產(chǎn)后胎盤植入的影像學(xué)表現(xiàn)及病理對照

顏志平，鄺菲，蘇素聯(lián)，羅萬能，馮浩，鄭順榮，周子俊

解放軍第174醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廈門361003

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層，它是一種少見的婦產(chǎn)科急癥，是導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的主要原因，平均出血量可達3～5 L，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、成人呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。近年來由于宮腔操作及剖腹產(chǎn)手術(shù)增多，其發(fā)病率增高，國內(nèi)鄭麗璇等[1]報道為1/15686～1/333。超聲檢查是胎盤植入最常應(yīng)用的輔助診斷技術(shù)，但其對于肥胖產(chǎn)婦、有較多腸氣、胎盤位于子宮后壁及底部者診斷能力有限。MRI及CT檢查具有大視野、優(yōu)良的軟組織對比度、多平面成像等優(yōu)點，對于顯示胎盤植入的程度及范圍有較大優(yōu)勢。本文回顧性分析14例產(chǎn)后胎盤植入的MRI及CT影像表現(xiàn)特點，旨在為臨床診斷及治療提供更有價值的信息。

1 材料與方法

本組14例女性患者，年齡24～39歲，平均(30.6±2.5)歲。順產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤排出不全或不能排出3例，剖宮產(chǎn)胎盤分離困難6例，流產(chǎn)行人工剝離胎盤排出不全5例。最小孕齡20周，最大孕齡(39+2)周，有剖宮產(chǎn)史6例，有多次不良孕產(chǎn)史(自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn))8 例。臨床表現(xiàn)主要為：產(chǎn)后胎盤不能完全排出，人工剝離胎盤困難，產(chǎn)后均伴不同程度陰道流血。14例中4例因出血不止急診行子宮動脈介入栓塞治療并于2～5天后排出植入的胎盤，6例經(jīng)縮宮素+米非司酮和甲胺碟呤保守治療后排出，4例行子宮病灶剔除術(shù)，標本均送病理檢查。

本組患者檢查前均已告知注意事項及其風(fēng)險并都簽署了知情同意書，10例行常規(guī)MRI檢查，其中8例有增強掃描，另4例患者則行CT平掃加增強掃描。磁共振采用GE750 3.0 T磁共振成像系統(tǒng)，8通道體部相控陣線圈，患者取仰臥位，常規(guī)SE序列T1WI(TR 440～570 ms，TE 3～7 ms)、T2WI脂肪抑制(FS)快速自旋回波(FSE)或T2WI FSE(TR 3800～4100 ms，TE 16～26ms)序列，成像參數(shù)：層厚4 mm，層間距0.5 mm，最大矩陣1024×1024，最大單軸梯度場強度50 mT/m，切換率200 T/m/ms。行常規(guī)軸位、矢狀位及冠狀位成像，更好地顯示胎盤植入情況，增強用高壓注射器從經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴酸普胺15 ml(注射流率3 ml/s)。CT采用東芝320排動態(tài)容積CT，掃描條件：管電壓120 kV，管電流145 mA，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，掃描范圍從臍下至股骨上段，先行常規(guī)平掃，再用雙筒高壓注射器從經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘海醇80 ml(注射流率3 ml/s)后進行三期動態(tài)增強掃描。

臨床診斷標準：(1)人工剝除胎盤困難或需要手術(shù)分離胎盤；(2)胎盤分離后子宮收縮良好情況下，子宮出血難以控制。病理診斷標準：在組織病理學(xué)上根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度，將胎盤植入分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿通[2-3]。由2名高年資、不知曉手術(shù)與病理結(jié)果的影像科醫(yī)師對所得MRI及CT圖像進行分析，觀察影像中的胎盤形態(tài)、位置、信號/密度高低、植入部位及子宮壁和相鄰器官受累情況等，評價MRI及CT的診斷價值。

2 結(jié)果

2.1 病史

本組14例胎盤植入患者中，9例超聲檢查有前置胎盤，6例既往有剖宮產(chǎn)史，8例有l(wèi)～4次流產(chǎn)史，4例因不孕通過試管嬰兒技術(shù)而懷孕。

