以驚厥持續(xù)狀態(tài)、昏迷為突發(fā)表現(xiàn)的小兒肺炎支原體腦炎1例報道

王本貞，楊 宏，鄭成中

(1.安徽醫(yī)科大學解放軍306臨床學院;2.中國人民解放軍第306醫(yī)院兒科，北京 100101)

近年來，支原體感染(MP)已經成為小兒呼吸道感染重要的病原之一，其臨床表現(xiàn)復雜多樣，除肺部炎癥、肺不張外，常伴有肺外多系統(tǒng)受累，如腦炎、腦膜炎、心肌炎、腎炎及肝功能損害等，其肺外表現(xiàn)越來越受到國內外專家學者的關注。現(xiàn)將我院2014年5月份以高熱驚厥所致昏迷患兒的支原體腦炎報道如下。

1 臨床資料

患兒男，8歲1個月，因“低熱、咳嗽11 d，加重3 d，意識障礙、間斷抽搐30 min”入院。入院時雙眼、牙關緊閉，口周發(fā)紺，四肢抖動。病程中伴有高熱，入院前2 d出現(xiàn)嘔吐，為胃內容物，非噴射性，入院前1 d患兒發(fā)熱后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、譫語，頭痛，以前額、顳部為顯著。否認肝炎、結核等傳染病史，無寵物飼養(yǎng)史，既往體健，2歲時曾有“高熱驚厥”1次，當時查頭顱CT及腦電圖未見異常。

入院查體:體溫T 37.5℃、呼吸頻率(RR)每分鐘25次、心率(HR)每分鐘100次、血壓(BP)85/60 mmHg。抱入病房，查體欠合作，神志模糊，精神差，瞳孔等大同圓，直徑5 mm，對光反射消失(因近視配眼鏡2014年5月1日—5月3日給予阿托品滴眼液散瞳，上述為散瞳作用)。咽部充血，雙側扁桃體1度腫大。心臟無異常，雙肺聽診呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，腹軟，肝脾未及腫大。四肢肌張力高，神經系統(tǒng)檢查:雙下肢巴賓斯基征陽性，霍夫曼、查多克征、戈登征未引出。頸部有抵抗，布魯氏基征、克氏征陰性。瞼裂、鼻唇溝及口角兩側對稱，無皺眉、閉眼、露齒表現(xiàn)，無眼球震顫及舌偏斜。

輔助檢查:血常規(guī):白細胞(11.2 ～18.6)×109·L－1，C-反應蛋白(CRP)5～51.1 mg·L－1，紅細胞沉降率 13～46 mm·h－1，谷丙轉氨酶16 ～89.1 U·L－1，谷草轉氨酶 29 ～46.9 U·L－1。血氨、乳酸未見異常。腰穿腦脊液檢查:腦脊液壓力295 mmH2O顏色清亮無凝塊，潘氏試驗陽性，白細胞計數(shù) 80 ×106·L－1;蛋白 1.43 g·L－1，糖 4 mmol·L－1，涂片未見細菌及抗酸桿菌，墨汁染色未見新型隱球菌，無細菌生長。血及腦脊液支原體IgM滴度＞1∶160。肺炎鏈球菌、嗜肺軍團菌、立克次體、衣原體及甲型流感陰性。多次血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均為陰性。PPD試驗陰性。血氣分析大致正常。腹部B超、心臟彩超及心電圖未見異常，X線胸片示:雙肺紋理增多、模糊，合并肺炎。磁共振(2014年5月5日):發(fā)病初期顱腦MRI平掃雙側慢性乳突炎;增殖體炎。腦頂枕部水腫(見圖1)。治療1周后復查磁共振:雙側基底節(jié)區(qū)異常信號，考慮腦損害，右側頂枕葉可疑異常信號，內囊后肢可見脫髓鞘改變，慢性蝶竇炎，雙側慢性乳突炎，腺樣體肥大(見圖2)。腦電圖:患兒肌注安定后，淺睡眠可見稍多睡眠紡錘波，左右交替出現(xiàn)，前頭明顯，100 UV不典型尖慢復合波，右頂區(qū)明顯。深睡期以慢波為主。邊緣性腦電圖。慢性蝶竇炎，雙側慢性乳突炎，腺樣體肥大(見圖2)。腦電圖:患兒肌注安定后，淺睡眠可見稍多睡眠紡錘波，左右交替出現(xiàn)，前頭明顯，100 UV不典型尖慢復合波，右頂區(qū)明顯。深睡期以慢波為主。邊緣性腦電圖。

