wèi)生保健意識(shí)欠缺，部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，口腔治療不到位，根尖周炎及牙周炎沒(méi)有及時(shí)控制，易引起炎癥加重及擴(kuò)散。本組病例中兒童(2例)較少，與Robert等［4］在1978年統(tǒng)計(jì)中兒童約占口腔頜面部間隙感染總發(fā)病率的65%有差別，考慮為現(xiàn)代醫(yī)療水平提高，以及家長(zhǎng)對(duì)口腔疾病的認(rèn)識(shí)度加深，對(duì)齲齒、根尖周炎、淋巴結(jié)炎等能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)徹底治療。

3.3 口腔頜面部間隙感染的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn) 口腔頜面部組織疏松，血運(yùn)及淋巴極其豐富，對(duì)預(yù)防感染及清除致病菌非常有利，同時(shí)也容易使致病菌及細(xì)菌毒素侵入血液循環(huán)，造成敗血癥及膿毒血癥。同時(shí)口腔頜面部復(fù)雜而相互聯(lián)系的筋膜間隙，內(nèi)含疏松的結(jié)締組織，上至顱底，下通縱隔，構(gòu)成了化膿性炎癥迅速蔓延的通道，使炎癥易通過(guò)這些通道擴(kuò)散;同時(shí)面部危險(xiǎn)三角區(qū)部位靜脈瓣膜少而薄弱，不易阻擋血液逆流，在肌肉收縮時(shí)，容易將感染細(xì)菌帶入顱內(nèi)的海綿竇，造成嚴(yán)重的顱內(nèi)感染。

口腔頜面部不同間隙部位的感染其臨床表現(xiàn)也不一樣。咬肌間隙感染表現(xiàn)為咬肌區(qū)受炎癥刺激腫痛明顯，張口困難;翼下頜間隙感染表現(xiàn)為下頜角內(nèi)側(cè)腫脹壓痛明顯，張口受限，多有冠周炎反復(fù)發(fā)作病史或者行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉史;眶下間隙感染可見(jiàn)上唇底部腫脹波及鼻側(cè)，鼻唇溝消失，形成膿腫后波動(dòng)感明顯，眶周可有腫脹;頜下間隙感染表現(xiàn)為頜下區(qū)凹陷消失，腫脹明顯;本組中以頜下間隙、咬肌間隙感染最常見(jiàn)，表現(xiàn)為頜下區(qū)或咬肌區(qū)腫脹、觸痛明顯，皮溫高，局部凹陷性水腫，伴有張口受限，其癥狀明顯，臨床檢查容易診斷，易確診。該組病例中有3例為翼下頜間隙感染，主要表現(xiàn)為張口受限，由于間隙位置較深，臨床檢查難以早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)CT輔助檢查，臨床穿刺見(jiàn)膿液，明確診斷后可以行口內(nèi)切開(kāi)引流。因此，頜面部淺層間隙感染位置表淺，局部癥狀較明顯，膿腫形成后波動(dòng)感明顯，容易診斷;而深部間隙感染，病變的部位深，早期局部癥狀不明顯，不容易探及波動(dòng)感，因此正確使用影像學(xué)檢查可以對(duì)口腔頜面部感染的診斷提供依據(jù)，確定膿腫的范圍，為治療提供有效的依據(jù);其中曲面斷層片可以協(xié)助診斷牙源性感染，超聲檢查［5］及CT可以幫助確定膿腫形成的位置，為切開(kāi)引流提供重要的依據(jù)，必要時(shí)可以在B超引導(dǎo)下行穿刺引流［6］，可以準(zhǔn)確確定膿腫位置，提高穿刺引流準(zhǔn)確率，減少面部瘢痕。

3.4 口腔頜面部間隙感染的治療 口腔頜面部潛在筋膜間隙相互連通，易成為感染蔓延的通道，當(dāng)一個(gè)間隙感染膿液形成，容易從一個(gè)間隙擴(kuò)散至另一個(gè)間隙，而導(dǎo)致相鄰的多個(gè)間隙感染［1］。由于口底多間隙與氣管鄰近，容易發(fā)生相關(guān)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此口底多間隙感染是口腔頜面部最嚴(yán)重的間隙感染。在口底區(qū)，舌體及舌骨之間有多組肌群，如頦舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌等，它們之間互相交錯(cuò)，在肌肉與下頜骨間、肌肉與肌肉間、肌肉與骨膜間充滿著回流的淋巴組組織以及血管神經(jīng)穿行，使各個(gè)相鄰的間隙相互連通，一個(gè)間隙感染可以由近及遠(yuǎn)波及一個(gè)甚至多個(gè)間隙，從而引起廣泛的蜂窩織炎。