2.2 MRI和CT檢查結(jié)果

胎盤植入的影像表現(xiàn)：(1)子宮體積：14例子宮均呈不同程度增大，與孕期及病灶大小密切相關(guān)，最大1例孕39周產(chǎn)后2天子宮大小約14.7 cm×16.7 cm×7.3 cm。(2)植入部位：均見局部子宮壁不均勻增厚膨隆，胎盤位于前下壁6例、右側(cè)壁1例、前上壁2例、后上壁2例，宮底3例。(3)形態(tài)和信號/密度：植入的胎盤呈橢圓形、分葉狀或不規(guī)則形，部分胎盤向?qū)m腔內(nèi)外突起，平掃MRI示T1WI呈等低信號(圖1A)，部分散在片絮狀高信號，T2WI呈不均勻高信號或高低混雜信號，植入性和穿透性胎盤其病變部位及鄰近肌壁間可見多條迂曲增粗的流空血管影(圖1B)，平掃CT呈稍低密度，邊界不清，如有鈣化則可見高密度影(圖2A)，MRI或CT增強掃描動脈期植入的胎盤部分組織顯著強化呈“花瓣”樣或結(jié)節(jié)狀，靜脈期及延遲強化范圍逐漸擴大，其內(nèi)見“裂隙”樣無強化區(qū)(圖2B)。(4)植入程度：T2WI胎盤與內(nèi)膜粘連、局部結(jié)合帶信號不均，鄰近子宮肌層未見明顯異常信號，MRI提示胎盤粘連2例；6例MRI T2WI示內(nèi)膜的高信號及結(jié)合帶的低信號局部消失，受累肌層信號不均且局部明顯變薄，3例CT示子宮肌層內(nèi)見不規(guī)則低密影，MRI或CT增強病灶部分強化，提示胎盤植入9例；2例MRI和1例CT示植入的胎盤累及子宮壁全層，局部漿膜的結(jié)構(gòu)不清，鄰近脂肪間隙變模糊，提示胎盤穿通3例。CT平掃不如MRI能夠顯示子宮各層解剖結(jié)構(gòu)及與病灶的關(guān)系。(5)其他：宮腔內(nèi)可見積液或積血7例，其中2例宮頸擴張并見較大血腫向陰道內(nèi)突起，MRI表現(xiàn)為T1WI等或高信號、T2WI低信號，邊界清楚，伴盆腔內(nèi)積液3例，伴卵巢囊腫3例，伴子宮肌瘤1例。

圖1 女，27歲，孕25周，死胎引產(chǎn)后胎盤排出不全1天，伴少量陰道流血。子宮右側(cè)壁可見1個分葉狀病灶向?qū)m腔內(nèi)突起，信號不均，宮壁全層受累，表面不平整且局部稍向外膨隆，并見多條增粗迂曲的流空血管影，T1WI軸位(A)病灶呈略低信號(箭)，T2WI壓脂冠狀位(B)呈高低混雜信號(箭)，邊界不清，宮腔內(nèi)積血呈短T1長T2高信號。病理檢查(C)：殘留胎盤粘貼于子宮壁，局部蛻膜缺損(粗箭)，絨毛組織侵入肌層(細箭)(HE ×100)圖2 女，27歲，孕39周，胎膜早破順產(chǎn)后胎盤未排出伴大出血，徒手剝離困難，急診CT檢查。子宮較大，CT平掃(A)宮腔內(nèi)可見橢圓形稍低密度影，邊緣散在斑點狀及條狀高密度鈣化影(箭)，左前緣與變薄的子宮肌層分界不清，增強掃描(B)動脈期胎盤呈花瓣狀強化，局部侵入肌層，并見多條迂曲增粗的血管顯影(箭)，病理檢查(C)：絨毛組織侵入局部子宮肌層(箭)(HE ×40)Fig.1 Female,27y,25 weeks pregnant.The placenta discharge wasn't complete after stillbirth induced labor one day,with a small amount of vaginal bleeding.On uterine wall of right,a lobulated lesion was uneven signal,surface irregularities,and risehighed to the uterine cavity,infringed full-thickness wall of the uterine,there were multiple circuty enlargement fl ow empty vessals,T1WI axial view(A)lesion was slightly low signal(arrow),T2WI fat suppression coronal view(B)was high and low mixed signal(arrow),obscure boundary,hemorrhage of uterine cavity in short T1 long T2 singal.Pathological examination(C):the placenta pasted in uterine wall,and partial decidua defect(coarse arrow),villus tissues invaded local myomertrium(thin arrow)(HE ×100).Fig.2 Female,27y,39 weeks.Natural brith after premature rupture of membranes,the placenta didn't discharge with bleeding.Emergency of CT,plain scan(A)the uterus was bigger,there was oval lower-density shadow in uterine cavity,scatterd the mottled and strip high-density shadow in the edge(arrow).It was no clear boundary between the left front of the lesion and myomertrium.By enhancement scan(B),the lesion enhanced like petal shaped in arterial phase,invaded local myomertrium,with multiple circuty enlarged vessals(arrow),pathological examination(C):villus tissues invaded local myomertrium(arrow)(HE ×40).