治療經過:入院后積極給予降溫、止驚，間斷低流量吸氧，甘露醇、速尿交替使用降顱壓，美平聯(lián)合阿奇霉素抗感染，阿奇霉素治療1周后改為口服米諾環(huán)素治療共3個療程。因頻繁抽搐，反復用安定、魯米那、水合氯醛止驚后因驚厥持續(xù)狀態(tài)，予咪達唑侖負荷量0.3 mg·kg－1·h－1靜滴24 h，后改為0.2 mg·kg－1·h－1維持量以控制抽搐至第4 天抽搐癥狀停止，咪達唑侖減停。病程中多次出現(xiàn)應激性胃黏膜出血及大便潛血陽性，給予血凝酶及維生素K1止血，西咪替丁，奧美拉唑保護胃黏膜治療12 d，潛血試驗轉為陰性且可自行吞咽飲食。入院第4天患兒出現(xiàn)雙側肌張力不對稱性增高以及不完全抖動考慮錐體外系受累，給予口服丙戊酸鈉、左卡尼汀、多巴絲肼片、德巴金治療，患兒震顫癥狀逐步改善。2014年5月12日磁共振提示有神經脫髓鞘表現(xiàn)予大劑量甲潑尼松龍琥珀酸鈉(20 mg·kg－1·d－1)靜脈沖擊3 d后改為口服強的松治療，同時，大劑量丙種球蛋白1 g·kg－1·d－1連用2 d，抑制體內過度免疫炎癥反應。進口用注射用磷酸肌酸鈉、還原性谷胱甘肽、神經節(jié)苷脂對癥支持治療受損的心肌、肝功及營養(yǎng)腦細胞，靜脈營養(yǎng)及維持水電解質酸堿平衡紊亂，維持內環(huán)境穩(wěn)定。入院第12天，意識狀態(tài)逐步恢復，可與家長進行眨眼交流。第16天意識完全清楚，可與家長進行簡單的交流。第25天后患兒精神可，雙上肢肌力由原來的Ⅱ級恢復為Ⅳ級+，右下肢肌力由原來的Ⅱ級恢復為Ⅲ級－，左下肢Ⅳ級+，病理征陰性，此時給予康復訓練。第21天隨訪，患兒可以下床走路，第30天后可以騎自行車，語言、智力、運動等恢復到正常狀態(tài)。

2 討論

MP是兒童期肺炎最重要的病原體之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，一些難治性、重癥病例及并發(fā)肺外感染者比例也在增加［1］。支原體引起肺外表現(xiàn)中以神經系統(tǒng)損害較常見也最嚴重，多數(shù)神經系統(tǒng)損害中包括腦膜腦炎、腦炎、格林巴利綜合征、腦出血等，其中以腦炎最常見。大多數(shù)支原體腦炎的患兒于肺炎支原體感染1周后發(fā)生，也有部分患兒可直接侵犯神經系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦炎、腦膜腦炎，而肺部在整個病程中可無任何陽性體征［2－3］，僅表現(xiàn)為以嗜睡為主要表現(xiàn)的散發(fā)性腦炎癥狀。本例患兒前期雖有低熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，但無典型支原體肺炎的特點和證據(jù)(胸片未見明確肺炎)，血清中也未有明確指征，以直接侵犯神經系統(tǒng)引起表現(xiàn)。對于支原體腦炎的發(fā)病機制目前趨向于以下三種［4］:(1)病原直接侵犯神經系統(tǒng);(2)免疫機制損傷;(3)神經毒素作用，然而免疫機制的作用逐步被接受，本病例查T淋巴細胞亞群的結果顯示:CD3+59%(60%～77.6%)、CD4+18%(27.3% ～41.7%)、CD8+34%(19.7%～33.6%)、NK 26%(7.6% ～ 24.9%)、CD4+/CD8+比值0.53(0.86 ～1.88)，一般認為，T 淋巴細胞反映機體細胞免疫功能水平。此患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+這三項指標均較低，可見在發(fā)病過程中存在免疫功能低下，這可能提示患兒本身存在細胞免疫功能低下，此患兒出現(xiàn)的T淋巴細胞水平改變與郭彥斌等［5］的研究報道相一致。