初期的口底蜂窩織炎多在一側(cè)，本組3例患者口底多間隙感染，通過(guò)廣泛切開(kāi)引流，沖洗換藥，其中1例75歲高齡患者，口底多間隙感染，外院行切開(kāi)后引流不暢，轉(zhuǎn)入我院后，再次行廣泛切開(kāi)引流，引流口3處，置半管，予以每日慶大霉素+生理鹽水沖洗2次，抗炎治療加白蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持，患者痊愈。因此，及時(shí)廣泛徹底的切開(kāi)引流是治療口底多間隙感染的關(guān)鍵［7］。因?yàn)榍虚_(kāi)引流可以達(dá)到以下目的:(1)膿液和腐敗壞死物及時(shí)排出體外，消炎解毒;(2)局部疼痛、腫脹及張力得到減輕，有效防止窒息;(3)頜骨周圍間隙的膿腫得到引流，減少邊緣性骨髓炎的發(fā)生率;(4)可以及時(shí)防止感染向顱內(nèi)、胸腔擴(kuò)散，減少海綿竇血栓靜脈炎、顱內(nèi)感染、縱隔炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。對(duì)于引流口的選擇，應(yīng)按照引流充分、美觀、不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)的原則。盡量選在口內(nèi)，若必須選擇在口外時(shí)，應(yīng)在隱蔽部位，同時(shí)需要避開(kāi)重要的血管、神經(jīng)及腺體組織，單個(gè)引流口時(shí)，應(yīng)該利用血管鉗鈍性分離使各個(gè)感染間隙相互貫通，必要時(shí)應(yīng)該行兩個(gè)甚至多個(gè)引流口，引流口位置應(yīng)該位于低位，有利于引流通暢，每日需要行抗生素生理鹽水沖洗，除非廣泛切開(kāi)的頸部倒“T”形引流，一般不提倡雙氧水沖洗，因?yàn)闈撛诘拈g隙感染，雙氧水容易產(chǎn)生氣腫，易導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散及加重。在治療的同時(shí)還應(yīng)該注意加強(qiáng)全身狀況的對(duì)癥治療，維持水電解質(zhì)的平衡，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。本組病例中有1例6歲患兒，因家長(zhǎng)拒絕切開(kāi)引流，予以轉(zhuǎn)院治療。其余患者膿腫形成后，均采取切開(kāi)引流+局部沖洗，配合全身治療，效果滿意。

3.5 口腔頜面部間隙感染并發(fā)癥的防治 口腔頜面部感染，根據(jù)其發(fā)生的部位及相關(guān)并發(fā)癥，可分為三級(jí)程度:輕度感染，主要僅涉及皮下、口腔前庭部的感染，如頰間隙感染、皮脂腺炎癥;中度感染，有可能會(huì)導(dǎo)致張口受限、阻塞氣道并造成插管困難等，如翼下頜間隙感染，導(dǎo)致咽腔縮窄，張口困難，局部水腫，造成插管困難;嚴(yán)重的感染，可以直接擠壓呼吸道，并且炎癥波及重要的解剖結(jié)構(gòu)，如侵及顱內(nèi)、縱隔等［9］。本組病例患者均為輕中度感染，治療及時(shí)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的感染。而在大量的報(bào)道中［10］，氣道阻塞是發(fā)生頻率最高的嚴(yán)重并發(fā)癥，還有一些其它嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染膿腫向下發(fā)展形成如縱隔炎、肺不張［11］等，后期致命性并發(fā)癥如彌漫性血管內(nèi)凝血、頸內(nèi)靜脈血栓形成、顱內(nèi)感染、敗血癥性休克，甚至死亡;因此，對(duì)于咽后間隙、頸深部間隙的感染，應(yīng)及時(shí)預(yù)防其向縱隔擴(kuò)散，若臨床癥狀及CT提示已形成縱隔間隙感染，則應(yīng)及時(shí)行頸部切開(kāi)引流，并同時(shí)請(qǐng)胸外科會(huì)診行開(kāi)胸縱隔膿腫引流及胸腔閉式引流，并且行重癥監(jiān)護(hù)［12－13］，多學(xué)科會(huì)診，才有可能挽救患者。因此，對(duì)于口腔頜面部多間隙感染患者，如果沒(méi)有得到早期診斷以及及時(shí)治療，這將成為危及患者生命的潛在性因素，那些能引起局部氣道阻塞或擴(kuò)散至重要區(qū)域如縱隔等處的感染會(huì)產(chǎn)生致命性危險(xiǎn)，因此早期的切開(kāi)引流尤為重要［14］。對(duì)于牙源性感染，控制感染后，對(duì)病灶牙的處理需及時(shí)徹底，以防止再次感染，對(duì)于患有基礎(chǔ)病，特別是糖尿病患者，預(yù)防并發(fā)癥更加重要［15］，血糖的控制更是控制感染的關(guān)鍵［16］。

總之，口腔頜面部間隙感染，牙源性感染來(lái)源占大多數(shù)，因此對(duì)于患牙的及時(shí)治療是預(yù)防感染的關(guān)鍵;而早診斷早治療，是控制感染加重的關(guān)鍵，在治療上及時(shí)的切開(kāi)引流與抗生素的應(yīng)用同等重要［17］，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病，有潛在危險(xiǎn)的老年人，早期病情的認(rèn)識(shí)以及及時(shí)正確的處理可以明顯減少發(fā)病率及死亡率［18］。

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