2.3 病理檢查結(jié)果

本組14例患者均有送胎盤組織進行病理學(xué)檢查，先大體觀察組織標本，然后顯微鏡觀察經(jīng)HE染色的涂片，結(jié)果示：胎盤粘連2例，子宮內(nèi)膜及結(jié)合帶內(nèi)可見胎盤絨毛組織侵入，子宮肌層內(nèi)未見絨毛組織；胎盤植入9例，局部蛻膜及結(jié)合帶部分缺損(圖1C)，肌層內(nèi)見絨毛組織不同程度的浸潤(圖2C)；胎盤穿通3例，胎盤絨毛組織深入子宮壁全層，并侵襲到漿膜外。本組病例的影像表現(xiàn)在判斷胎盤的植入程度上與病理結(jié)果一致。

3 討論

3.1 胎盤植入的高危因素及發(fā)生部位

胎盤植入(placental accrete,PA)是指胎盤為獲取血供發(fā)生異常侵襲，胎盤絨毛組織直接穿透底蛻膜到達或侵入子宮肌層，甚至突破漿膜層，它好發(fā)于底蛻膜存在原發(fā)或繼發(fā)性缺陷的部位。前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、不良孕產(chǎn)史是胎盤植入發(fā)生的高危因素。據(jù)統(tǒng)計無前置胎盤的孕婦胎盤植入的發(fā)生率僅為0.004%，而有前置胎盤的孕婦胎盤植入發(fā)生率則為9%，另外有2次及以上剖宮產(chǎn)史的孕婦，相對于無剖宮產(chǎn)史者其發(fā)生率升為30%～50%，其他因素還包括高齡孕婦、子宮畸形、蛻膜發(fā)育不良等[2-4]，本組9例有前置胎盤，6例有剖宮產(chǎn)史，8例不良孕產(chǎn)史，與文獻報道結(jié)果符合。

3.2 胎盤植入的診斷

病理學(xué)檢查為該病診斷的金標準，但在臨床實踐中，清宮過程中若胎盤組織碎裂或產(chǎn)后出血能及時控制，殘余的胎盤有可能留在子宮內(nèi)，這些情況常難以做病理檢查，故PA診斷不能完全依賴病理[5-6]，影像學(xué)檢查明確有無胎盤植入就顯得尤為重要，本組病例的MRI表現(xiàn)基本反映出了胎盤植入的病理特征及分型，其能夠清楚顯示子宮各層解剖結(jié)構(gòu)并判斷病變是否累及肌層，為鑒別診斷胎盤粘連及胎盤植入提供依據(jù)，較CT表現(xiàn)更有特異性。俞梅等[7]提出的胎盤植入診斷標準具有臨床實用性，首先在第二產(chǎn)程后胎盤未排出，徒手剝離發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁粘連成一體，是診斷胎盤植入的重要依據(jù)。其次，MRI顯示宮腔內(nèi)有胎盤組織殘留，且與肌層分界不清也是一項客觀的影像學(xué)依據(jù)，再者經(jīng)過服藥、刮宮和子宮動脈栓塞等治療促使存活的絨毛組織壞死、排除，且宮內(nèi)物經(jīng)病理證實為胎盤組織，這又進一步驗證胎盤植入的診斷。