對于支原體腦炎頻繁抽搐，昏迷的患兒，我們的治療體會是在高熱穩(wěn)定的前提下，早期甘露醇降低顱內壓同時輔以咪達唑侖靜滴保護腦細胞以防止進一步損害，早期、足量，靜滴大環(huán)內酯類抗生素是必須的，對于此患兒，年齡大于8周歲，并且大環(huán)內酯類藥物通過血腦屏障較弱，在給予一個療程的希舒美后改為口服米諾環(huán)素連續(xù)治療3～4個療程效果顯著，對于小于8周歲的支原體腦炎患兒，臨床發(fā)現(xiàn)先靜脈滴注血藥濃度較高的紅霉素以控制支原體血癥，再序貫應用阿奇霉素治療肺部炎癥最合理，效果也最佳，尤其對阿奇霉素耐藥的患兒，紅霉素的效果顯著，這也是以藥效學為依據(jù)的。對于嚴重支原體腦炎患兒，神經系統(tǒng)脫髓鞘是其病理學改變的其中一項［6］，并且以累及基底節(jié)部位為顯著，本例采用大劑量激素沖擊療法(20 mg·kg－1·d－1)及大量丙種球蛋白靜滴加之后續(xù)的康復治療取得顯著療效。支原體腦炎偶有椎體外系受損的表現(xiàn)及愈后繼發(fā)性癲癇的發(fā)生，此例患兒在抽搐控制后出現(xiàn)不協(xié)調的錐體外系表現(xiàn)，為防止日后癲癇出現(xiàn)，治療中給予丙戊酸鈉及鹽酸苯海索等經胃管灌服，逐步減輕患兒在病程中出現(xiàn)的雙臂抖動、震顫癥狀。在用藥10 d左右雙臂的抖動及震顫逐步緩解。同時還要注意多系統(tǒng)損害及應急所致胃腸黏膜損傷，故對癥支持治療也是支原體腦炎中必不可少的。

目前，對于支原體腦炎診斷標準尚沒有統(tǒng)一，支原體感染，除了常引起嚴重肺炎外，支原體腦炎的發(fā)病率逐年增加，尤其以神經系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的患兒，多數(shù)病情較重，變化快，病死率高，應提高警惕，對于疑似腦炎的患兒，在排除病毒、細菌、結核桿菌感染外，及早做腦脊液MP-IgM抗體檢測，以便早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療，多數(shù)的支原體腦炎患兒機體免疫功能較差，如本例患兒T淋巴細胞功能檢測所顯示，故早期激素和丙種球蛋白應用是必須的，不僅可以減輕炎癥，封閉抗體，同時對于后期可能出現(xiàn)的脫髓鞘病變也是至關重要的。本例患兒雖然臨床癥狀重、高熱不退、抽搐時間長，并伴有嚴重錐體外系損害，但經過上述系統(tǒng)規(guī)范治療取得完全治愈無后遺癥的效果。因此對于支原體腦炎的患兒做到早診斷及時治療對降低致殘率和病死率至關重要，應逐步提高臨床醫(yī)師重視。

［1］孫漢慶.2006－2010年肺炎支原體肺炎發(fā)病情況調查分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(2):222－224.

［2］王洪通，董宗祈.肺炎支原體肺炎肺外表現(xiàn)［J］.實用兒科臨床雜志，2003，18(12):996－998.

［3］Kneen R，Michael BD，Menson E，et al.Management of suspected viral encephalitis in children-Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy，Immunology and Infection Group National Guidelines［J］.Journal of Infection，2012，64(5):449－477.

［4］張士紅.肺炎支原體腦炎56例臨床分析［J］.醫(yī)學信息，2013，20(3):637.

［5］郭彥斌，尚莉麗，桂金貴，等.肺炎支原體肺炎患兒機體免疫功能變化［J］.安徽醫(yī)學，2014，35(7):913－915.

［6］Chambert-Loir C，Ouachee M，Collins K，et al.Immediate re-lief of Mycoplasma pneumoniae encephalitis symptoms after in-travenous immunoglobulin［J］.Pediatrics Neurology，2009，41(5):375－377.