超聲實時經(jīng)濟，是目前診斷胎盤植入的最常用檢查方法，但操作者的技術(shù)水平、胎盤的位置、視野范圍等均可能影響檢查結(jié)果，且對胎盤滯留與胎盤粘連鑒別困難，CT有X線輻射損傷，且平掃軟組織分辨率不夠高，無法清晰地顯示子宮解剖結(jié)構(gòu)及其病變范圍，僅增強掃描有利于病變的顯示，而碘對比劑又有較大的毒副作用，故臨床應(yīng)用受到限制，相比之下，MRI則有明顯優(yōu)勢，首先其無輻射損傷，軟組織分辨率高并能多角度多方位成像，平掃即能清楚地顯示植入胎盤位置、侵犯范圍及其周邊器官情況，并能判斷出血為新鮮或陳舊性。其次能夠根據(jù)MRI表現(xiàn)對PA進行分型，從而評估病情輕重，Maldjian等[8]提出可分4型：Type0：子宮肌層形態(tài)、厚度正常；Type1：胎盤黏著處子宮肌層變薄或不規(guī)則，未見胎盤侵入；Type2：胎盤侵入肌層，肌層與胎盤組織融合；Type3：胎盤穿透肌層，侵入毗鄰器官、結(jié)構(gòu)。盡管Maldjian對PA的MRI分型法尚待完善，但其臨床價值越來越受到產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注，對臨床治療方法的選擇具有較強的指導(dǎo)作用。

3.3 影像表現(xiàn)與病理分析

MRI診斷胎盤植入的關(guān)鍵是清晰顯示胎盤邊緣、明確胎盤與子宮肌層的關(guān)系，以此辨別侵入的程度及范圍。常規(guī)采用T2WI壓脂軸位、矢狀位及冠狀位多方位顯示植入的胎盤情況，對于子宮前或后壁的病變以矢狀位更佳，而對于子宮側(cè)壁及底部的病變顯示冠狀位則優(yōu)于其他方位。同時結(jié)合T1WI壓脂，對出血及宮腔內(nèi)積血或血腫的診斷更有特異性。本組不同程度胎盤植入的MRI表現(xiàn)共同點為：子宮體積不規(guī)則增大，胎盤的形態(tài)及植入部位子宮壁的改變等，由于胎盤植入子宮肌層局限性變薄或中斷，低信號的結(jié)合帶模糊或消失，且植入部位子宮輪廓可呈局限性外突，這是植入的胎盤產(chǎn)生占位效應(yīng)并導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良所致，使子宮不能良好地收縮止血，這也是PA導(dǎo)致產(chǎn)后出血的病理基礎(chǔ)之一。同時胎盤絨毛組織深入子宮肌層，與之密切相連且血供豐富，故在MRI上病變區(qū)域可見多條明顯增粗的極低信號流空血管影，有時會伴有宮頸部血腫。Blaicher 等[9]研究表明正常胎盤23周后信號開始不均勻，胎盤內(nèi)出現(xiàn)“花瓣”狀、“楔”形、“棉花團”狀不均勻信號，代表不同程度的小葉結(jié)構(gòu)形成，且隨著孕齡增加，胎盤成熟并逐漸老化，栓塞及鈣化會出現(xiàn)越來越明顯，因此產(chǎn)后胎盤表現(xiàn)與孕齡和胎盤成熟程度有關(guān)，中晚孕的植入胎盤更易表現(xiàn)為T2WI不均勻高信號或團塊狀混雜信號的特點，根據(jù)產(chǎn)褥時間的不同、胎盤不同程度壞死，通常會沿著小葉間隔呈“裂隙”狀改變，使“花瓣”狀的小葉表現(xiàn)得更明顯。另外，CT或MRI動態(tài)增強掃描對子宮肌層與胎盤的區(qū)分有重要意義，增強時植入的胎盤病灶強化程度高于子宮肌層，呈“花瓣樣”或“花環(huán)樣”強化，該部分即為血供豐富的胎盤小葉結(jié)構(gòu)。胎盤從周邊開始呈多個局灶性增強，且宮腔內(nèi)病灶及鄰近子宮肌層增強明顯早于正常子宮肌層，界限變清晰，這樣可以較好地明確植入的深度及范圍，其強化特點可能與胎盤絨毛間隙的微血管動力學(xué)改變有關(guān)，植入胎盤接受螺旋動脈的上級動脈的高脈壓血流，從而使胎盤病灶及鄰近子宮肌層增強達峰時間早且持續(xù)時間長于接受弓狀動脈的正常子宮肌層，宮腔內(nèi)始終未增強的病灶經(jīng)刮宮術(shù)和病理證實為壞死的胎盤組織和凝血塊。

3.4 鑒別診斷

胎盤植入有特殊臨床病史，一般無需鑒別。但當(dāng)胎盤植入合并其他婦科疾病或者轉(zhuǎn)診患者病史不明確時，則需要考慮與滋養(yǎng)細胞疾病和胎盤滯留相鑒別。(1)滋養(yǎng)細胞疾?。翰≡疃嗲址缸訉m內(nèi)膜、結(jié)合帶或子宮肌層，多呈蟲蝕樣或不規(guī)則破壞，邊界不清楚，且動態(tài)監(jiān)測人體絨毛膜促性腺激素(β-HCG)呈持續(xù)高狀態(tài)；(2)胎盤滯留：胎盤已剝離缺乏血供，增強掃描無強化而與子宮內(nèi)膜分界清晰，而植入胎盤顯著強化，可清晰地顯示胎盤形態(tài)，避免產(chǎn)褥期的宮腔潴留液變化對胎盤粘連面評價的影響[10-13]。

總之，MRI為無損傷性檢查，且軟組織分辨率較CT更高，不僅能準確地判斷胎盤植入的嚴重程度，還能判斷新鮮或陳舊性出血，為臨床治療方案的選擇及療效評估提高可靠的依據(jù)。

[References]

[1]Zheng LX.The selection of aetiological agent and therapeutic method in 21 cases of placenta accreta.Chinese journal of practical gynecology and obstertrics,2003,19(4):239.鄭麗璇.植入性胎盤21例發(fā)病因素和治療方式的選擇.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(4):239.

[2]Warshak CR,Eskander R,Hull AD,et al.A ccuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta.Obstet Gynecol,2006,108(3Pt 1):573-581.

[3]Baughman WC,Corteville JE,Shah RR.Placenta accreta:spectrum of US and MR imaging fi ndings.RadioGraphics,2008,28(7):1905-1916.

[4]Wu S,Kochergmsky M,Hibbard JU.Abnormal placentation：twenty year analysis.Am J Ohstet Gynecnl,2005,192(5):1458-1461．

[5]Gmbmn WA,Cersnoviet R,Landon MB,et al.Pregnancyoutcomes for women with placenta previa in relation to the number of prior cesaiⅧdeliveries.Obstet Gyneeol,2007,110(6):1249-1255．

[6]Usta IM,Hobeika EM,Musa AA,et a1.Placeta previa：risk factom and complications.Am J Obstet Gynec01,2005,193(2):1045-1049．

[7]Yu M,Liu XY,Dai Q,et al.The diagnosis and treatment of placenta accrete in pregnancy.Acta Acad Med Sin,2010,32(5):501-504．俞梅,劉欣燕,戴晴,等.中孕期胎盤植入的診斷和治療.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2010,32(5):501-504．

[8]Maldjian C,Adam R,Pelosi M,et al.MRI appearance of placenta percreta and placenta accrete.J Magn Reson Imaging,1999,17(7):965-971.

[9]Blaicher W,Brugger PC,Mittermayer C,et al.Magnetic resonance imaging of the normal placenta.Eur J Radiol,2006,57(2):256.

[10]Tanaka YO,Sohda S,Shigemitsu S,et al.High temporal resolution dynamic contrast MRI in a high risk group for placenta accreta.Magn Reson Imaging,2001,19(5):635-642.

[11]Lu RZ,Zhang JC,Yang ZH,et al.The value of dynamic contrastenhanced MRI in assessing the early-term effectiveness of highintensity focused ultrasound ablation of hysteromyoma.Chin J Magn Reson Imaging,2013,4(4):271-275.盧瑞沾,張俊成,楊振華,等.DCE-MRI對評價高強度聚焦超聲刀治療子宮肌瘤早期療效的價值.磁共振成像,2013,4(4):271-275.

[12]Li HG,Liu HH,Chen JM,et al.One case report for the perforation of uterus after uterine curettage on MRI.Chin J Magn Reson Imaging,2013,4(2):135-136.李豪剛,劉海輝,陳家滿,等.MRI診斷清宮術(shù)后子宮穿孔一例.磁共振成像,2013,4(2):135-136.

[13]Zou AG,Wang Y,Fang BD,et al.The value of MRI in the diagnosis of placenta accrete.J Med Imaging,2009,19(10):1312-1314.鄒愛國,王毅,方必東,等.胎盤植入的MRI診斷價值.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(10):1312-1314.